【心超笔记】（24）使用心底短轴切面诊断容易忽视的心脏疾病

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导读：

心底短轴切面，是通过胸骨左缘声窗最常用的短轴切面之一，在心脏的检查中有着不可忽视的重要作用。熟练运用该切面并分析其提供的丰富信息，才能将此切面的价值发挥到极致。本文将细数那些使用该切面应注意的问题以及那些容易忽视的心脏疾病。

作者：张文军  作者兼指导：杨好意

　　胸骨左缘是检查心脏的一个重要声窗，通过此声窗显示的若干心超切面，很好地显示了心脏大血管的解剖结构、空间关系及其功能状态。而心底短轴切面，是在胸骨旁左心长轴切面对心脏建立了初步印象后，继续探索心脏奥秘的一个不可或缺的重要切面。获知心底位置的更多更详尽的诊断信息，将进一步揭开某些心脏疾病的神秘面纱。

　　先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，再将探头顺时针旋转45~90°，即可得到心底短轴切面。

心底短轴切面

　　此切面上，以主动脉为中心，显示的基本结构包括：主动脉根部、冠状动脉窦、主动脉瓣、左右冠状动脉、室间隔、左心房、房间隔、右心房、三尖瓣、右心室、右室前壁、右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、主-肺动脉间隔。探头略作调整后，尚可显示左心耳、左上肺静脉、左右肺动脉、胸主动脉等。

　　根据笔者的经验，我们认为除了观察常规结构之外，此切面应重视的问题是：室间隔缺损的分型；室间隔缺损与右冠窦瘤破入右室的鉴别。此切面容易被忽视的结构主要有：主动脉瓣瓣叶数目、冠状动脉、主-肺动脉间隔、房间隔连续性、右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉、左心耳。

此切面应重视的问题

1

室间隔缺损的分型

　　Feigenbaum的教科书《echocardiography》对VSD的分型广为国内外所认同，它将VSD分为膜周部型、流出道型（包括嵴下型、嵴上型）、肌部型、流入道型。此切面上可以显示膜周部型和流出道型。

　　从右室面看室间隔，Crista Supraventricularis为室上嵴，①膜周部，②嵴下，⑤嵴上。蓝线为心脏长轴，红线即为心底短轴切面探头的方位，可显示膜周部型、嵴下型、嵴上型室间隔缺损。

心底短轴切面：图中12点钟所示即为室上嵴的位置，①膜周部型，约9~11点钟，②嵴下型，约11~12点钟，⑤嵴上型，12点钟至肺动脉瓣水平，位于肺动脉干和主动脉干的下方，又称干下型。

膜周部型室缺（1）：9~10点钟回声中断，并膜部瘤形成

膜周部型室缺（2）：收缩期左向右分流

嵴上型室缺（1）：2点钟左右回声中断

嵴上型室缺（2）：收缩期左向右分流

2

室间隔缺损与右冠窦瘤破入右室的鉴别

　　在心底短轴切面上，膜周部型或流出道型室间隔缺损需与右冠窦瘤破入右室鉴别，尤其是室间隔缺损合并膜部瘤形成时更需鉴别。两者发生的部位不同，前者位于主动脉瓣水平之下，后者位于主动脉瓣水平之上；两者分流的时相不同，前者为收缩期左向右分流，后者为双期左向右分流。心尖五腔心切面可以清晰显示两者发生的部位。我们在【心超笔记】?左心扩大之先天性心脏病中已作讨论。

左图：室间隔膜部瘤；右图：右冠窦瘤（破入右房）

室间隔缺损合并右冠窦瘤破入右室（1）：心底短轴切面两者不易鉴别，容易漏诊

室间隔缺损合并右冠窦瘤破入右室（2）：理论上，CDFI前者应该是收缩期左向右分流，后者是双期左向右分流。实际上，本病例不易区别

　　还是来看看室间隔缺损与右冠窦瘤破入右室的频谱多普勒表现吧。

同一患者，室间隔缺损的收缩期分流频谱

同一患者，右冠窦瘤破入右室的双期分流频谱

　　需要注意的是，室间隔缺损、右冠窦瘤破入右室和主动脉瓣右冠瓣脱垂常常同时存在，又称室缺三联征。

室间隔缺损合并右冠窦瘤破入右室（3）：CDFI显示主动脉瓣右冠瓣脱垂导致的主动脉瓣中度以上的关闭不全

此切面容易忽视的结构

1

主动脉瓣

　　心底短轴切面可以清晰显示正常发育的三叶式主动脉瓣，藉此判断主动脉瓣有无先天性发育异常。主动脉瓣瓣叶数目的异常包括单叶、二叶、四叶畸形，甚至更多叶畸形，二叶式畸形最为常见。先天性主动脉瓣病变均可导致瓣膜狭窄或关闭不全。我们在【心超笔记】? 左心扩大之瓣膜性心脏病已有详细讨论。

