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急性心血管事件具有致命性危险，应引起高度重视，无论是临床常见的房颤发作，还是静脉血栓栓塞症，抗凝治疗都是非常重要的环节。提起抗凝，你还只停留在这一药华法林物吗？如今新型口服抗凝药（NOAC）已问世许久，你是否对它们有过充分的了解呢？今天就由我来和大家谈谈新型口服抗凝药吧。 什么是NOAC临床上常用到的NOAC主要包括两大类药物，分别为IIa因子抑制剂和Xa因子抑制剂。 达比加群是IIa因子抑制剂的代表药物，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班为Xa因子抑制剂的代表药物，目前国内应用最广泛的NOAC主要为达比加群和利伐沙班。 
图1 凝血过程及抗凝药的作用位点 与传统抗凝药华法林不同，NOAC更能满足临床治疗需求，使用简单，减少对患者生活的各种限制，更容易被临床医生及患者所接受。 NOAC有何优势华法林的作用机制并不是直接对抗凝血过程，而是抑制了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏中依赖维生素K的合成。用过华法林的临床医生可能会发现它容易给患者带来诸多不便。比如在过去，ACS等心内科急症我们只能选择肝素，因为华法林需要等待各种凝血因子消耗完毕才发挥抗凝效果；再比如现在我们仍然需要频繁的监测凝血功能PT INR，根据PT、INR值调整华法林用量，且华法林药物本身容易受到多种食物和药物的影响。 
图2 增强或减弱华法林药效的食物或药物 然而要是改用NOAC，则可以发现临床治疗变得更为简单和方便。由于NOAC只作用于单个凝血因子，因此不需要考虑太多的食物和药物影响，同时也减少了患者监测凝血功能的繁琐步骤，不需常规进行凝血功能监测，提高了患者接受抗凝的依从性。 NOAC的疗效如何？安全吗？与华法林治疗效果相比较，NOAC能预防房颤脑卒中发生，同样也能用于治疗静脉血栓栓塞症，可显著减少卒中和血栓栓塞事件发生率，不劣于甚至优于华法林效果。 
图3 NOAC和华法林颅内出血率的比较 在安全性上，患者在接受华法林治疗的同时可能会增加出血风险，若发生颅内出血最为严重和致命，若是替换成NOAC则大大降低了出血风险，能减少总死亡率和颅内出血发生率，出血事件发生率低，显然NOAC的安全性更高。 如何把握NOAC剂量用法既然NOAC具有这么多优点，那么该如何合理使用呢？这个话题其实就非常复杂了，这里举一些简单的例子。 比如在房颤患者预防脑卒中时，抗凝治疗显然必不可少。 若使用达比加群时候，需要注意达比加群的规格剂量，有150mg 和110mg两种。经过评估后出血风险高的，则可以使用110mg剂量的达比加群，每日两次服用；而出血风险低的则用150mg剂量每日两次更好。利伐沙班多数以20mg剂量每日1次服用，但遇到高龄和出血风险高的同样应适当减量。 NOAC如何替换其他抗凝药有些患者可能正在接受华法林或肝素抗凝治疗，要想改用NOAC，应如何调整以顺利完成NOAC的替换过程呢？ NOAC要替换华法林，主要根据PT、INR值来决定启用NOAC的时机，在INR值小于2时，可停用华法林并立即服用NOAC。 当INR处于2-2.5之间，可选择在第二天才开始服用NOAC。 若是INR超过2.5，则需要根据INR降低至2.5以下所需时间来决定启用NOAC。 如果是NOAC替换静脉肝素，可直接停用静脉肝素后启用NOAC，而正在使用低分子肝素的患者，需在下次注射低分子肝素时才开始改用NOAC治疗。 NOAC这么好，那华法林就可以完全放弃了么？说了NOAC这么多好话，听起来这种药就已经很棒了，那它就可以完全替代华法林了么？ 当然不是。 目前NOAC还是缺乏特异性的对抗剂，一旦出现出血，只能依靠活性炭抑制吸收、透析降低药物浓度或输注血制品来解决。 同时NOAC的半衰期较短，这是一个典型的双刃剑。对于出血而言，半衰期短的抗凝药有利于控制出血；然而对于血栓风险高的患者，一旦漏服很容易导致血栓生成产生并发症。反观华法林，其抑制凝血因子生成的药理作用使得凝血因子的生成需要较长时间，同时本身半衰期长，所以漏服时相对不易立即引起并发症。 另外NOAC的价格目前相对华法林也更加昂贵，对经济条件受限的患者相对不友好。 不小心漏服或过量服用NOAC，怎么办？漏服NOAC时，不需要在下次服药时加倍剂量弥补漏服，如果服用的方式为每天1次，那么漏服的12小时内可以服用，否则不需弥补，直接待下次用药时间进行服用。若服用NOAC方式为每天2次，则应在漏服的6小时内弥补，超过6小时应待下次用药时间服用即可。 过量的服用NOAC，如果仅多服1倍NOAC剂量，那么停用1次即可，但服用剂量过多，应住院观察，避免药物中毒或出现严重出血。 总结临床上启用抗凝治疗，千万别只会使用华法林，通过对新型口服抗凝药的全面认识，积极发挥NOAC的抗凝优势，规范使用NOAC，为患者提供最佳的抗凝方案。
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