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作者：张建国 小易导读：脑膜瘤是颅内最常见的肿瘤之一，尽管多数为良性，但约有2 %～10 %的脑膜瘤具有恶性生长行为，此部分脑膜瘤术后极易复发。因此我们来看看张建国老师的一篇文章。 脑膜瘤是颅内最常见的肿瘤之一，尽管多数为良性，但约有2 %～10 %的脑膜瘤具有恶性生长行为，此部分脑膜瘤术后极易复发。因而术前对其进行影像学分析对选择手术方法和制定治疗计划具有重要意义。非典型和恶性脑膜瘤因其组织学方面的特异性，影响学表现也非常复杂。本文回顾性分析经手术和病理证实为非典型和恶性脑膜瘤36例，术前均行CT、MRI平扫及强化扫描，探讨其CT、MRI特征，提高术前诊断率。 1 材料与方法 1.1 临床资料 非典型性脑膜瘤21例，恶性脑膜瘤15例，其中男17例，女19例。年龄为26～63 岁，平均年龄43. 2±13.6岁。临床多以头痛为首发症状，其它有肢体无力，感觉减退，视力障碍，癫痫或恶心呕吐等症状。所有病例均经病理证实。根据1993年WHO脑肿瘤分类方法进行脑膜瘤分级。 1.2 检查方法 CT 检查采用GE 公司Lightspeed Plus CT/ 4i 扫描机，以OM 线为基线，层厚和层距均为10 mm，对感兴趣区加以5 mm 薄层扫描，对于观察细微病变的骨质破坏区行薄层骨窗扫描。全部病例均行平扫加增强扫描，造影剂为76 %复方泛影葡胺。采用Siemens 1. 0T 超导型磁共振扫描装置，行轴位、冠状位、矢状位平扫及增强扫描。增强扫描采用静脉注射Gd - DTPA，剂量为0.1 mmol/ kg，注药后做轴位、冠状位、矢状位T1WI 检查。 2 结果 2.1 肿瘤密度及信号 CT 平扫：22例表现为混杂密度，14例为等密度或低密度。4例伴肿瘤内出血呈高密度影。增强扫描：肿瘤均匀性强化5例(平扫中均为等密度灶)，不均匀性强化24例，环形或结节状强化7例。CT值范围在11～37 Hu间，平扫中肿瘤的坏死囊变区无强化。MRI 平扫：脑膜瘤在T1WI 上呈等信号，略低信号或略高信号9例，在T2WI 上呈略低信号，等信号或略高信号；27例呈混杂信号。肿瘤内部的血管因流空效应而呈低信号，以T2WI 更明显。Gd - DTPA 增强扫描：4例呈明显均匀强化，32例呈不均匀强化, 并可见脑膜尾征28例。 2.2 肿瘤形态和边缘 CT、MRI均可以清楚显示肿瘤形态，其中圆形或类圆形5例，分叶状18例，不规则形11例，亚铃形2例。边缘多较清晰，11例与周围脑组织界限不清，边缘毛糙。36例中35例肿瘤有占位效应，邻近结构受压、变形及移位，局部脑皮质和白质向内移位，局部蛛网膜下腔增宽。有18例MRI可见肿瘤被移位了的脑脊液信号或血管流空信号包绕。 2.3 肿瘤部位 大脑凸面18例，镰旁7侧，矢状窦旁5例，后颅凹3例，天幕2例，鞍区1侧。 2.4 肿瘤坏死和囊变 26例患者CT检查发现有肿瘤坏死囊变，呈低密度影，不强化。瘤体内囊变和坏死的MRI表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号，本组30例瘤体内有大小不等类圆形或不规则坏死囊变。MRI对肿瘤坏死和囊变的分辨率明显高于CT诊断。 2.5 肿瘤钙化和水肿 CT可清楚显示斑点状或半圆形钙化，本组1例；MRI 显示钙化的能力不如CT ，不能检出小的钙化，钙化在T1WI 和T2WI 均呈低信号，本组1例。