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郝氏《伤寒论》笔记9 太阳蓄水证： 成因： 1、太阳表邪不解，邪气循经入腑，膀胱气化失司 2、太阳表证期间，膀胱机能低下的情况下，饮水过多，不能气化，水液内流，阻遏膀胱气化机能。 结果：膀胱气化不利 五苓散证适应证症状： 1、津液不能输布上承：口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水（71、72） 2、废水不能外排：小便不利，小便少（71、72） 3、水蓄下焦，气机壅遏，少腹苦里急：少腹拘急胀满疼痛而痛苦（127） 4、水邪上逆，阻滞中焦气机，可见心下痞，后世称其为水痞。（156） 5、水邪上逆，胃失和降，见渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆。（74） 还有身热、脉浮、或浮数等表证 病机：外有表邪，内有蓄水 治疗：外输内利，表里两解。 注意与中焦停水之茯苓甘草汤证鉴别（73、127）、胃中津液缺乏的渴欲饮水（71）（不能利尿，否则津更伤）鉴别。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干（胃中津液不足），烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之（少量的温水，喝太多冷水会伤水），令胃气和则愈。若脉浮（表证），小便不利（不是小便点滴不畅，而是尿少，邪入膀胱，膀胱气化不利，排水功能障碍），微热（表邪未解）消渴（口渴多饮，饮不解渴。膀胱气化不利，津液不能输布上承）者，与五苓散（外输内利、表里两解）主之。（71） 五苓散方 猪苓十八铢（去皮，味甘平） 泽泻一两六铢半（味酸咸）（30铢） 茯苓十八铢（味甘平） 桂半两（去皮，味辛热）（12铢） 白术十八铢（味甘平） 右五味为末，以白饮（稻米汤，粥汤，把干燥的药散和粥糊状，便于吞咽）和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。 发汗已，脉浮数（表邪未解），烦渴（膀胱气化不利津不上承而渴，而心烦）者，五苓散主之。（72） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水（膀胱气化不利津不上承），水入则吐（内有蓄水，下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆）者，名曰水逆。五苓散主之。（74） 1、胃虚水停证 病机：胃气虚，水停胃中 成因：在患太阳表证期间，饮水过多 伤寒汗出（外有中风，风邪袭表）而渴（里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能气化上承）者，五苓散主之。不渴者（如果水停胃脘，则不会口渴），茯苓甘草汤（温中化饮，通阳利水）主之。（73） 茯苓甘草汤方 茯苓二两（味甘平）（健脾利水，与桂枝配，畅三焦，促气化，增强利水） 桂枝二两（与甘草配，辛甘化阳，温通心阳）（去皮，味辛热） 生姜（温胃化饮消水）三两（切，味辛温） 甘草一两（炙，味甘平） 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 太阳病，小便利者（为中焦停水），以饮水多（胃气平时就虚，喝水过多，而水停胃脘，若膀胱虚，则水停膀胱，此处为胃脘停水），必心下悸（中焦停水）。小便少者（水停下焦），必苦里急（水蓄下焦，而下焦气机不畅，少腹部拘急不舒）也。（127） 主证： （1）心下悸，胃阳与水邪相搏，上腹部有振水声。 （2）手足厥冷，水阻中阳，阳不外达 中焦停水（茯苓甘草汤证）和下焦停水（五苓散证）相鉴别： （1）口不渴（未影响到膀胱气化机能，仍然可以使津液上承，而且常常不敢喝水） （2）小便利：小便正常（未影响到膀胱气化机能，故排除正常） 2、心下痞 本（原来用过下法）以下之，故心下痞（心下胀满堵塞不通的自觉症状，水邪上逆阻滞中焦气机，此种心下痞为水痞），与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利（膀胱气化不利两组症状：口燥口渴；小便不利）者，五苓散主之*。（156） 太阳蓄血证： 瘀热互结，太阳表邪循经入里，和血结于下焦。 1、血热初结，热重而势急，瘀初成而较轻浅，证见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀； 2、若血热瘀结，瘀成形而势重，热已敛而势缓，证见少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微，或沉结，小便自利，用抵挡汤破血逐瘀； 3、血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，证仅见有热少腹满，小便自利者，用抵挡丸化瘀缓消。 太阳病不解，热结膀胱（太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱），其人如狂（如狂未到发狂的程度，太阳的经别散布于心故），血自下，下者愈（若适逢来月经、痔疮出血的时候，则热随血下，则病愈）。其外（表证）不解者，尚未可攻，当先解外（表证兼里实，先解表）。外解已，但少腹急结（提示热势重，急，说明有形的瘀血刚开始凝结，太阳蓄血之初起阶段，因以泻热为主，兼以化瘀）者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）（此用调胃承气汤为底方，以泻热为主。麻子仁丸用小承气为底方，用于通便为主。） 桃核承气汤方 桃仁五十个（去皮尖，味甘平）（活血化瘀） 桂枝二两（去皮，味辛 热）（开血热之凝结，开结气）大黄四两 芒硝二两 甘草二两（炙） 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。 （也可治妇女经期燥狂、术后清肠道瘀血） 太阳病六七日，表证仍在，脉微（有形邪气阻滞脉道，脉气不利）而沉（邪气入里），反不结胸（结胸是表邪入里，邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候，有热实结胸、寒邪结胸：大结胸、小结胸），其人发狂者，以热在下焦（热与瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神），少腹当硬满（有形瘀血已形成，热邪已收敛），小便自利者（小便正常，不在气分，而在血分），下血（用泻血方法治疗）乃愈，（抵挡方主之）所以然者，以太阳随经（太阳表邪随经入里化热，体内阳气盛），瘀热在里故也。抵当汤（瘀>热破血为主）主之。（124） 抵当汤方 水蛭三十个（熬‘炒’），味咸，苦寒） 虻虫三十个（熬，去翅足，味 苦，微寒） 桃仁二十个（去皮尖，味苦甘，平） 大黄三两（酒浸， 味苦寒） 右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 （也可以做脑血管瘤） 太阳病，身黄（血热互结或水邪内留，阻滞气机，影响肝胆气机，蓄水或蓄血发黄）脉沉结（多为瘀血阻滞，结代），少腹硬（多为瘀血留下焦），小便不利（此为鉴别蓄血蓄水关键）者，为无血（蓄水）也；小便自利，其人如狂者，血证谛（蓄血）也，抵当汤主之。（125） 伤寒有热（有热的表现，热势轻微），少腹满（瘀热互结，无硬满及拘急，病情和缓），应小便不利（蓄水）；今反利者，为有血也，当下之，不可余药（1.不要用药力有余的抵当汤2.不要去药渣），宜抵当丸（化瘀缓消）。（126） 抵当丸方 水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十个 （去皮尖） 大黄三两 右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时（周时，24小时），当下血；若不下者，更服。 若又有小便难气分证又有血分证，可用桃核承气汤合五苓散汤。 |
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