压力性尿失禁和急迫性尿失禁的序贯化治疗

尿失禁，简而言之指尿液的非自主逸出。临床上常把尿失禁分为以下六类： (1)        压力性尿失禁； (2)        急迫性尿失禁； (3)        充盈性尿失禁，指膀胱过度涨满而不能自行排尿，致使尿液自尿道溢出多见于老年男性前列腺增生患者； (4)        暂时性尿失禁，指由于病人活动受限或认知障碍，或泌尿系感染、便秘及心衰所致的水负荷过重等暂时性因素引起的尿失禁； (5)        真性尿失禁，指括约肌完全损伤或出现尿道以外的其它腔道，致使尿液持续不断的流出体外； (6)        混合性尿失禁，以上不同类型的组合。 但临床上最常见的尿失禁为压力性尿失禁和急迫性尿失禁，或者是这两类的混合。尿失禁乃老龄化国家的常见病，美国15－64岁男性尿失禁的发病率为1.5%－5%；而女性为10%－30%。北京大学泌尿外科研究所在北京地区成人中（18岁以上）调查结果发现：男性发病率为12.1%；女性发病率为46.5%；其中男性主要以急迫性尿失禁为主，而女性则以压力性尿失禁为主。本文主要对此两类尿失禁的进行诊治分析。   （一）        压力性尿失禁 压力性尿失禁是指在咳嗽、喷嚏、大笑或运动等腹压增加时，出现小便自尿道不自主流出的现象，几乎都发生在女性。虽然造成压力性尿失禁的原因很多，但归结起来主要有2点：(1) 因为分娩、肥胖、便秘等因素使得盆底支持结构被破坏而松弛，尿道出现下移，此种情况下当咳嗽等腹腔压力升高时，升高的压力只作用于膀胱，不能通过正常传导作用于尿道，致使膀胱内总压力可能超过尿道闭合压力，导致了尿液外流。(2) 由于雌激素水平低下或其它原因（如手术、放疗等）导致尿道粘膜萎缩，尿道内自身的“水封”能力下降，容易出现尿失禁。 目前，压力性尿失禁治疗根据不同病程及轻重程度分为序贯化的四类方法：(1) 了解压力性尿失禁的知识，孕妇应重视产后恢复，便秘、慢性咳嗽等长期腹压增高因素应避免，以此阻断压力性尿失禁的出现，或控制在很轻的程度； (2) 盆底锻练，包括在仪器辅助下的生物反馈式盆底锻练，也就是收缩肛门动作为主的锻练，盆底锻练适用于轻度的压力性尿失禁患者，或者其它治疗的辅助手段； (3) 药物治疗。包括两类，α受体激动剂作用于膀胱颈部及尿道起始部，使其张力增加，增强尿道闭合压力；雌激素类药物，可口服或局部运用，改善尿道粘膜的萎缩现象，增加“水封”效应。药物治疗适用于轻中度患者； (4) 手术治疗，包括两种方式：a) 尿道旁注射的腔内微创手术方式，人为增加“水封”机制；b) 膀胱颈及尿道悬吊的微创手术方式，纠正松弛的盆底结构。手术治疗一般适用于中重度患者或其它治疗失败的患者。 （二）        急迫性尿失禁 要了解急迫性尿失禁，必须首先了解膀胱过度活动症的概念，国际尿控学会（ICS）把膀胱过度活动症（OAB, overactive bladder）定义为：膀胱充盈期无论是自主，或诱发产生的逼尿肌不自主收缩，而且不能被病人完全抑制，称之为膀胱过度活动症，临床表现为尿急、尿频及尿失禁。因此急迫性尿失禁只是OAB的严重表现。导致急迫性尿失禁的常见原因有：逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病等。严格上讲，单纯OAB对患者的生命无影响，但对患者的生活质量影响极大，患者需要频繁找厕所和上厕所、减少饮水量、穿深色衣服以掩盖尿渍、终日垫卫生巾或穿一次性尿裤，严重时几乎丧失社会活动能力。有学者研究：OAB对患者的生活质量影响程度类似II性糖尿病。尽管如此，患者的就医率极低，其主要原因为难以启齿。 急迫性尿失禁的诊治应遵循以下顺序： (1)        除外膀胱、尿道的局部因素，包括前列腺增生，泌尿系感染、结石、肿瘤、异物等； (2)        在患者症状基础上，填写排尿日记，以量化患者的症状； (3)        进行尿流率和残余尿量测定，必要时行尿动力学检查，以判断是否存在梗阻； (4)        治疗应采取循序渐进原则： a)        急迫性尿失禁有时为中枢或外周神经系统疾病所致，因此正规的泌尿外 科治疗常在原发疾病稳定后进行； b) 行为治疗，让患者采用“时钟定时”排尿方法，每周逐渐延长排尿间隔 5－10分钟，每周一次排尿日记随访。行为治疗又称“膀胱训练”。 c)        药物治疗，目前针对性的药物有两类：羟叮咛和托特罗定。必须明确的是：所有治疗急迫性尿失禁的药物均在不同程度上影响逼尿肌收缩力，并且有口干等抗胆碱能副作用，因此药物治疗前必须除外梗阻，并且从小剂量开始，逐渐加量，直到出现疗效或出现明显副作用为止。药物治疗也必须用排尿日记随访； d)        对急迫性尿失禁同时合并逼尿肌受损时应考虑间歇自家导尿，因为此时药物治疗为禁忌。 e)        对行为治疗及不同类的药物治疗均无效时可考虑试用神经电刺激及肉毒素注射等特殊治疗。