《类方讲伤寒》——承气汤类方六

今天我们讲麻子仁丸、桃核承气汤、抵挡汤和抵挡丸。先来看麻子仁丸。

 

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

 

麻子仁二升，芍药半斤，炙枳实半斤，去皮大黄一斤，炙厚朴一尺，杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂。

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

 

麻子仁丸治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦。背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。来看一下条文。

 

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

 

趺阳脉在足背，但是于寸口也可诊其相应症状。关脉浮，代表阳明胃热，这里表述的是胃气强，说的意思是胃热而胃中干。涩，津液不足则脉涩。水不化气，不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。他这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不是那么盛。这个津液不足的阳明燥热，要与正阳阳明的大热进行区分。津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。正阳阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地流失津液，急下会脱阳的。剩下的症状，微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

 

看一下配伍。

这个方子的底子是小承气汤，解决了里实大便干，另加芍药杏仁和麻子仁，我们来看一下药证。

芍药 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
取其去血痹积滞，解缠缚之意。

杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。
下气活血，也有润肠理气的作用。

麻子仁 辛平
《神农》：主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

就是火麻仁，也能润补津液，通肠道，解缠缚补虚，因其为五谷，药力不大，平性药，不做君药。又以蜂蜜润燥滑肠。制药成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭而设。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。下一个方子，桃核承气汤。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。  
桃仁五十个，去皮尖  大黄四两  桂枝二两，去皮  甘草二两，炙  芒硝二两  
上五味，以水七升，煮取 二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。

大家看一下药物，想到了咱们之前讲到的哪个方子？它也是一个承气汤的变方。

 

先来解释一下条文。太阳病不解，这个太阳病，当是太阳中风。太阳中风它出汗啊，汗出发热伤了津液了，导致胃中干。太阳中风不解，到阳明了里热盛，表里同病了。里热极盛，结于膀胱。这个膀胱的概念，也要讲一下，大家还记得之前我们讲胃中有燥屎那一段吗？同理，如果大家把经方中的脏腑名词理解成了医经家的脏腑器官，那就不对了。这里的膀胱也是泛指，指少腹。关于腹部定位的名称，《伤寒论》中用膀胱、关元、血室等描述。这个膀胱局限在小肚子，偏于里中之表。不要联系经络和器官。

热都结到了这里，那说明热的太厉害了，都灼伤血脉了，导致了尿血，连说胡话都不舒服，非得脱衣上方登高而歌才爽快。并且，热也伤到了肠道的血络，也出现了便血。这属于阳明极热。小肚子这个地方是先天元神所在，有热扰会影响神智的。这个血排下来了，热也就随之而解，也就痊愈了。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

阳证，先外后内，阴证，先温里。先解表，解决了之后，小肚子还是疼、硬，那说明余邪未尽，血热互结，这就叫热性的血瘀。这种情况，用桃核承气汤。

 

看配伍。

大黄、芒硝、甘草就不细说了，我们先看桃仁。

桃仁 温辛苦
《神农》主淤血血闭、瘕、邪气、杀小虫。

活血化瘀，配合大黄增强破血力度。

桂枝 温 辛甘滋
《神农》上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气，久服通神轻身不老。

用桂枝，要用它来解表。还有就是和甘草固中气，而且辛温制约寒药，辛味咸味都有破气血瘀滞的作用。芒硝大黄就有咸味。他说当微利，那就是不可峻下，要缓着来，要不然大便秘结瘀滞解决了，深层血瘀还没解决。先食，吃饭之前服药。
因为都淤在下焦，这样有利于药达病所。临床上周期性精神分裂症，脑外伤后遗症，前列腺炎等多用，但需辨证。看抵挡汤。

太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
水蛭（熬）三十个、 虻虫（去翅足，熬）三十个、 桃仁（去皮尖）二十个、 大黄（酒洗）三两。
上四味．以水五升．煮取三升．去渣．温服一升．不下更服。

这个抵挡二字真是众说纷纭啊，给你说的神乎其神，什么“抵当”之意与“抵挡”同：“血蓄于下，非大毒駃剂则不能抵当，故治蓄血曰抵当汤。”还有“抵”义为“随”：“抵当者，抵当随经之热，而使之下泻也。”还有“非抵当汤，不足以逐血下瘀，乃至当不易之法。”认为“抵当”是“最恰当”之意。那它到底是什么意思呢？湖南把水蛭叫抵挡。就这意思。

 

看条文。先不看条文，大家先看一下用药，是不是又是个承气汤类的变方啊？而且和桃核承气汤有相似之处啊。看条文吧。太阳病都六七天了，表证还在，出现他症，传变了。到阳明了。脉微而沉反不结胸。这个脉是表邪内入的征象，而且没有三阴病的症状，那它就是个瘀滞阻痹的脉象。结胸是什么脉大家有记得的吗？促脉吧。不能叫促脉。促脉得是尺虚啊。结胸脉是寸浮实，关上沉。结胸还要有胸痛。也是个瘀滞的证。

这一条既然提到结胸了，还说脉微而沉，反不结胸，那这个反是怎么来的呢？
我们应该这么理解：结胸是水热互结瘀滞。寸脉还是有些浮，表证还在啊！其他的关脉尺脉都沉，像是个结胸脉，但是没有结胸的症状，所以叫反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。对啊，结胸都有什么症状来着？答曰：按之通，寸脉浮关脉沉。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。大家都知道，这个阳明热厉害起来就谵语发狂了。病入阳明，热在下焦，大便也得干硬。小便自利者，下血乃愈。

如果小便正常，就是阳明郁热互结，需要下血。便血了，瘀结的排请了，热也随之而下，病也就好了。便血是指大便便血。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。之所以是这样，是太阳邪热内传阳明，热熬津血，使血也凝结了。这叫淤热互结。这种情况的发狂是相当厉害的。

看配伍。

水蛭 微温 咸

《神农》主逐恶血淤血，月闭（御览作水闭）。破血瘕积聚，无子，利水道。

 

虻虫 微温 咸
《神农》逐瘀血，破下血积，坚痞，癥瘕，寒热，通利血脉及九窍。
两味虫类药，药性峻猛，善于破积聚恶血。

大黄桃仁植物药，大黄泄热逐瘀，推陈出新，桃仁活血化瘀。临床多用精神分裂，子宫肌瘤，脉管炎，血管性痴呆等，需辨证。抵挡丸。子宫腺肌症可以用吗？抵挡丸就是把抵挡汤药量变化，制成丸剂，治疗病势较缓的患者，不再细说了。

 

 

那么今天我们把承气汤类方就讲完了，下周二开始由刘卫红老师为大家继续讲解泻心汤类方。

谢谢大家。

 

主讲老师简介：

 

刘云舟，刘志杰老师之子，幼承庭训，家学渊源，继承父志，跟诊熏陶。即将毕业于长春中医药大学中医学专业。协助刘志杰老师编辑整理《伤寒论师承课堂实录》（第二版），为该书副主编。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。