手把手教程：脊柱融合术后不融合的影像学评估标准

自 1911 年，Albee 和 Hibbs 首次报道了采用脊柱融合术治疗脊柱结核后，脊柱融合术广泛应用于脊柱外科，治疗包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病。

随着脊柱内固定的发展，脊柱融合术融合率得到了较大提高，但仍不能忽视脊柱融合术后假关节的发生。发生假关节患者早期多无临床症状或症状、体征不典型，易被外科医师忽视。

假关节的实质是植骨不融合形成类似关节骨面相对异常骨结构，未融合的骨结构因异常活动等形成骨吸收或缺损，最终形成相对应的硬化骨面，其间隙内无骨小梁等结构。

迄今为止，骨小梁通过植骨界面认为是融合的表现，但如何进行客观评价仍是难题。

1

平片（正侧位）:

植骨融合时，椎间连续骨小梁通过或出现椎体前、侧方骨桥连接可见，椎间融合区透光度下降等表现。植骨不融合可见透亮区，植骨下沉或畸形(图 1)。

图 1. 腰椎侧位片可见骨小梁形成

在脊柱融合术后随访过程中，平片应用较多且操作简单、廉价，多易接受，那么平片在诊断假关节的价值又如何呢？据研究显示：通过平片诊断假关节的患者与实际结果（手术探查）符合率只有 43% - 83%，且假阴性率高。

动力位（过伸过屈位）：

FDA 制定的腰椎融合标准：平移 < 3="" mm，角运动=""><>

有学者提出可以采用 Cobb 角来评估融合节段的运动角度，Kuslich 等提出腰椎椎间融合术，运动角度 > 7° 提示不融合，< 3°="" 提示融合，两者之间为不确定，但又有其他学者提出运动角度在="" 1°-="" 5°="" 提示融合；cannada="" 等学者提出颈椎融合术后运动角度=""> 2° 提示不融合（敏感性 39%，特异性 82%），因而运动角度与融合的相关性仍有争议。

通过 Cobb 测量的数值过小、易存在测量者之间的偏差且不够精确，导致这种方法有一定的局限性，因而 Cannada 等学者提出在颈椎融合术后患者中，可以通过动力位测融合节段相邻棘突间相对位移，超过 2 mm 者提示不融合（特异性 89%，敏感性 91%）（图 2）。

图 2. 动力位测融合节段相邻棘突间相对位移，C5/6 椎间位移为 3 mm > 2 mm，提示未融合

计算机定量运动分析法：

采特殊的计算机软件对动力位片进行运动角度测量，可以避免动力位 Cobb 角测量法的一些局限性。2011 年 Ghiselli 等采用此方法对颈椎融合术后进行评估，以运动角度小于 1° 为融合标准，发现该方法准确率较高。 Bono 等采用此法对腰椎融合术后评估发现，以 4.1° 为融合标准，准确率较高。

2

CT：

目前的研究认为CT是影像学上诊断假关节的「金标准」。CT检查评价植骨的椎间融合，能清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。融合时，椎间有连续骨小梁通过，密度增高；若出现融合器下沉、终板囊性变、光圈征提示不融合（图 3）。

图 3. 通过CT可清晰显示不融合节段骨小梁结构

Buchowski 等的研究显示CT的准确率为78.6% - 85.7%，较平片明显提高。

3

MRI：

由于 MRI 本身对骨的显像较差且易受内固定干扰，在评估脊柱融合时不常用。MRI 检查显示融合节段 T1 终板下高信号，T2 低信号提示融合；相反提示不融合。Buchowski 等报道了MRI在诊断脊柱融合术后不融合准确率为 66%。

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骨扫描：

应用较少，放射性同位素 Tc-99m 骨扫描显示融合椎间新陈代谢旺盛提示不融合，有文献报道脊柱融合术后第 6 月采用骨扫描评估不融合假阳性率高达 50%。

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超声：

该研究较少， Jacobson 等的研究显示术前被超声诊断为不融合的患者均经手术得到证实，但该研究对象仅包含10例患者且没有相关研究。

过去10年，随着人口老龄化及融合率的提高，脊柱融合术后假关节发生率也随之增长。不同文献报道对脊柱融合术后假关节发生率均较高，最高者高达56%，由于多数患者多无症状，实际发生率仍然不得而知。

「蜜月期」为脊柱融合术后假关节一个共同的特征，在「蜜月期」中尽管椎间融合没有达到骨性愈合，但植入的内固定材料可为脊柱提供了暂时的稳定。

由于脊柱融合术后假关节患者临床症状不典型或无症状，诊断多依赖影像学检查。在外科医生对患者的术后随访中，突出强调了平片和动力位片临床使用的广泛性和普遍性。对临床上无症状的不融合患者，近期的几项研究认为平片及动力位的诊断价值有限。

显然，融合节段运动角度增加，可高度怀疑不融合，但运动角度增加多少提示不融合呢？目前的文献报道仍有争议。Cobb 角评估法、相邻棘突间相对位移、计算机定量分析法都得到了文献的支持。虽然目前对融合节段运动角度数值与融合的相关性仍有争议，但 FDA 却设立了腰椎融合术后融合相关标准。目前动力位计算机定量分析软件具有的优势很难得到普及。

CT 是目前评估脊柱融合术后假关节的金标准，较平片具有显著地优势。脊柱融合的表现包括骨小梁通过融合间断、螺钉无松脱及融合器无下沉。虽然CT较平片花费大且辐射量增加，但仍突出强调了脊柱融合术后评估的重要性。

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