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央视财经（记者 李敏）年底年初，正是大家医保报销的时候，有一项新的保险和你我都有关，这就是“大病保险”。 2015年8月，国务院下发了《关于全面实施城乡居民大病险的意见》，提出在2015年年底以前，大病保险要覆盖所有城乡居民基本医保的参保人群；到2017年，全国要建立起比较完善的大病保险制度。 这大病保险到底是“保”什么的呢？和咱们老百姓的基本医保，又是什么关系呢？ 大病保险有啥不一样？ 两年前，滕丽丽辞去了护士工作，应聘到保险公司做服务专员。可丽丽工作的地方，不在保险公司，而是南京市这家三甲医院，像她这样的驻院保险专员，在南京算是个新职业。 丽丽的日常工作，就是帮农村来看病的患者，预订住院床位、办理住院手续、出院的时候再帮患者把医保报销手续办完。上午是丽丽最忙的时候，每天差不多都要接待5、6位患者。 滕丽丽正在接待，刚从南京浦口区赶来做手术的患者家属办理住院手续，患者家属告诉我们，他们从老家徐州农村到南京看病，人生路不熟，好多地方都找不到。但自从有了向滕丽丽这样的新农合服务专员，他们来大城市看病就想到家一样，从患者住院、到病房，从出院，到医疗费结算，一条龙的全程服务，大大便捷了农村患者来看病。 新农合参保之后，村民们需要到城里来看的，基本都是大病。看病路不熟，手续办不明白，单据看不懂，是村民们最头疼的事儿。而这些有针对性的服务，全都是因为“新农合大病医疗保险”的出现而设立的。 在南京鼓楼医院的出入院结算中心，我们看到，前来办理出院结算的患者家属，手里拿着医保报销后，医院退给她的医疗费。 这位患者，家在南京市，两周前做了肿瘤手术。手术费11万元，新农合报销5.6万元，其余的5.4万元，原本都需要个人来付，但因为上了大病保险，这部分费用按相关规定可以再报销8000元，实际上个人最后承担的医疗费只有4.6万元。 南京市的大病保险机制，是按户口所在区来执行的。因为各个区财政状况不同，大病保险的数额也不相同。 这位患者所在的浦口区，2015年新农合筹资平均每个人是830元，个人缴纳 210元，财政给补助620元，这其中，政府拿出47元，通过招标的方式，向商业保险公司采购 “新农合大病保险”。也就是说，个人只需要缴纳210块钱，就能享受到新农合加大病的双重医疗保险了。 滕丽丽他们，就是保险公司中标后，第一批派出的服务专员。 滕丽丽是中国人寿保险驻院服务专员，她告诉我们，自己每天早晨特别的忙，很多患者家属在这个时间来找她办理出院、入院手续，出院手续就在结算中心办理，住院的患者，她还要带路送到病房，与护士台的办理好患者病情的交接工作。 大学毕业，就被分在南京一家公立医院做护士的滕丽丽，由于护士三班倒上夜班，没法照顾家里的老人和小孩，所以，才应聘人寿保险驻院服务专员，虽然每天都是忙忙碌碌，但还没有医院熬夜那么辛苦。 在江苏，以前无论城乡居民，医保基本统筹当中是没有单独的“大病”这一项的，无论多严重的病，住院患者实际报销比例都不超过50%。一些比较困难的家庭，往往会因为家人得了大病而一夜返贫。现在，新增加的大病保险，就是国家希望，能把这个保障上限，再往上拉一些，解决困难群众的实际问题。 江苏省卫生和计划生育委员会主任王咏红认为，大病保险解决的就是新农合患者有钱看大病，而这个钱来自于保险基金，就是政府从医保基金中拿出一定比例的资金，投保大病医疗保险。这同时，还要解决一个就是方便看病的问题，就是百姓一旦确定为大病的患者。