本组中3例肿瘤周围无水肿，33例肿瘤周围有不同程度水肿：轻度（≤2 cm）8例，中度（2～4 cm）18例，重度（≥4 cm）10例，CT和MRI均可以清楚显示。 2.6 骨质改变 CT骨窗显示病灶附着处骨质增厚16例，侵蚀性骨质破坏11例，在颅外形成软组织肿块。MRI显示骨质改变不如CT，只有在骨质改变明显时才能显示，本组有21例显示骨质改变。 3 讨论 脑膜瘤是颅内常见肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的15%，绝大多数为良性，非典型及恶性脑膜瘤大约分别占7%及2%[1]。非典型及恶性脑膜瘤是目前治疗效果较差的脑肿瘤之一，其主要问题是术后易复发。因此术前作出定性诊断, 对施术者制定治疗方案，预防术后肿瘤复发有着重要意义。CT、MRI是术前诊断的最重要工具，不仅能诊断脑膜瘤，而且在一定程度上可以反映肿瘤的恶性程度。 3.1 脑膜瘤影像学诊断 CT与MRI 在诊断脑膜瘤方面各有其优越性, 能互相弥补其不足, CT 在诊断脑膜瘤是否有钙化、骨性结构破坏及破坏范围方面有优越性, 但伪影干扰较大, 顶部和颅底小脑膜瘤易出现漏诊; 而MRI 组织分辨率更高, 且能多方位成像, 可更好地了解肿瘤特性及与周边结构的解剖关系。提示脑膜瘤的影像学表现包括： （1）CT多为等密度或稍高密度肿块, 可合并颅骨增生、破坏或吸收征象；MRI T1WI为等或稍低信号, T2WI可呈高、等、低不同信号, 肿块内相对均匀, 偶可囊变、坏死、钙化等。（2）脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，主要为蛛网膜粒分布处。 （3）脑外占位征，局部白质有明显推压变形，也称白质塌陷征。如有肿瘤被移位的脑脊液信号或血管流空包绕，则构成脑膜瘤的特征性表现。 （4）血供丰富，CT或MRI 增强明显，CT 值可增加约40～60HU。 （5）附着脑膜为宽基底，若脑膜周边出现线状强化，即脑膜尾征。 （6）有肿瘤包膜，MRI T1WI为低信号环，肿瘤周围的血管、薄层脑脊液、神经胶质增生带以及受压而萎缩的脑皮质, 均可成为肿瘤包膜形成的原因[2, 3]。 （7）肿瘤紧贴颅骨，在骨-肿瘤界面上可发生骨质改变，表现为骨肥厚、骨破坏和骨变薄。 （8）脑膜瘤多为圆形或类圆形。 （9）边界清楚。 3.2 非典型和恶性脑膜瘤CT定性诊断 非典型及恶性脑膜瘤除了具有脑膜瘤一般的特性外，由于其组织学的特殊性，可有影像学上的特异性表现。Dufresne[4]的资料表明恶性脑膜瘤出现坏死囊变、边界不清、明显水肿和缺乏钙化的机率比良性脑膜瘤更高，并认为恶性脑膜瘤无特征性影像学改变，但出现2个或多个上述表现可提示肿瘤具有侵袭性。经观察发现，不典型和恶性脑膜瘤的CI征象具有以下几个特征：（1）肿瘤呈混杂密度，强化不均匀；（2）肿瘤呈分叶状或不规则形；（3）瘤周水肿明显而本身无或仅有轻微钙化；（4）边界不清、毛糙，增强扫描肿瘤略强化；（5）多伴有囊变、坏死发生。（6）骨侵袭，颅骨呈不规则侵蚀性破坏。（7）非典型和恶性脑膜瘤多伴有周围水肿但没有钙化[5]。因此推测钙化可能是脑膜瘤良恶性的一个重要预测因素。 