早读丨干货来了！一文掌握阻挡钉技术的临床应用

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近年来，髓内钉成为长骨骨折的金标准，但是，髓内钉治疗干骺端骨折易存在骨折复位不良，主要是因为髓内钉的直径和干骺端的髓腔的直径不匹配，无法接受髓内钉完成骨折的复位。如何在髓内钉治疗骨折的过程中实现骨折间接复位呢？今天早读为大家详解阻挡钉技术的临床应用，值得大家学习参考！

一

阻挡钉的定义

应用于髓内钉外的非锁定钉，用以改善骨折复位，增强髓内钉固定效果的技术。其主要结合交锁髓内钉使用，用于阻挡髓内钉在左右或前后的移动，使“骨-内固定复合体”变得稳定的特殊作用的螺钉。

二

为什么要使用阻挡钉？

• Krettek等发现长管状骨干干骺端单独使用髓内钉治疗时，锁钉由内向外置入难以保证矢状面上骨折块的稳定，因髓内钉主钉的直径与干骺端髓腔直径大小存在差异，主钉与髓腔皮质没有紧密相连，在冠状面上主钉在髓内钉可以左右滑动，因此“骨-内固定复合体”变得不稳定，最终导致对位对线不良的发生。另外，阻挡钉还可以用来复位，纠正骨折断端的成角和移位。

• Krettek等人在骨折同侧置入两枚阻挡钉以纠正无扩髓髓内钉置入后的成角移位。因为现代髓内钉均为扩髓的髓内钉，远端的骨折匹配较好，现基本只需置入一枚阻挡钉即可。

三

机械力学特点

髓内钉进针点和髓内钉针尖分别是骨折稳定的第一点和第二点，髓内钉阻挡技术通过增加稳点第三点来获得骨折的稳定。

四

置入方法

• 锐角原则

• 干骺端侧

• 成角畸形的话要打在成角的凹侧

• 尽可能打透双层的皮质

• 距离骨折线以远1cm，避免打钉的过程中造成医源性骨折

• 距离髓腔中线6-7mm，视骨折的移位程度而定，尽可能紧贴髓内钉，来完成骨折复位或术后维持骨折复位的位置，增加稳定性

• 多枚阻挡钉的作用优于单枚

五

锐角原则

• 髓腔重心线A与骨折面所画线B相交，短骨折端侧形成的锐角C所在位置，即为打阻挡钉部位。

• 在短折端有两点存在，1为阻挡钉所在，2为远骨折端中心线，即髓内针远端要位于髓腔中心。

• 在近骨折端狭窄的髓腔也是一点，此3点共同作用才能获得良好效果。

  

六

何时置入？

扩髓及置入髓内钉前

• 髓内锁定钉控制骨折长度和旋转，而阻挡钉技术可以控制骨折的成角和移位

• 起到辅助复位作用

• 特别注意：长骨干骺端及长骨骨干中段接近峡部的粉碎性骨折

置入髓内钉后骨折仍复位不良时

• 起到增加稳定性的作用

• 有利于一部分肥大性骨不连的病人

• 特别注意：先行取出髓内钉，保留球头导针

七

何种器械？

4.0mm 克氏针或髓内钉锁定螺钉（k-wire or locking screw）

优势

• 价格低

• 方便的调整螺钉的位置

• 减少扩髓装置和髓内钉本身的磨损

• 降低螺钉在扩髓过程中断裂的概率

• 可更换为5mm锁钉作为永久性阻挡钉使用

八

临时或永久？

Krettek等人1999年报道：21例胫骨骨折（10个近端，11个远端）髓内钉治疗的患者，共使用31枚阻挡钉，在后期的随访过程中发现，在冠状位上，骨折复位丢失为0.5°，在矢状位上骨折复位丢失为0.4°，而胫骨轴线仅1°外翻和1.6°屈曲。