江苏南京从2015年开始尝试，在6家公立医院医院实行医院、挂号、看病，结算，一条龙的全程服务。人寿保险公司在这6家医院都驻点，有专人来陪同患者，来为农村患者服务。这样就使患者能够在看病过程当中，更放心，更满意。 虽然大病保险的报销额度眼下各地城乡都不太一样，但原则上，都是对超出基本统筹上限的部分，再按一定比例给予报销。 对新参与进来的商业保险公司来说，一项重要的工作，就是帮患者查验单据。 人寿保险驻院服务专员章燕红，在病床前向患者核对，最近药品使用情况，周大爷这次住院从2015年11月23号到12月3号，医疗费用总计12900元，其中，11月30号这一天有一项是自费项目，医生建议周大爷使用安置中心置管，但这个费用比较高，而且是1500多元自费耗材。 来自苏北农村的周天江，已经做完了肿瘤手术，现在每隔一段时间就要来医院化疗，他最熟悉的不是医生、护士，而是保险专员章燕红。 章燕红指着手里拿着的周大爷医疗费用清单说，周天江上次住院的手术花了76000元，新农合给报33200元，最后符合大病保险补偿的医疗费用2万元，2万元减去大病医保起征点8000元，剩下12000元可以继续报销50%，再可以报销6000元，周天江总共医疗费用报销是39400元，个人医疗负担36600元，大病医疗报销比例超过50%。 客户的帐，章燕红门清儿。如果没有大病保险，老周光手术就得自己多掏6000元。对年收入才3万元的老周来说，这不是个小数目，更别说化疗了。 章燕红原来是这家医院心内科的护士长，退休后被保险公司聘用。保险公司看中的，就是她比别人都更熟悉这家医院的医疗流程，请她来监督各项收费是否合理，最合适不过了。 章燕红提醒说说：大病患者，特别是农村的大病患者，病情比较重的患者，经常会碰到自费项目的选择，因此，新农合范围的医疗费用会超出这个范围，就会牵涉到新农合医保报销。 基本医保报销的，都是在药品目录、耗材目录、病种目录之内的医疗费用，而超过这“三个目录”以外的费用，就得患者自己负担了。尤其是用了进口新药、新器械、新耗材，医疗费用就会直线上升。章燕红要做的，就是及时提醒向老周这样并不富裕的农村患者，哪些能报，哪些不能报，别花冤枉钱。 多了保险专员这么双眼睛，医院能乐意吗？在住院结算大厅，我们遇见了副院长卢斌。保险公司的人正在和他商量，能不能在住院大厅给新农合的患者，弄个VIP休息区。 无论是保险公司，还是医院，看起来都没把对方当外人。 在卢斌眼里，保险公司提供的这些服务，还有保险专员，来得太及时了。医院现在眼下最大的问题就是人手不足，就诊前的引导、问询，以前医院得专门设立5人的岗位，现在3名护士已经解放了出来。 东南大学附属中大医院副院长卢斌看来，商业保险引入以后，服务了部分来医院就诊患者，特别是将医疗服务前置，农村患者刚进医院，服务专员协助办理入院、帮助患者选择专科医生，大大便捷了患者就医环境。同时，商业保险对患者承保的类别和相关政策解读，通过新农合服务台的设立，聘用专业人员的就诊指导，在医和患之间搭起了桥梁。 中国人寿保险江苏省分公司负责人俞德本坦言，医院与保险公司合作的前期是遇到一点困难，大家不理解，但经过一年的磨合，现在双方合作很愉快，医院切身体会到保险公司引入过来，有利于医院的诊疗工作顺利开展。 最近三年，来这家医院看病的农村大病患者，每年都要增加2000多人。服务稍有疏漏，医疗费用稍微解释不清，都很容易增加医患矛盾。 现在，患者是医院、保险公司的共同服务对象，大家一起来做服务，成本和效益都能优化。 