全科诊疗 ▎血尿的诊断思路及处理方法

血尿的分类

正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。如果尿液中出现血液，根据尿中血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。当每升尿中含有＞1 mL血液时，尿液就明显变红，会呈现洗肉水样或血色，一眼即可识别，称为“肉眼血尿”；若尿色正常，肉眼无法观察出尿中带血，而仅镜下(显微镜下)检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为“镜下血尿”。

提示：血尿颜色的深浅并不代表疾病的严重程度，如普通的炎症性急性膀胱炎可以是明显的肉眼血尿，应用抗生素可很快治愈。而有些镜下血尿可能隐藏着严重疾病，如肾功能异常或泌尿系统肿瘤等。因此，一旦发现血尿，就应进一步查明病因，以免耽误病情。

引起血尿的常见原因

一般＞95%的患者的血尿是泌尿系统本身疾病所致。引起血尿的疾病主要有以下几方面：①泌尿系统疾病，如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。②尿路邻近器官的病变，如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。③全身性疾病，如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。④药物性因素，如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。⑤运动后血尿。

提示：氨基苷类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)均可引起肾毒性损害，出现血尿；头孢类药物若与氨基苷类药物或利尿剂合用，肾毒性更大；其他药物如阿司匹林、感冒通等亦可引起血尿。

血尿的诊断思路

根据年龄、性别判断可能病因

青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。 中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见。40～60岁的患者男性以膀胱肿瘤、肾和输尿管肿瘤多见，女性则以尿路感染、结石常见。＞60岁的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见，女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。

根据血尿来源初步判断病因

根据血尿来源不同，可将血尿分为初段血尿、终末血尿、全程血尿。根据血尿来源的不同，可以初步判断疾病可能。具体方法如下。

尿3杯试验：取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，然后根据以下情况判断。①若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初血尿，提示尿液中血来自尿道；②若第1、2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；③如3杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。

尿红细胞形态检查：目前采用尿红细胞形态检查来判断血尿的来源，符合率达90%左右。具体办法是取离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。比如，尿中红细胞为变形红细胞，即红细胞呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、水滴样，甚至为破碎红细胞，提示血尿是因肾小球的病变所导致。非肾小球源性血尿，尿中红细胞多呈正常或大致正常形态。

根据伴随症状区别不同病因

①血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤其伴尿痛者，称为有痛性血尿。多为泌尿系感染、结石等。

②血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其是年龄大的患者，出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面的检查，以排除恶性病变。

非肾炎疾病导致血尿的特点及表现

肾结核血尿：早期仅在尿中查到红细胞和脓细胞，随后出现尿频、尿急、尿痛和终末血尿，患者以往常有结核病史。

前列腺增生血尿：部分患者有肉眼血尿，有时排血块。尿频是早期症状。

泌尿系结石血尿：膀胱尿道结石有排尿困难、排尿费力和血尿，肾、输尿管结石出现肾绞痛，如合并感染则可出现发热、寒战等。

泌尿系肿瘤：肾盂肿瘤常有血尿，肾癌血尿见于50%～60%的病例。就诊的肾肿瘤患者约有1/4病例已属晚期。血尿特点：无痛、间歇性全程血尿，有时可触及腹部肿块，伴有消瘦、发热等。

膀胱癌血尿：居泌尿系统肿瘤的第1位，血尿见于约90%的病例，肉眼血尿约占50%。血尿特点：无痛性全程血尿，有时伴终末血尿加重，呈间歇性发生，做膀胱镜检查即可诊断。

肾下垂血尿：主要症状为腰痛，劳动及行走加剧，平卧后消失。尿内常出现程度不同的血尿，往往合并有肾积水。

总之，血尿产生原因除与肾炎有关外，泌尿系统其他疾病、某些全身性疾病亦可产生血尿，必要时可以进行X线、B超、CT等检查明确血尿来源，对治疗有重要意义。

血尿的处理原则

主要处理方法

①一般情况下，患者出现血尿会极度惊恐，认为这是一个很严重的症状。事实上，1 000 mL尿中有1～3 mL血就为肉眼血尿，要告知患者消除紧张情绪。如过度紧张，可口服安定5 mg，1～3次/d，可起到镇静作用。

②对肾绞痛者，可给予阿托品、654-2等解痉药物。

③对前尿道出血者，用手指压迫即可止血。

④积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。

转院建议

需要进一步检查明确血尿病因，或经初步治疗后患者症状无明显缓解时建议转诊进一步治疗。