临时复位用

• 术后有发生复位丢失风险

永久使用

• 增加骨折稳定性，能够维持复位的位置，术后增加髓内钉固定的稳定性

• 局部产生相对的应力集中

• 对软组织产生一些刺激

九

病例分享

一、胫骨远端骨折

• 男性，41岁，从楼梯跌倒，单发骨折。

• 胫骨远端螺旋骨折合并腓骨高位骨折。

复位过程

• 开口后插入导针，发现骨折有侧方移位，决定做阻挡钉。

• 打入了一枚斯氏针作为阻挡钉，完成了骨折的扩髓，骨折得到了复位。

• 髓内钉稍微有一点偏离，斯氏针不会断掉的优势体现，随后把斯氏针去掉，因为髓内钉的钉道已经扩好，因此骨折不会发生移位。

• 斯氏针去掉以后，完成主钉的插入，可以看到骨折复位比较理想。

• 完成了远端三维不同角度不同平面的锁定。

• 术后即刻：可以看到骨折对皮肤的激惹，此时如果不恰当的做切口可能会发生皮肤的坏死或感染等并发症。

• 术后第二天：红肿消退。

• 术后X光片：复位理想，几乎解剖复位，稳定性可靠。

• 术后6周：骨折线基本已经模糊。

二、胫腓骨远端骨折

• 男性，49岁，车祸伤，

• 胫腓骨远端一度开放，在当地医院做了清创、缝合和跟骨牵引手术。

• 42C1，简单粉碎胫腓骨远端骨折，髓内钉固定。

• 在当地做清创缝合和负压吸引的情况。做了一个髌上入路。

• 打入导针确定进钉点。正位上，外侧髁间隆突的内侧坡。

• 侧位上，斜坡和平台交点的位置。

• 完成开口以后插入导针。导针插入的位置，不管是正位还是侧位，在髓腔远端要中至，即尽量使其在髓腔中心。本图为正位。

• 侧位上也是在中心。

• 扩髓后插入主钉。侧位上复位较好。

• 正位：远点有些向内成角畸形，决定打一枚斯氏针/阻挡钉来辅助复位。

• 首先体表定位，距离骨折线1cm左右。

• 打一枚斯氏针作为阻挡钉。

• 侧位上看打透了双层皮质。

• 外观体位情况。

• 重新扩髓加入主钉，骨折的移位得到矫正，正位上力线较好。

• 侧位上复位也比较理想。

• 完成骨折的锁定以后，把斯氏针撤掉，换为一枚5.0mm的锁钉作为永久性的阻挡钉置入体内。

• 侧位透视情况。右侧为远端锁定，左侧为阻挡钉，双层皮质固定。

• X线片情况。

三、胫骨多段骨折

• 男性，57岁，车祸伤，42C2。

• 胫骨近端有一处骨折，骨干有移位骨折，远端一处骨折。

• 选择髌上入路，比较有利于多段骨折的复位和维持。

• 正位上，进钉点位于外侧髁间隆突的内侧坡。

• 侧位上，位于斜坡和平台的交点。

• 完成开口和插入导针。

• 通过远端骨折线，到达远端髓腔，保证髓内钉是中置的。

• 在插入过程中发现，虽然经皮前加了点状复位钳，但骨折仍有向内的成角畸形。决定打一枚斯氏针作为阻挡钉辅助复位。

• 外观。

• 打完斯氏针后，扩髓加入主钉，发现结合阻挡钉使骨折得到了很好的复位。

• 侧位透视，阻挡钉打透双层皮质，而且侧位位置良好。

• 尽可能把髓内钉插向远方，髓内钉有效固定长度越长，骨折越稳定。

• 完成了远端的锁定。

• 闭合穿克氏针，完成腓骨的固定。

• 术后2天X光片，骨折的复位和固定比较理想。

• 术后3个月，远端的骨折线愈合，近端内侧皮质愈合，近端外侧皮质还有一点间隙。

• 术后6个月，愈合。

四、胫骨近端骨折

• 女性，60岁，外伤后意识不清3天余。

• 现病史：3天前车祸致头部、胸部、左下肢外伤，在当地医院ICU住院3天后为求进一步诊治转入我科。

• 既往史：1990年发现房间隔缺损，2010年行心脏球囊扩张术。余阴性。

• X线片。胫骨近端骨折，伴一些小碎骨块。

• 髌上入路髓内钉治疗。骨盆外固定支架。

• 确定正侧位透视，确定髓内钉导针进钉点位置正确。
  

• 插入“金手指”。

• 侧位情况，虽然做了髌上入路，由于股四头肌建和鹅足的牵拉，仍然存在向前成角的畸形。髓内钉无法使移位完全得到复位，决定做阻挡钉辅助复位。

• 把导针插入远方后，从内向外在导针后方打入一个斯氏针作为阻挡钉使用。

• 在阻挡钉的辅助下，插入主钉，可以看到成角畸形得到很好的复位和维持。

• 正位情况，有一些向内的移位。

• 打入第二枚斯氏针作为阻挡钉，矫正了向内的移位畸形。

• 侧位透视情况。两枚阻挡钉，一枚从前向后，一枚从内向外。

• 外观。

• 完成了远近端的锁定后，分别把两枚斯氏针更换为5.0mm的锁钉，完成复位和固定。

• 术后情况。

• 术后4个月X光片。骨折愈合情况佳。

• 患者功能，行走，步态比较正常。蹲起时，患侧比健侧有些屈曲的丢失，功能和肌力较好，接近于正常。

九

小结

• 髓内钉是治疗长骨骨折的首选治疗、有效手段。

• 阻挡钉技术的应用有其规律可循。

• 应用得当可以获得事半功倍的效果。

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