中国人寿保险江苏省分公司负责人俞德本解释说：商业保险公司在患者医疗费用的成本控制，在医疗方案的审核方面，有多年的专业经验。商业保险公司参与整个大病医疗保险的环境中，将会有利于商业保险公司，运用商业的医疗费成本控制手段，更好地控制，承保的大病医疗保险基金风险，降低基金的不断的赔付。 大病保险能改变什么？ 眼前的状况，看起来是患者、医院、保险公司三方都受益，但国家希望实现的，让百姓得了大病有钱看，不会因病返贫的效果，真的实现了吗？我们决定寻找当地最早一批参加大病保险的农户，进行调查。 江苏省是全国最早尝试大病保险的省份，早在2011年就开始了试点，太仓市农民顾莉芬2011年刚刚参保，就因头颅受伤，一次性获得了保险公司近8万元的大病保险赔付金，原本准备进行二次手术的她现在的日子过得怎么样呢？ 在太仓的凤中村，我们找到了顾莉芬家。两层楼的小院，与邻居家相比并没有多大区别，只是别人家装的是铝合金窗户，而顾莉芬家还是木门窗。 顾莉芬丈夫的王建刚回忆说：当时我们拿到了8万元的大病医疗保险的赔付金，才能做第二次、第三次的手术。要不然顾莉芬的第二次手术就交不起手术费，手术只能放弃，今天她也不可能站起来。 五年前，顾莉芬做完第一次手术，当时手术费总共33万元，医保政策报销21万，剩下的12万，如果全自己出，就得借钱了。 当时，已经准备放弃二次手术的一家人，听说政府给上了个大病保险，能再给报8万块，感觉就像天上掉下了救命钱。这多出来的8万元，让顾莉芬的实际报销比例从63%上升到了88%。 王建刚每天都要下地干农活，天气好的时候，他会推着妻子在院子里晒晒太阳。日子虽然过得拮据，但比上不足比下有余，大儿子去年职高毕业应聘到一家合资企业上班，家里以后的收入肯定更好些了。 朱卫，是这家人的老朋友了，当年的保险报销就是她给办的。现在，每年年底朱卫都会来。 中国人保健康太仓市大病保险联合办公室负责人朱卫告诉我们，由于他们这家是第一例大病保险赔付家庭，她自己每年都会来他们家看看，经过三次手术后顾莉芬病情好转，2013年就没有在享受大病保险，当年的医疗费用支出几千元。2014年以后，她出院，门诊的医疗费用只有600多元，2015年的医疗费400多元。 凤中村总共4000多口人，2015年有35人享受到了大病保险，其中，26人是肿瘤患者。而这些患者的人均年收入，2015年都在2万5千元左右，没有一个因为得了大病而返贫。 结束语： 眼下，江苏省5500万城乡居民已经全部纳入了大病保险范围，享受过新农合大病保险的患者，四年来累计已经超过了 42万人次，实际补偿比例平均提高了10个百分点。 如果说基本统筹是百姓健康的“普惠”，那么“大病保险”就是增加了一个“特惠”，老百姓看不看得起病，最大的关键，其实就在看不看得起大病。 创新机制化解医患矛盾 大病保险在江苏试点的这几年啊，其实特别有意思。这个保障推出来以后，老百姓大病敢看了，手术敢做了，但接下来的问题就是看病人多了，手术多了，医院、医生面临的责任风险大幅增加。到底该怎么办呢？在解这个“扣”的过程中啊，一个推了十年都推不动的改革终于破冰了。究竟是什么改革呢？ 邹标，做了5年的保险经纪人，以前他的工作是帮助顾客购买保险，但现在，主要是在医院做调解员。 今天，邹标约的是患者家属倪慧萍。两个月前倪惠萍的丈夫突发急症，但心电图检查当中的异常医生没有正确判断出来，将心血管病误判成胃病进行治疗。误诊，导致病人一度出现生命危险，当时送到另外一家医院进行抢救，抢救费就花了十几万元。 医院医患沟通办公室里，医院负责人向患者家属道歉的同时，将25000元的补偿金交给了患者家属倪惠萍。 