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作者：太阳镜 来源：医学界心血管频道 2015年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了新版“非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南”，王老师将其中更新的部分归为以下三类。 一、诊断有新意 1、与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）优势 1）对急性心梗（MI）具有较高的阴性预测值。 2）缩短了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。 3）使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了不稳定心绞痛（UA）的诊断率。 4）与2型MI的检出率增加2倍有关。 2、hs-cTn的应用价值 hs-cTn水平越高，MI的可能性越大： 1）升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%） 2）升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。 3）健康个体中检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 3、高敏肌钙蛋白检测流程 图1：0h/3h高敏肌钙蛋白（ hs-cTn ）检测流程图 二、确诊ACS需监测 疑诊非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI-ACS)的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常，如图2所示： 图2：心律失常监测示意图（心律失常中-高风险包括：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。） 三、抗栓用药更谨慎 1、患者抗凝治疗推荐 一经确诊，根据缺血和出血风险给予肠外抗凝药，如： 磺达肝癸钠（每日2.5 mg皮下注射）：无论何种治疗策略，最具疗效-安全性； 比伐卢定（首剂0.75 mg/kg静脉注射，之后1.75 mg/kg/h维持至术后4小时）：推荐在PCI中替代普通肝素加GPIIb/IIIa抑制剂； 普通肝素 70-100 IU/kg静脉注射（如果联合 GPIIb/IIIa受体抑制剂，50-70IU/kg）：推荐用于行PCI且未接受任何抗凝药物治疗者； 2、口服抗血小板治疗 1）阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用过阿司匹林者），维持剂量为75-100 mg/日，无论何种治疗策略长期使用； 2）在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险，P2Y12受体抑制剂种类有： 替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg bid）：推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）； 普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mg qd）：推荐用于无禁忌证、准备接受PCI治疗者； 氯吡格雷（负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg qd）：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者； 3、降低PCI相关出血风险的策略建议 1）根据体重和肾功能调整抗凝药物剂量，特别是女性和老年患者； 2）PCI操作时建议选择桡动脉路径； 3）接受双联抗血小板治疗且胃肠道出血风险高于平均风险的患者（如胃肠道溃疡/出血史、抗凝治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素，或存在两种以上下列情况：年龄＞65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染、长期饮酒），建议使用质子泵抑制剂。 4）服用口服抗凝药的患者： 手术无需停用维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂类口服抗凝药； 服用维生素K拮抗剂的患者，如果INR>2.5不给予普通肝素； 服用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的患者，无论上一次何时口服该药，均需加用低剂量肠外抗凝药物（如依诺肝素0.5mg/kg静注或普通肝素60IU/kg）； 可以服用阿斯匹林，但避免使用P2Y12抑制剂预治疗； 仅在出现围术期并发症的紧急情况下给予GPIIb/IIIa抑制剂； 更多更新内容尽在医生站王毅老师的《急性冠脉综合征诊治进展》，进站听课吧！ 如何观看该讲座？ 在医生站App中，搜索该讲座标题，或在“讲座”-“视频”中，选择相应频道，找到该讲座。 如何下载医生站？ 按住图中二维码3秒钟，识别二维码后，按提示步骤下载并安装。 |
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来自： 曹娥江 > 《NSTE-ACS》
