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订阅本号：点击配图上方「患者安全论坛」→「关注」，即可持续接收资讯。 住院患者离院是请假吗？ 前些天，在国内某著名纸媒上读到一篇文章《住院患者要请假，别轻易“亮绿灯”》。文中举了一个实例，科里一位53岁的女性患者应某在住院做基础检查期间，按程序请假回家，在返程路上因赶公交车跌倒，造成髌骨骨折。经过分析，文章最终得出的结论与改进意见是：“患者住院，尽量少准许请假；一定要请假的，要做好请假流程；患者请假回家前，仔细告知其路途、安全注意事项；对特殊患者，告知回家风险评估要具体，对患者的身体也要做出详细评估，尤其是潜在风险”。 笔者对以上意见不敢苟同。住院患者离院是请假吗？医务人员可以准假吗？会承担什么样的法律风险？ 一、医疗机构及医务人员有权利限制患者离院吗？ 对于意识清楚的成年患者，具有完全民事行为能力。人身自由是其基本的权利。医疗机构与医务人员无权限制他人的人身自由。 而且医疗机构与患者之间建立医疗服务合同关系，患者一方有权宣布合同解除而出院。这也就是为什么在某些医疗机构中，对于擅自离院外出者按照自动出院办理的原因。此时，医疗机构并无权利阻止合同的解除，因而也无权阻止患者出院。患者请假离院与自动出院类似。二者的区别主要在于医疗服务合同是否解除。 二、对于患者请假离院，医务人员应尽的义务有哪些？ 患者在住院期间请假离院，医务人员需要尽到注意义务、劝阻义务、告知义务。 关于注意义务，分为两个方面。一方面在于对患者病情的充分评估判断，是否可以离院，病情存在哪些风险等，尽到结果预见的义务；另一方面在于，患者离院之后，如果没有按照承诺的时间返院，医务人员应注意并有义务进行查找。包括电话联系患者、患者家属或联系人，仍查找不到的应报警寻找。 对于劝阻义务，医务人员虽然不能限制患者的人身自由，但仍然有劝阻的义务。一方面，因为本身住院患者与医疗机构之间是医疗服务合同关系。患者住院接受诊疗就是合同的内容之一。患者单方面违反合同内容，作为合同的另一方，医疗机构与医务人员必然要进行劝阻。另一方面，患者办理住院也是说明患者的病情符合住院指征。否则就完全可以进行门诊诊疗，而不需要住院。既然符合住院指征，则说明不适宜在院外，会存在相应的风险。因此，由于其离院的风险，医务人员也有劝阻的义务。 对于告知义务，同样存在两个方面。一方面，医务人员应将离院的风险性向患者进行充分告知；另一方面，在患者执意要离院的时候，医务人员应告知其一旦在院外发生意外事件的应急处理方法，如救治手段或立即呼叫救护车等。 三、对于所谓“患者请假离院”是在履行请假手续吗？医务人员可以准假吗？ 请假，是指因病或因事请求准许在一定时期内不做工作、不学习或不执行某种要求。有请假申请，则必然有是否同意的意见，从法律定性上看，更多地类似于一种双方对医疗服务合同的一份补充协议。有协议内容，双方意见签字，同时还包括协议的注意事项。在某些医院，患者外出所签署的文书名称就是叫做《患者住院期间外出请假协议书》。 但根据之前所述，在患者离院时医师的注意义务，医师有义务对患者病情进行评估，而请假手续作为协议，准假便意味着医务人员根据患者病情的评估情况，认为其可以离院。 但是，根据《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》中《患者入院须知》，“6.办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。”可见，该制度明确规定了患者若非重要原因，不得离院或外宿。必须离院者，则需签署离院知情承诺书，而非协议书，且一切不良后果责任自负。承诺书与协议书不同，并非双方的协商同意。承诺书是患者单方向医疗机构及医务人员的承诺，医务人员并未同意患者的离院。 笔者认为，患者这种情况下的离院行为是对医疗服务合同的中止履行。医疗机构及医务人员对患者的告知和劝阻是不安抗辩权的行使。根据《合同法》第六十八条[1]、第六十九条[2]，医务人员得知患者要求离院，丧失或可能丧失履行债务能力，可以中止合同。患者签署承诺书作为担保，医疗服务合同应当恢复履行。若患者未按照承诺期限返院或未予以承诺擅自离院者，则医疗机构可以解除合同。 此外，患者病情的变化有时难以预料，请假离院期间突发疾病致死致残的例子屡见不鲜。正因为患者突发疾病时在院外，而无法及时对突发疾病进行紧急救治。在此情况下，医疗机构及其医务人员会被认为是由于对病情评估的过错导致患者死亡的发生，或者增加了患者死亡发生的几率，或减少了避免患者死亡的几率，即可以认为医疗机构的过错与患者的损害结果具备因果关系。患者突发疾病死亡，虽然即使在院内采取了及时的抢救，也不能确保病人的救治成功。但毕竟可以增加了患者救治成功的几率。因此，笔者认为，医务人员虽不能限制患者的自由，但在任何时候均不应同意患者的请假。患者确有重要原因需要离院的，则应签署离院知情承诺书。而医务人员应该充分告知其风险、注意事项，并劝阻其离院。 2010年10月，中国医院协会发布了《医疗知情同意书参考指南》。其中设计了《住院患者外出告知书》，将医务人员的告知、劝阻义务及执行签字，与患者的知情、承诺签字结合在一起，较好地解决了临床实践中的此类问题。 四、患者签署承诺书离院出现意外，医疗机构是否担责？ 医疗机构及其医务人员在住院患者入院时就向其明确告知了入院须知。其中规定不得擅自离院或外宿。院方已经尽到了说明告知义务。患者本人表示理解，并且入院须知上有患者本人的签字。 患者执意要求离院，医疗机构及医务人员无法限制其人身自由，在其离院之前就对其进行了正确的病情评估、充分的风险告知并签署《住院患者外出告知书》进行劝阻。患者明知违反入院须知相应要求，并理解医务人员告知的风险，但坚持离院的，属于不配合医疗机构诊疗的行为。根据《侵权责任法》第六十条[3]，即使患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。 [1]《中华人民共和国合同法》第六十八条：应当先履行债务的当事人，有确切证据证明对方有下列情形之一的，可以中止履行：（一）经营状况严重恶化；（二）转移财产、抽逃资金，以逃避债务；（三）丧失商业信誉；（四）有丧失或者可能丧失履行债务能力的其他情形。当事人没有确切证据中止履行的，应当承担违约责任。 [2]《中华人民共和国合同法》第六十九条：当事人依照本法第六十八条的规定中止履行的，应当及时通知对方。对方提供适当担保时，应当恢复履行。中止履行后，对方在合理期限内未恢复履行能力并且未提供适当担保的，中止履行的一方可以解除合同。 [3]《中华人民共和国侵权责任法》第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 本期责任编辑：水晶晶。图文编辑：刘洪雷。 -------About患者安全论坛-------- 患者安全论坛是由来自医疗、法律、管理等专家、学者联合发起的医疗行业学习型自治组织，致力于解决当前医疗工作中面对的难点和困境。如果你有好的文章观点愿意与大家分享；如果你希望成为医疗安全、医事法律、医院管理的业界精英，join us！让我们听到你的声音，也许不经意间你的想法就被广泛认可，成为业界声音，政策参考，还在等什么？ 快发送稿件至hzaqxczx@126.com吧！ 欢迎您扫描上图关注“患者安全论坛”微信公众账号。如果您喜欢这篇文章，请点击右上角，发送给朋友或者分享到朋友圈吧^_^ |
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