这次赔付是经过医疗调解委员会，和患者家属、以及医院经过三次调解达成的协议，医院已经将患者多花的抢救费、医疗费，给予了补偿。 患者家属倪惠萍回忆说：当天下午患者做心电图的时候，其实，心电图就已经显示出现问题了。但是医生可能没有好好的看，并诊断为胃病。建议做个胃镜，当时做胃镜的时候真的挺吓人。自己不是缺钱跟医院吵架，而是自己想要一个公平的说法；让这种事情不要再发生第二次，其实，发生医疗过失，谁都不能接受。 人命关天，要是以往，发生像这样的医疗事故，医院里很可能早就打成一团了。但是，发生抢救险情的那天，邹标接到医院电话，三十分钟就赶到了现场。 倪惠萍愤怒地说，自己当时找到医院，看到那个医生肯定要揍他，肯定要打架的。后来医院也做了我的工作，慢慢的我心情就平静下来。后来我想，也是慢慢跟他谈吧。 江泰保险经纪公司启东业务部保险经纪人邹标回忆说：当初患者来的时候，她怒气冲冲，提出这个问题今天，必须给个交代，没有20万元肯定不行。患者本来是心脏病，医生把患者当成胃病来治疗，而且耽误了患者的最佳治疗时间，最终导致患者要抢救，要转院至上海医院。在转院过程中，医生说随时可能发生意外，在上海抢救治疗中，共花费了十多万元，本来可以在县里医院，花两、三万元就可以治愈的病，现在导致了一个医药费的增加，患者家属收到惊吓。 邹标是保险经经纪公司的人，为什么会参与医患矛盾的解决呢？这还要从江苏省在医疗系统建立的一项制度说起，就是“医疗责任保险制度”。 这项制度简单点说，就是政府组织医疗调解委员会，通过购买服务，由保险经纪公司负责为各家医院设计不同保费、不同条款的医疗责任保险，并通过招投标确定承保医责险的保险公司。一旦医生在诊疗过程中，出现医疗事故和过失给患者造成伤害，需要承担的民事损害赔偿责任，就由保险公司来赔偿。因为和各方利益都没有冲突，所以保险经纪调解员，起着重要的作用。 邹标无奈地说：我们是医院的保险经纪人，这是我们经纪人所做的本职工作，我们要协助医院购买保险，还要协助医院去理赔。保险公司是我们的承保供应商，是我们的合作伙伴，我们只有跟保险公司合作好，我们的保险经纪人25%的佣金才能拿到，患者是我们服务的主体，医患纠纷主要就是解决患者诉求，让他获得合理、公平的赔付。 启东市中医医院医患沟通办公室主任何健忠感慨地说：以往医院是自己来调解医患矛盾，不但调解麻烦费事，而且，医院还要抽出更多的医务人员来做医患纠纷的解调工作，要与患者讨价还价。更为麻烦的医患双方直接对立面，患者家属们更容易激动，不可避免矛盾冲突，造成医院不能正常看病，医生不能上班。 事实上，早在十年前，国家就一直在推进医疗责任保险制度的改革。但一直推不太动的原因，一是医院责任事故的出现率没那么高，二是医疗责任保险机制还不太完善。 何健忠说：以前医疗责任险，只是单一给医院的医生投保医疗责任保险，承保的保险公司也只是支付赔偿金，保险公司不负责医患之间矛盾的调解，从2014年开始，启东市再次启动医疗责任保险工作，并成立了医患纠纷调解委员会，医患调解有保险经纪人承担。 现在执行的医疗责任险新规定，最大的不同，就是建立了一个通过政府向保险经纪公司购买服务的“人民调解”环节。 启东市医疗调解委员会，就设在启东市人民信访大楼的4层。朱志强，全程参与了这个机制建立的全过程。原来制度设计当中的最大问题，就是保险公司和医院有直接利益关系，保险公司无法承担调解的功能。 