3.3 非典型和恶性脑膜瘤MRI定性诊断 对于绝大多数非典型和恶性脑膜瘤，其MRI表现具有良性脑膜瘤的基本特征：即其为脑外肿瘤，发生于脑膜瘤好发部位，大体形态呈圆形，强化后呈明显强化等。本组有35例术前做出脑膜瘤这一基本定性诊断。通过复习相关文献并结合阅片 ，我们认为恶性脑膜瘤具有其特征性的MRI表现 (1) 肿瘤形态多呈分叶状或不规则形。由于恶性脑膜瘤生长较迅速，其向各个方向生长不均匀，且呈侵袭性生长，故其常显示为不同程度分叶或不规则。本组资料中占81% 。 (2) 肿瘤边缘模糊或部分边界与脑组织界线不清，说明肿瘤无明显包膜或包膜不完整或提示有肿瘤浸润脑组织。本组有11例肿瘤边界模糊，术后病理证实均有不同程度脑浸润。 ( 3)T2WI 混杂高信号，增强扫描呈不均一强化。主要是由于肿瘤生长迅速，易发生瘤内局灶性坏死囊变。 (4)颅骨改变多以破坏为主，甚至出现跨颅板内外生长。本组9例有侵蚀性骨质破坏。 (5)瘤周伴有中、重度脑水肿。瘤周水肿与肿瘤良恶性的关系争论较大。本组病例，中、重度水肿者28例，占78％，提示瘤周水肿可能是脑膜瘤侵袭性行为的特征性表现之一。 (6)短粗不规则硬膜尾征。有资料[7]显示，良恶性脑膜瘤硬膜尾征出现率是相近的，但形态表现有明显差别。良性组表现为光滑细长，恶性组多表现为短粗、不规则。本组所显示硬膜尾征多呈后一种形态。 (7)瘤内出血。多由于压力急剧变化使粗大、薄壁的、覆以内皮的血管通道破裂出血，多发于瘤内和蛛网膜下腔，多见于血管母细胞型脑膜瘤，可能与肿瘤的恶性行为有关。本组有4例伴有肿瘤内出血。总之，在MRI检查中发现脑膜瘤形态不规则，边缘不清及瘤内有多发囊变坏死，增强后呈不均匀性增强，出现中、重度瘤周脑水肿，有短粗、不规则硬膜尾征，特别是有颅骨破坏时，则须提示非典型或恶性脑膜瘤诊断，以利外科做好相应处置。通过阅片还发现，非典型和恶性脑膜瘤的CT、MRI表现没有明显区别。 3.4 鉴别诊断 少数非典型和恶性脑膜瘤影像学表现不典型，因此常出现误诊。本组中1例鞍隔脑膜瘤误诊为垂体瘤，主要因为肿瘤向鞍内生长压迫垂体腺，较难分辨肿瘤与垂体腺等解剖结构，临床表现为头痛和内分泌紊乱。但仔细观察可发现，脑膜瘤在MRI冠状面或矢状面上表现为正常垂体腺之上的园和类圆形影，T1WI上呈较均匀等信号，增强明显，边缘清楚，T2WI上呈略均匀高信号区；正常垂体腺呈均匀类圆形信号，可见垂体柄，垂体后部呈点状脂肪信号为特征性表现。由于垂体腺在肿瘤下方，容易鉴别，故MRI对诊断鞍隔脑膜瘤有其独到之处。临床上结合病人视力障碍及头痛表现，无内分泌紊乱，以及生长激素和泌乳素正常等资料，能做出正确诊断。CT诊断价值不如MRI，而且CT很难分辨出鞍隔脑膜瘤与垂体腺，但CT在显示脑膜瘤伴钙化时比MRI优越。另外，不典型的脑膜瘤影像表现可酷似蔓延至皮质表面的高分化胶质瘤、颅神经鞘瘤以及神经节细胞瘤。如影像学有与脑膜瘤不符的发现，必须考虑到其他病理诊断以及它们在手术探查方面的冲突。 综上所述，对于非典型和恶性脑膜瘤患者, 结合CT与MRI 影像学表现, 术前常能作出定性诊断。因此建议脑膜瘤术前常规行CT和MRI平扫及增强检查，可以提高非典型性或恶性脑膜瘤的诊断率，并为制定手术方案和判断预后提供重要依据。 版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】 |
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