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鲁泽春，张兰梅，解放军306医院妇产科 1、为什么说女性盆腔脏器脱垂是“社交癌”？ 女性盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由盆底支持结构损伤、退化松弛或薄弱造成的盆腔器官解剖位置改变和功能异常，包括子宫脱垂，阴道前、后壁膨出等，该疾病与压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）常常伴发。表现为阴道组织物脱出、行走不便、排尿异常、腰酸、下坠感、及性生活质量下降等。此疾病虽然不威胁生命，但其症状严重影响患者的社交活动，引起孤独、抑郁等精神心理障碍，严重影响中老年女性的身心健康和生活质量，被称为“社交癌”。近年来，随着妇产科亚临床医学的发展，此类盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）越来越受到重视，并逐渐形成一个新的针对PFD诊疗的亚学科，即妇科泌尿学与盆底重建外科学。 2、女性盆腔脏器脱垂的发病原因是什么？ 女性盆腔脏器脱垂确切的病因尚不明确，因爬行行走的雌性哺乳动物没有盆腔脏器脱垂的发生，人类进化直立行走，地球引力无疑是主要原因，其危险因素包括多胎多产、绝经后激素低落、慢性腹压增加疾病，如便秘、慢性呼吸系统疾病，以及手术史如全子宫切除术，吸烟、肥胖、糖尿病的人群中发病率明显高于正常人群。随着围产医学的进步，住院分娩的普及，其发病率明显降低，但患者的总数却由于老龄化加重而始终居高不下，因此，盆腔脏器脱垂是多种危险因素综合作用导致其发生发展。 3、如何评估盆腔脏器脱垂的严重程度？ 1995年美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology）制定了更为精确的盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q）评价系统。该系统相继于1995年被国际尿控协会（the international continence society，ICS）、1996年被美国泌尿妇科协会（the American urogynecologiy society，AUGS）和妇科外科协会（the society of gynecological surgeons，SGS）接纳。至今已成为全世界最为公认的子宫脱垂评价体系。以处女膜为参照（0点），以阴道前、后、顶部的6个点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D）和阴道全长（total vaginal length，tvl）为尺度，对脱垂作出量化。同时记录生殖道裂孔（genital hiatus，gh）、会阴体（Perineal body，pb）的情况。根据评分结果分为0~4期，该评分系统客观地反映盆腔脏器脱垂变化情况。此外，还应根据患者主诉如泌尿系症状，肠道症状，性生活情况等症状，制定功能症状的程度分级，才能精准评价盆腔器官功能及手术效果。 4、盆腔脏器脱垂的传统治疗方法是什么？ 保守治疗主要为一般轻、中度患者首选，也可用于年老有严重合并症，不能耐受手术，不愿行手术治疗或等待手术的患者。对患者生活方式及慢性疾病进行治疗，如控制慢性咳嗽减少腹压；多摄入蔬菜、粗纤维，减少便秘，避免重体力劳动；控制体重；摄入足够的水分，规律排空膀胱；戒烟；控制糖尿病等。此外也可采用子宫托、盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercise，PFME）、生物反馈治疗、电刺激治疗及药物等方法。传统手术方式主要有有经阴道子宫切除手术、阴道前后壁修补术、曼氏手术（Manchester手术）、部分阴道闭合术、子宫骶韧带高位悬吊术等。