江苏省启东市政法委书记朱志强回忆说：当初在引进这个机制的时候，特别是大家听说要引进保险经纪机构参与，给大家的第一反应，就是保险经纪机构来拿提成，来拿佣金，保险经纪机构的引进，就好像引入了皮包公司的感觉。但是我觉得。在这个事情上，其实作为政府官员来讲，对政府执政的能力就提出了要求，关键是这种创新政府能不能看得准。 2014年，是启东市再次启动医责险改革的关键年。医责险赔付数额大，怎么让商业保险公司愿意参与？启东市的办法是，组织4家保险公司，成立“医责险共保体”，共同承担承保后的风险。同时成立医责险调解委员会，引入民营保险经纪公司作为第四方来经办。保险经纪人在中间，形成医院、保险公司、患者的各方利益相平衡的格局。因为是政府购买服务，经纪人也必须按一整套流程，对政府负责。 朱志强解释说：保险经纪机构的佣金，它就是作为利润也好、其它也好，它可以拿走。但事实上，并不是如此，我们在制度上进行规定，保险经纪机构佣金要对医调力量和医调方面的投入，没有一定的投入，没有一定的资金保障，医疗调解工作就不能良性循环下去。 送走了倪慧萍，邹标的工作并没有结束，他还得立刻帮医院把补偿给患者的赔付金手续，送到保险公司的服务大厅，尽快完成给医院的理赔。 从不愿意投保，到主动购买保险，医院最大的动力，除了保险制度的完善，还有“大病保险”四年来的推行。手术量大幅增加，医生护士们的工作压力，精神压力，一下子就变大了。由于患者个体差异，同样的医疗方案在不同的患者身上，可能就有不同的诊疗结果，很多专业知识，一时半会儿很难给病患家属，特别是乡村来的百姓讲清楚，面对患者和亲属的不理解，甚至是过激行为，医护人员也感到特别无助、委屈。 医责险能否破冰“医闹” 2015年，江苏省全省的公立医院的医疗责任保险参保率达到96%，投保额近2亿元，赔付额大约1.2亿元。不仅是江苏，按照国家卫计委的要求，2015年底前，全国三级公立医院都要做到投保医疗责任保险。二级公立医院参保率要达到90%以上。 值个夜班，对其它行业可能普普通通，但对于医院住院病房，夜班却恰恰是护士长们最不放心的。护士长今天就特意把小刘叫到一旁反复叮嘱。 护士长： 今天25床老太，今天是心率失常，已经出现了两次，我感觉她家里人有点情绪，所以，你多关照一点，仔细一点。 护士：不会吧，我夜班，又会出现这样的事情，我也不想，上一次我上夜班有一个病人就找麻烦。 护士长：不着急，反正你是刚从外科过来，有点紧张，我们这边心内科是司空见惯，天天都会发生这样事情的， 心内科护士刘海彬抱怨说：我今天上夜班，护士长跟我说25床，患者病情比较重，下午已经发生两次病情变化了，家属也不是太能理解。我担心的是，如果晚上再病情变化，我觉得就有麻烦了。你看我们心内科，现在看好像没什么事，风平浪静的，但心内科的患者病情相对来说比较特殊，病情变化随时可能发生，有很多家属，能理解的话就行，但碰到患者家属不能理解，患者就会说，我好好的来医院看病，怎么会这个样子。现在，我听说，手术医生好像是有医疗责任保险，我不知道对护理人员，有没有这方面的保险。如果有的话，我觉得，能让我们上班更安心。 陈岚，在心内科做了12年的护士长，每天晚上交接班，她都要不厌其烦地提醒护士，以防病区内出现医患矛盾。临近年底，就更要小心，弄不好全年的奖金就泡汤了。 心内科护士长陈岚解释说，我刚刚提醒她，多巡视几次，小刘就有点紧张了。目前这还不算事，真的有事情的话，那就是大事情。 为了避免夜间输液、换药出现可能出现的人为差错，医院甚至斥资500万元，安装了这套“移动护理系统”，实时监控。医院能想到的办法全都用上了，但意外还是很难避免。 