|
【据《QJM》2015年9月报道】题：生物制剂在结缔组织病相关肺间质病变的运用（作者Sharp C等） 英国南米德医院的Sharp C等对生物制剂在结缔组织病相关肺间质病变中的应用做以下综述。 利妥昔单抗
利妥昔单抗是CD20表面抗原高亲和力的嵌合性单克隆抗体，其减少B细胞的机制取决于抗体依赖细胞介导的细胞毒性如诱导凋亡、抑制增殖。因此揭示其治疗免疫相关的疾病的基本原理。 有证据说明使用利妥昔单抗能有效治疗免疫介导的疾病，包括ANCA相关血管炎和类风湿关节炎（RA）。这些疾病共同的潜在免疫功能紊乱使得利妥昔单抗有可能运用于其他结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）患者。2008年报道第一篇利用利妥昔单抗治疗硬皮病相关肺间质病变（SSc-ILD）的研究，随后在8例患者的队列研究中发现利妥昔单抗组患者FVC和DLco缓解程度明显高于接受常规治疗的对照组。利妥昔单抗治疗抗合成酶抗体综合征的研究中，11例患者ILD处于严重进展期，对环磷酰胺反应差，在接受利妥昔单抗治疗后复测HRCT、FVC、DLco均提示疾病趋于稳定。Keir及其同事的研究中，选取50例不同原因引起的ILD患者，这些患者接受常规免疫抑制治疗，包括环磷酰胺、静脉用糖皮质激素，仍不断进展。给予利妥昔单抗治疗后随访6～12月，FVC中位数变化为6.7%，DLco则相对稳定。而在CTD-ILD亚组的患者（n=33）FVC则有8.9%的改善。尽管接受利妥昔单抗治疗，10例患者仍死于ILD进展，其中1例接受移植。而2例患者患有肺炎，9例并有呼吸道感染，因此在考虑原发病预后差给予B细胞免疫抑制治疗时需要权衡潜在的感染风险。 同上述研究结果相反的是，另一项研究发现20例CTD-ILD患者接受利妥昔单抗治疗后肺功能无明显改善。然而在9例肌炎患者的亚组中FVC则改善明显（P=0.011），DLco和6分钟步行试验无明显变化。 利用利妥昔单抗治疗其他疾病可能诱导ILD患者并发淋巴瘤，现已在RA患者中有相关病例报道。其他报道的并发症有急性呼吸窘迫综合征和血培养阴性的支气管肺炎。因此在运用该免疫抑制治疗时需重视潜在的风险，在权衡其作用机制和获益显得格外重要。 TNF拮抗剂
CTD治疗最常用的生物制剂为TNF-α拮抗剂药物，常见适应证RA、炎症性肠病和几种炎症性关节炎。 由于TNF在CTD-ILD中的促纤维化作用，使得TNF拮抗剂在此类疾病的治疗中有了线索。然而，越来越多的用药证据提示，应用TNF拮抗剂可诱发ILD。一项超过8,000患有CTD的患者研究中，应用英夫利西单抗并未增加ILD患者发生率，但这些患者均没有早已存在的基础肺病，所以导致肺部情况加重也是不能排除的。除了诱发ILD，TNF拮抗剂在诱发非感染肺部疾病，如肉芽肿性疾病也逐渐被报道。 新型生物制剂
现在有几种新型生物制剂在CTD和RA中运用，但其在ILD中的作用仍不明确。抗IL-6单克隆抗体——托珠单抗，有报道在RA已并发ILD中运用有加重ILD的风险，或引起肺炎。有病例报告指出托珠单抗在青少年CTD-ILD治疗中有治疗效果，但相关方面的证据仍匮乏。 IL-1受体拮抗剂，阿那白滞素，是一种相对安全的生物制剂，由其引起的非感染性肺部病变报道少，但是治疗作用也同样没有证据。 另一种应用在CTD-ILD领域的生物制剂是，酪氨酸激酶抑制剂。最近INPULSIS一篇报道认为尼达尼布在特发性肺间质病变中有疗效，但在CTD相关ILD中没有证据。这类药物的使用多在肿瘤科，也报道很多的副作用。有小型的关于托法替尼在硬皮病相关肺间质病变中的使用，但副作用很多，疗效却没有确切证据。目前没有文献报道这类药物的疗效。由于人类的蛋白激酶组的异质性，以及对CTD及ILD相关病理生理发病机制的不断熟悉，这类药物在以后也同样有不错的前景。 总结 免疫抑制剂在CTD-ILD的治疗是一个不断进展的领域，目前没有强有力的证据来指导治疗。这类药物都有明显相关的副作用，使病人有感染或非感染性肺部疾病的风险。CD20单克隆抗体利妥昔单抗的使用，多在其它药物疗效不佳的情况下考虑。这类药物的使用多基于对发病机制的相关了解，虽然不是很完善，在所有其它相关药物已尝试过均无效时考虑。在CTD-ILD中，哪种类型对利妥昔单抗获益多，仍是挑战内容之一，但可以预见每个人的治疗反应都是有异质性的，相关方面的研究还急需更多的临床试验证据。 （吴超琛、钟汉 报道）
|
|
|