随着腹腔镜手术的发展，可行腹腔镜下骶韧带悬吊术，具有术野清晰，在保留该术式疗效的同时可降低并发症的发生，但学习曲线较长。随着手术机器人的应用，很多学者使用机械手辅助，提高了灵活性，具有三维可视化，使操作更加简单，降低了学习曲线。但Paraiso在最近的一项病例对照研究中发现机械手辅助骶骨固定术与腹腔镜骶骨固定术相比，手术时间长，术后疼痛明显，抗生素使用时间长，费用高。 5、为什么要选择盆底重建？ 传统的阴式手术，也是其他各种新式盆底重建手术的基础，但其复发率较高，文献报道可超过40%。随着对盆底解剖认识的加深，全新的手术思路得以被提出、应用和推广。盆底整体理论、“三水平”（three level）理论和“吊床”（hammock）学说代表着目前有关盆底支持结构的最前沿认识，认为子宫阴道的支持结构分3个水平：上层支持结构：主韧带-宫骶韧带复合体，旁侧支持结构：肛提肌肌群及直肠阴道筋膜和远端支持结构：会阴体及括约肌，各层韧带、肌群及其筋膜构成“棚架”样结构，在互相协调的基础上，形成一个有机整体，如同一个“吊床”承托起盆腔内器官，维持其正常形态和功能。 2004年Cosson等首先提出了应用网片进行全盆底重建手术的方法，选择合成或生物网片、吊带，在手术中将修剪后的吊带和网片缝合和固定于盆腔筋膜、骶棘韧带上、皮下等结构，制造人工“吊床”来承托和稳固、提升盆腔脏器。新式盆底重建术充分利用了物理学的承托原理将子宫重新固定和托起，纠正盆底缺陷，恢复器官功能。利用网片的全盆底重建手术是一种采用成套的特殊穿刺器械进行盆腔盲法穿刺，并于阴道内放置聚丙烯人工合成网片以承托、悬吊脱垂盆腔脏器的微创手术，是利用套装盒内穿刺器械对盆腔内脱垂部位予以穿刺，随后将人工合成网片引入并固定于阴道黏膜下，有力承托起脱垂的盆腔器官，目前国际上有多种手术成品修复套盒，如Apogee/Perigee、Prolift、Prosim、Avaulta等网片修复系统。 6、盆底重建有什么不足？ 盆底重建因其加强了对盆底薄弱组织的支持，优点为手术成功率高，术后复发率低，微创，手术标准化和规范化，可同时行多部位修补；缺点为价格昂贵，手术相关的并发症也日益受到关注，如泌尿系感染、穿刺部位的血肿、补片侵蚀、阴道壁粘连、肛门坠胀、慢性盆腔痛、性交痛、排便困难等。，美国食品及药物管理局（Food and DrugAdministration，FDA）于2008年和2011年先后发布了两次安全警告，呼吁全球泌尿妇科医师对阴道网片（transvaginal mesh，TVM）的并发症引起重视。但同时有很多盆底专家对FDA的结论提出质疑：如根据FDA数据库重新推算出TVM手术并发症发生率约为0.67%；某些并发症仅见于TVM手术的提法是不妥的，易误导患者；不使用网片的手术同样可能发生严重并发症等。 传统阴式手术与应用移植材料的盆底修补手术孰优孰劣目前尚有争议，FDA的安全警示虽然主要是提醒患者补片潜在的并发症，同时也是在提醒医生和医疗机构。美国泌尿学会、美国妇产科医师学会以及美国妇女泌尿科学会强调加强手术医师培训，并呼吁在POP中进行高质量的补片对照试验。Gynecare Prolift要求进行进一步研究，宣布退市。 2012年中华医学会第十次妇产科学术会议盆底学组对此进行专题研讨，并达成一定共识：中国经阴道网片手术的主要适用于术后复发患者或年龄偏大的重度POP初次治疗患者。由于阴道大面积放置网片对性生活的影响尚缺乏足够证据，对年轻、性生活活跃的患者应慎用。对术前即有性交痛或慢性盆腔痛的患者也不宜选择。应加强对手术医师专业技能的培训，掌握各种盆底修复手术的原理和适应症，对有使用指征的患者，与其进行充分沟通，权衡利弊。 目前女性盆腔脏器脱垂仍然没有“金标准”术式。我们不应该彻底否定和抛弃传统术式，也需要切实掌握新技术适应证，结合每位患者特点，根据其年龄、病情轻重程度、合并内科疾病、耐受性、对性功能的要求等综合考虑，选择“个体化”的手术方式。 |
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