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讲者：Claude MEISTELMAN教授 Brabois University Hospital麻醉系教授 Claude Meistelman教授探讨了临床肌松监测的必要性，介绍并比较了基础监测与客观监测法，提倡通过对肌松监测以避免术后残余肌松造成的并发症风险。 为什么需要对麻醉患者进行肌松监测？由于实际临床操作情况复杂，给予同等剂量的肌松药（mg/kg）后，不同患者的阻滞程度可从0到100不等，这就是个体反应的多样性。麻醉过程中用到的所有药物都存在多样性的个体反应。也许有人认为，只给予患者一次肌松药，过一两个小时后其药效应该完全消失了，因而不需要对患者进行监控，这是不正确的。有研究表明，气管插管前单次给予维库溴铵、罗库溴铵或阿曲库铵，术中不再给予肌松药且复苏不使用拮抗药，2小时后仍有部分患者的肌松药效仍然存在。 监测神经肌肉传导是非常简单易行的。我们比较熟悉的一个监测指标是四个成串刺激（TOF），在2秒内给予4次刺激，监测注射肌松药后的肌肉反应并测量TOF比值（T4/T1）。T4/T1是监测肌松效果的基本指标。 另一个监测指标为强直后计数（PTC），仅适用于非去极化肌松药。需注意的是，PTC主要用于应用非去极化肌松药后TOF刺激无反应时对神经肌肉阻滞程度的评估。 双短强直刺激（DBS）主要用于监测感觉神经肌肉功能的恢复程度，因为DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显一些。临床多使用含3个刺激脉冲的DBS。 对肌松药进行客观监测的优势在于，麻醉医生主观视觉判断肌松效果敏感性较差，例如，当T4/T1﹤0.3时，视觉无法判断出从T1到T4的衰减。麻醉医生可选择多个部位进行监测，如不方便使用患者手臂进行监测，也可选择将电极置于胫后监测拇短屈肌收缩情况。 麻醉诱导阶段对患者进行气管插管，需要喉肌完全松弛，利于打开声带。如患者插管前未达到有效肌松，插管后可引起声带血肿。有趣的是，声带肌肉和膈肌是对神经肌肉阻滞剂（NMBA）的耐受性最强的肌肉。因此，要想使其送分松弛，需使用使拇收肌松弛2倍的肌松药量。皱眉肌对肌松药的反应与喉肌相似，因此，在麻醉诱导期间，可通过刺激面神经监测皱眉反应来反应喉肌的阻滞情况。 手术期间，尤其是腹部手术期间，膈肌舒张不充分可引起打嗝、咳嗽、腹腔内容物受挤压等不良后果。仍需强调，不同部位肌肉对肌松药的反应不同。给予0.6mg/kg阿曲库铵后，对比拇收肌与膈肌的松弛情况，研究发现膈肌恢复紧张性的时间早于拇收肌。因此，在拇收肌处进行TOF监测时需注意，腹部肌肉要求更大剂量的NMBA来达到同样的效果，膈肌部分麻痹时也可出现TOF会全消失，腹部肌肉的复苏早于四肢肌肉。这并不是说不能使用TOF监测，可以配合PTC监测来更好的判断患者肌松情况。 提高患者安全最重要在于复苏阶段。问题在于，复苏阶段的残余麻痹值得注意吗？多个研究都发现，大约30%左右的恢复室内患者T4/T1﹤0.9，这就是说，有30%的患者的神经肌肉阻滞没有完全恢复，这会增加术后风险和并发症发病率。研究表明，麻醉后恢复室（PACU）内出现严重呼吸并发症的患者中，大部分为T4/T1﹤0.9人群。另外，使用麻醉拮抗药使患者充分复苏可以显著降低术后并发症发病率。因此，术后复苏监护的主要目的在于——监测残余麻痹，避免出现并发症。 上文提到了视觉判断肌松的局限性，客观监测肌松敏感性更佳。加速肌动描记法（AMG）监测肌松可用于机械性运动肌动描记法（MMG）无法测量的部位，如眼轮匝肌。由于AMG测量受刺激肌肉的等张收缩，无需前负荷，其原理是基于牛顿第二定律，即力量等于质量乘加速度，在质量是恒定的情况下，通过测量加速度就可以计算出来肌肉收缩力度。 肌肉的运动在压电晶体中产生电压，其幅度和该肌肉的加速度是成比例的。另外，客观监测法更见简单直观。 为避免残余麻痹，应提倡对肌松进行客观监测和（或）拮抗药的使用。有研究表明，将术后残余神经肌肉阻滞定义为T4/T1﹤0.9，随着术中监测和拮抗药使用的增多，术后残余麻痹的比例明显下降。 神经肌肉功能的充分恢复需达到T4/T1﹥0.9。提倡临床使用客观监测法对肌松效果进行监测，以避免残余麻痹造成的并发症风险，改善患者预后。在无法使用客观监测的情况下，需进行拇收肌处DBS监测并联合临床测试，如抬头试验和压舌板试验，提高肌松监测的准确性。 |
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