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无论紧急就诊的房颤为何种临床分型，常规问诊和查体之外，首先需要完成以下评估[2]： 对于抗凝治疗的启动，首先需要运用CHA2DS2-VASc筛选出需要抗凝的中高危患者。 1. 华法林 华法林是维生素K拮抗剂，竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用。 优点：应用方便、价格便宜、作用持久 缺点：需要监测INR、起效慢、作用过于持久、不易控制、影响因素多。 在开始服用华法林初期，要每3-4天密切监测INR，根据INR及时调整药物剂量。在INR稳定后，监测的频率可以逐渐降低，但也应至少每月监测一次。 华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。 老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0~3.0）。 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。 主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0； 二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5； 植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。 新型口服抗凝药物：受遗传背景、食物、药物影响较小，使用方便，起效快，颅内出血较少，常规使用无需监测凝血指标和调整剂量。包括凝血酶抑制剂（达比加群）、Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班） 2.达比加群酯 （直接凝血酶拮抗剂） 达比加群酯在体内转化为达比加群，达比加群直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）活性中心发挥抗凝作用。 优点：不需要常规进行血液监测，总体出血事件率低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。 3.利伐沙班（凝血X因子抑制剂） 利伐沙班可直接拮抗游离和结合的Xa因子，从而抑制凝血因子Ⅱa（凝血酶）的生成发挥抗凝作用。多用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险，以及具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。该类药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗 Xa 因子活性。 华法林是临床公认的基础抗凝药物，但是随着2016欧洲房颤管理指南[3]发布，华法林的地位开始被威胁，该指南在房颤患者卒中预防的建议中指出，房颤使用口服抗凝药物的患者如无NOAC的禁忌证，应首选NOACs，次选华法林。（I级推荐，C级证据） 但严重肝病患者（肝衰竭、肝酶超过正常上限的 2 倍或活动性病毒性肝炎）、严重慢性肾病患者都不应常规应用 NOAC 药物。 2019 AHA/ACC/HRS房颤指南[4]指出： CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，终末期慢性肾病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房颤患者，推荐使用华法林（INR，2.0-3.0）或阿哌沙班进行口服抗凝治疗。（IIa类推荐，B-NR级证据） 达比加群不推荐应用于植入机械心脏瓣膜的房颤患者。（III类推荐，B-R级证据） 不推荐终末期慢性肾病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房颤患者，应用直接凝血酶或Xa因子抑制剂或依度沙班，因缺少临床证据。（III类推荐，C-EO级证据） 到目前为止，瓣膜病和换瓣患者，严重肾功能不全和肾透析患者，华法林仍然是唯一可以选择的口服抗凝药物。 INR异常主要受维生素K摄入变化、华法林的吸收及代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成及代谢的变化等因素影响。 华法林是维生素K拮抗剂，故两者互相拮抗，所以，含有维生素K的食物可减弱华法林作用，而华法林是香豆素类化合物，所以含有此类化合物的食物会增强华法林药效。 减弱华法林作用的食物：蛋黄、动物肝脏、菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、牛油果、绿茶等； 增强华法林作用的食物：鱼油、葡萄柚、芒果等。 另外，豆奶、海藻等会改变华法林的代谢影响其吸收而减弱其抗凝作用；人参等含有人参皂苷的食物也会诱导肝脏代谢酶活性增强增加华法林代谢，减弱其抗凝作用。 上述食物、药物会与华法林相互作用，使INR发生波动。但是这并不是说这些食物都不能吃了，而是要保持每天摄入的种类和数量基本稳定。 HAS-BLED评分用于评估接受抗凝治疗患者出血风险的评分体系： 对于口服抗凝药物发生出血事件的处理流程参照《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，流程图如下： END 房颤的规范化治疗和综合管理一直是心血管疾病领域的项重点和难点，心律失常起病急、变化快、抗心律失常药物副作用多，使用时机的早晚、剂量的大小、速度的快慢都影响治疗效果和患者安全。 今日福利：小编送您一门课程，可体验观看7天 ▼请扫码申请观看▼ 参考文献 [1]《实用内科学》第15版.人民卫生出版社 |
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