　　据统计，新生儿中主动脉瓣二瓣化畸形发病率达到20‰，而实际工作中二瓣化的诊断率并不高，究其原因，除了少数病人瓣叶显示困难之外，检查者对主动脉瓣瓣叶数目的忽视是一个重要原因。

主动脉瓣疾病（1）：主动脉瓣二瓣化畸形，右冠瓣和左冠瓣融合

主动脉瓣疾病（2）：主动脉瓣四瓣化畸形

主动脉瓣疾病（3）：主动脉瓣六瓣化畸形

2

冠状动脉

　　此切面清晰显示主动脉根部时，可在3点钟及11点钟左右位置分别显示左、右冠状动脉的开口。略调整探头角度，可显示左冠状动脉主干向左走行，分叉处指向肺动脉瓣者为左前降支，其下方为左回旋支。

正常冠状动脉（1）：心底短轴切面显示左冠状动脉主干及右冠状动脉

正常冠状动脉（2）：心底短轴切面显示左冠状动脉主干、左前降支及回旋支

　　对于冠状动脉，容易忽视的是冠状动脉内径、数量及起源部位。若有增宽，需排除冠状动脉瘘及川崎病，若主动脉仅一根冠状动脉起源或没有冠状动脉起源，要排除是否先天缺如或起源异常。

　　对于心脏扩大、心内膜增厚、心功能明显减低的心内膜弹性纤维增生症样超声改变，必须保持对冠状动脉起源于肺动脉的警惕性。关于冠状动脉的相关疾病，我们已在【心超笔记】冠脉循环的发源地——冠状动脉中有过详细分析。

冠状动脉疾病（1）：川崎病患者，右冠状动脉近心端、左冠状动脉主干、左前降支及左回旋支均扩张，右冠状动脉及左前降支冠状动脉瘤

冠状动脉疾病（2.1）：右冠状动脉缺如并左冠状动脉-右室瘘患者，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉未显示

冠状动脉疾病（2.2）：右冠状动脉缺如并左冠状动脉-右室瘘患者，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室

冠状动脉疾病（3）：冠状动脉起源异常患者，右冠状动脉开口正常，左冠状动脉主干起源于肺动脉

3

主-肺动脉间隔缺损

　　胚胎发育时，动脉干分出主动脉及肺动脉，并完全独立，当这个过程出现障碍，主动脉与肺动脉之间出现直接交通，即为主-肺动脉间隔缺损，其血流动力学改变类似动脉导管未闭，即全心动周期的升主动脉向肺动脉干分流，导致左心扩大。

Mori I型：间隔近端缺损

Mori Ⅱ型：间隔远端缺损

Mori Ⅲ型：间隔完全缺损

4

房间隔小缺损

　　右心不扩大的较小的房间隔缺损容易漏诊。根据我们的经验，绝大部分继发孔型房间隔缺损在此切面上可以显示，而且多数缺损边缘距离主动脉根部很近甚至无残端。为防止漏诊，需要我们在二维超声心动图上仔细观察，并常规进行彩色多普勒检查。

房间隔缺损（1）：继发孔型小房缺，右心不大

房间隔缺损（2）：继发孔型小房缺左向右分流

5

右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉

　　此切面应重视对右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉的观察，容易漏诊的是以上各部位狭窄性病变，应常规结合彩色多普勒进行检查。

右室双腔心（1）：右室前壁增厚，将右室腔分为高压腔和低压腔

右室双腔心（2）：狭窄处高速五彩镶嵌的血流信号

肺动脉瓣重度狭窄（1）：二维超声心动图显示右室壁增厚，但未见肺动脉瓣明显增厚

肺动脉瓣重度狭窄（2）：CDFI显示肺动脉瓣口五彩镶嵌的血流信号

肺动脉瓣重度狭窄（3）：CW显示肺动脉瓣口速度超过5m/s

　　对于肺动脉主干及左右肺动脉的栓塞，此切面可直接显示栓子。

箭头所指为左肺动脉栓子

6

左心耳

　　心底短轴切面可以显示左心耳，对于左房扩大、房颤患者应注意观察左心耳有无血栓，必要时可行经食管超声心动图检查。

经胸超声心动图显示左心耳血栓

经食管超声心动图显示左心耳小血栓

        另外，左位上腔静脉直接引流入左房者可在此切面左心耳与左上肺静脉之间观察到异常通道。动脉导管未闭也应该在此切面仔细扫查。

【小结】

心底短轴切面对于心底结构的良好显示，可以帮助我们分析诊断与心底结构相关的心脏疾病。注重二维细节并结合使用多普勒超声技术，将有助于我们理清检查的思路，有效地避免漏诊和误诊。