【要点】四大要点可鉴别多发性骨髓瘤

　多发性骨髓瘤（MM）近来被认为是异质性很高的一种疾病。根据疾病的复发率、发病率及死亡率的高低，患者被划归为低危组、标危组及高危组。高危组患者的特征包括：年老、功能表现状况不佳、原发性浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、17p 基因缺等。

   多发性骨髓瘤患者的存活率在过去的 20 年里得到了显著的提高，自体干细胞移植（ASCT）、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）、免疫调节药物（沙利度胺、来那度胺、泊马度胺）均在该过程中均起到了重要的作用。然而，不同治疗方法对多发性骨髓瘤的治疗效果并不一致，下面就导致这种差异的因素及相关治疗方法予以介绍：

决定疾病风险的因素

患者特意因素

与其他恶性血液病相同的是，多发性骨髓瘤患者的自身特征是影响其预后的特异因素，如年龄、并发症（肾衰竭、心力衰竭等）、体质强弱等。有研究发现，常规及大剂量药物治疗后，年轻患者的存活率显著高于年老患者。另有研究发现，肾衰竭、年龄 ≥ 75 岁、感染、心脏或胃肠道功能不良等因素均会降低患者的生存率。

疾病特异性因素

肿瘤特异的分子遗传学特征是决定治疗结局的另一个因素。此外还有其他与疾病相关的因素会与较差的预后有关，如低密度脂蛋白（LDH）较高、循环外周浆细胞（CPC）数目高、髓外病变（EMD）及器官损伤等。除了上述两个因素，另一个导致治疗失败的主要因素就是对治疗的抵抗。通常早期出现复发、治疗困难、治疗后多发性骨髓瘤疗效不佳、存有残留病灶的患者，也被归为高危组。

请细胞遗传学特征

在临床实践中，一般建议使用荧光原位杂交（FISH）技术或胞浆轻链免疫荧光结合 FISH 对纯化的浆细胞进行检测，进而确定骨髓穿刺液的细胞遗传学异常特征。2009  年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）达成共识，医生需要对所有多发性骨髓瘤患者进行 FISH 检测，对 t（4；14），t（14；16）和 del（17p）三个基因进行检测可以帮助确定哪些患者是高危组患者。

此后，又有数据显示，对 +1q 和 t（14; 20）基因进行测试可以有助于对患者进行分级，但是对于上述基因风险分级的定义还存在争议。2014 年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）建议，高危多发性骨髓瘤应将 FISH 分析检测 del（17p）、t（4;14）/t（14;16）异常的患者包括在内。

请高位多发性骨髓瘤的精简意义

　　基于对上述因素及主要分级评价方法的概述，本文综述的作者认为高危多发骨髓瘤患者预计生存期低于 3 年，而多发性骨髓瘤风险更高的患者预计生存期低于 2 年。后者有以下特征：

　　1.  存在两处以上的细胞遗传学不良。

　　2.  存在一处不良的遗传学特征及 LDH 过高 / 处于 ISS 分期 Ⅲ 期 / 诱导治疗后没有获得完全反应 / 病人有不良的遗传学特征，但是不能根除残余病灶。

　　3.  患者的循环外周浆细胞数目＞400。

　　4.  患者对包括蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂在内的药物不响应。

请高位多发性骨髓瘤的治疗

　　1.  诱导治疗和维持治疗

　　目前已知，复发、难治性 HM  常常合并不良的遗传学改变，传统药物疗效总体较差，总缓解率低，且难以获得高质量缓解，中位生存期仅为 6——9 个月，因此目前建议常规加用新药联合治疗。

　　2.  自体干细胞移植（ASCT）

　　已有大量研究表明，自体干细胞移植能够显著改善患者生存率，提高患者完全缓解率，较常规的化疗来说有着明显的优势。患者二次自体造血干细胞移植后，其缓解率可达到 55% 以上，100 天内死亡率可低于 10%。因此，患者二次自体干细胞移植是治疗高危多发性骨髓瘤患者的有效治疗手段。

　　3.  同种异体干细胞移植

　　同种异体干细胞移植适用的患者比例较小，并且移植导致的死亡风险较高。因此，肿瘤临床实践指南（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）仅推荐在比较完善的临床试验中进行同种异体干细胞移植。