心内科护士长陈岚回忆说：我们科前两天有一个老太太，上午说好要出院了，结果晚上突然就没了。家属肯定不干了，千方百计找医院的茬、纠纷搞了多次。每个科室不管怎么样，出了医患纠纷，大家都不得安宁，医生也不得安宁，护士也不得安宁，都有责任。 心内科病区是医院的重点护理区，66张病床，配备了18名护士，每天值夜班的医护人员有6人，人手不足，凌晨又最容易发生心脏疾病，夜班护士每天都是绷紧了神经。 除了夜班护士，医院里的医生，特别要上手术台的医生们，更是高度紧张。 脑科中心的车彦军主任，6年前从河南来到靖江这家三级医院，每次走上手术台，车彦军都多少会有一种担心，他担心的不是自己的医术，而是一旦出现意外，自己的职业生涯就算是结束了。 脑科中心主任医师车彦军说：自己原来有一个同事，做了一个手术，结果造成医疗纠纷，因为，医疗纠纷最后赔偿还是比较多的，并且个人承担的还是比较多。医生实际上也很冤，一气之下离开了医院。所以说这件事情对我触动也很大。 医生不是完人，按照国际惯例的测算，医生潜在医疗误诊率、事故率的风险不小于15%。 车彦军他们医院，每年治愈出院的患者约4万多人，其中近40%都接受了手术治疗，16000多台手术相，当于每天医院要做大小手术近45台，这其中，医生们要承担的风险有多大，患者们是很难体会到的。 脑科中心主任医师车彦军说：我们脑外科，风险是很大，手术后很多人会出现一些要么死亡，要么出现一些后遗症，或者是一些并发症。那些达不到病人家属希望值，就可能引起纠纷。我们在这方面，可以说是如履薄冰，出现了纠纷，不光身心上受到了煎熬，并且在经济上，现在的赔偿，赔偿额还是很大的。赔偿以后，个人要承担一部分，即使个人承担这一部分是赔偿额的小部分，但是对于一个人来讲，还是承担不起的。 吕剑在这家县医院的普外科工作了16年，称得上是外科“第一把刀”，每天2、3台手术，对他来说是常态，手术做多了，医术更高了，但他的胆子却越来越小。 普外科副主任医师吕剑说：医疗手术，一方面是给患者自己，或者是给患者家属带来风险。另外一方面，医生也是承担职业风险。手术一旦发生并发性的病人，患者家属就会理解为医疗方面导致的，这样就很容易引发医患纠纷。我个人理解就是，开车也有风险，风险在于路上一路通畅，没有碰擦，没有事故。如果车辆在行驶过程中发现车祸。就有交强险，有的车主还买了补充商业险。 启东市的全新医疗责任险制度，已经执行了一年多，2015年参保的医疗机构将近300家，医责险投保总额485万元。 这一年多来，虽然医疗调解委员接到的纠纷有69起，比上一年增加了18%，但调解成功率达到了96%，实际赔偿180多万元，履约赔付率达到了100%。 江苏省启东市政法委书记朱志强说：从我们的医患纠纷解决来看，以前老百姓不满意，觉得医患纠纷对他来讲，是政府有作为，但是没有达到他的要求。也就是说，群众要求推动我要去探索，不然的话，实事求是讲，也对不起人民公仆这个称呼。 结束语： 其实，我们对“大病保险”试点调查，一个最突出的印象，就是引入商业和市场的力量后，医改当中出现的一系列变化。无论是解决医患矛盾，还是帮助社保资金科学堵漏，亦或是开发出既能节约医疗费用又能帮百姓解决实际困难的护理新险种。这些，全都是靠机制创新、制度设计来完成的。 我想民生改革，需要更多这样的好机制、好设计！ 敬请关注1月16日，CCTV2《中国财经报道》21:55播出，医改新药方系列报道之《大病保险“保”什么？》 |
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