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上节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤，下面的方是二妙散。 二妙散 二类方 《丹溪心法》二妙散是个基础方，二类方。二妙散是由苍朮、黄柏两味药组成。是一个基本的配伍组合。它针对湿热下注这个证候。 主证分析湿热下注证。 湿热下注可以导致很多方面的病变。我们这个主治里，涉及到这样一些方面。 · 湿热痺证，由于湿热下注导致的湿热痺证，多属于下部。脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛。筋骨疼痛。同时有湿热下注，形成红肿疼痛。 · 痿证。湿热可以引起痿证。导致两脚痿软。包括一些中风后遗症，这些痿软当中也有这种湿热型的。 · 妇科方面，可以造成湿热带下。带下黄稠，腥臭。 · 皮肤科方面，可以形成下部的湿疹、湿疮。 这些病虽然说病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础。所以它这个舌苔黄腻，反映了湿热的一些舌像上的共性。这是二妙散的主证病机分析。 功用(治法)燥湿。(侧重在清热燥湿) 我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方，以清热利湿为主，这个方和前面所讲的王氏连朴饮，突出燥湿问题。尤其这个方，它作为二妙散，是以燥湿为主的。 方义分析
苍朮健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。 应用二妙散是个基础方，很少就用这两味药。往往作为一个小的组合。配合在其他的相应方剂之中。 辨证要点足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻。(都属于下部，湿热下注引起的一些最基本的临床表现。) 随证加减要针对湿热下注发生的不同病种，加减不同的药物。 · 湿热痿证，多加祛风渗湿除痺的豨莶草，木瓜，萆薢。 · 湿热脚气，加薏苡仁、木瓜、槟榔。 · 下部湿疮、湿疹，可以加土茯苓、赤小豆。增加利湿解毒。 这是二妙散，是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方。我们就作一些重点提示。 附方：四妙丸组成二妙散加川牛膝、苡仁。 功用清热利湿，舒筋壮骨。 主治湿热痿证，两足麻木、痿软、肿痛。 现在临床上一般四妙丸运用要多一些。因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸，加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿，舒筋壮骨，这个力量增强了。它可以用来治疗虚热的痿证。有常配伍治疗湿热痺证，两脚麻木、痠软、肿痛，由湿热下注导致的。二妙散变成四妙丸。四妙丸适应性更强一些。 祛湿剂的第二节我们讨论完了，很大一部分是一类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹。这些都是一类方，重点方。期它一些二类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。 第三节 利水渗湿利水渗湿就是利小便。使水师从利小便给条出路。这个方法是在治湿病当中，一个很重要的方法。“治湿不利小便非其治也。”所以直接以利小便为主的方法治疗湿病。一些名方就放在这一节里。 适用病证水湿壅盛的水肿，泄泻、淋浊、癃闭等证。(共同特点是水湿壅盛，水湿壅滞比较重，反应在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿。水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻。水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊，严重的可以癃闭不通。都是水湿影响气化所造成。) 配伍药物利水渗湿药((为主) + 健脾药 + 温阳化气药或养阴药 考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以同时配合健脾药，而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关，而利水药的使用，以利水为主这种方法，要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药。 五苓散 《伤寒论》 一类方主证分析膀胱气化不利的蓄水证。 太阳表邪未解 → 循经传腑 → 膀胱气化不利 → 蓄水证。 五苓散是一个名方。是《伤寒论》上一张代表方。膀胱气化不利的蓄水证是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒的寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，表证没有得到很好的彻底解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣！”，贮藏津液，那和外邪入里，循经传腑之热相结合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成。热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，小便不利，水蓄膀胱，不得出路。往往小腹、少腹有满胀的感觉。 临床表现第一个是蓄水证， · 表邪未解：头痛微热(微有表证，如全部入里，可以没有表证) · 水蓄膀胱：小便不利(*蓄水证*) · 气化不利：渴欲饮水 · 水气上逆：水入即吐(*水逆证*) · 水邪泛滥：水肿、泄泻、脐下动悸，吐涎末而头眩；短气而咳。 五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证以外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢？水蓄在下焦，气化不利，水不能正常布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴。口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水，有蓄水下小便不利，不得出路。水气上逆，造成了水入即吐。所以它这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐，这种叫水逆证。 这里要说明，五苓散证这个“蓄水证”三个字，是五苓散证的一个专有名词，水逆证指的也是五苓散证，这个渴欲饮水、水入即吐这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水，但你提到“蓄水证”，那必然是指的五苓散证。必然指的是五苓散证。就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证，桃核承气汤证我们把它叫“蓄血证”，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血症。而“蓄血”只要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但是叫蓄血证，那就是专指桃核承气汤证。五苓散证所说的蓄水证也是这样。你提到“蓄水证”那就是专指五苓散证。提到“水逆证”，就是专指五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。 因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到“苓桂朮甘汤”，停在中焦，它也可以引起水气上逆，这里水是停留在膀胱，在下焦。造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐以外，还可以反应在下面所讲的吐涎末而头眩、短气而咳，都是水蓄下焦，水逆向上。可以引起吐涎末，一阵阵水气上逆，头眩，水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦，脐下水气上逆造成动悸。悸动不止。吐涎末而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩，水气上逆可以咳吐涎末，短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳，水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻；水邪泛滥，泛于体表为水肿，水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。 所以对于五苓散的主治，看起来比较复杂，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦以后，它的主症小便不利，如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化。这是五苓散的主治证候的病机分析。 从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。 功用利水渗湿，温阳化气。 利水渗湿就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因，这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。 方解
五苓散里哪个是君药，可以说历来的争论讨论很多。有的说泽泻是君药，这个说的比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材：也有的以茯苓为君。也有些局部地区教材以白朮为君。也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气。在这里我们认为，五苓散里用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成，既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以做为君药。治标，全方利水渗湿，治标为主。它用量最大。猪苓茯苓都有良好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的，利水的一个基本结构。茯苓本身还有健脾作用，茯苓和白朮相配，是健脾祛湿的。属于治本，缓治法。健脾祛湿的常用组合。像四君子汤这些里边，遇到很多这类的结构。白朮，健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成，都和脾不健运有一定关系。所以健脾燥湿。白朮和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气，化津液，健脾运，燥脾湿，这一种基本结构。桂枝在方中虽然是佐药，它药起到两个作用。(1)有表邪的情况下，桂枝能够解表。这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到有可能表证还未解。还有一定表证的时候，桂枝能够发散寒邪，能够解表。(2) 桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。(3)桂枝还可以平冲降逆。特别是桂枝和茯苓同用。擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆。桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好。这是一种常用的配伍组合。 这样五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证，有较好的平冲降逆作用。 五苓散是很好的利水渗湿、温阳化气，治疗水蓄下焦的一张常用方，基础方。它还是带有基础方的特点，它包含了很多常用的配伍组合，比如泽泻、猪苓的组合，猪苓、茯苓的组合，茯苓、白朮的组合，桂枝、白朮的组合，都是后世常常根据张仲景用方，启发以后，形成的一种常用配伍组合。 临床运用辨证要点小便不利，舌苔白，脉浮或缓。 辨证要点，小便不利是第一位，舌苔白，脉浮或缓。苔白反映整个证偏寒，偏于阳气不足，脉浮可以有表证，如果脉缓，那反映出水不化气，阳气不足。所以有没有表证，五苓散都能用。如果有表证，桂枝量可以增大。 随证加减· 水肿兼表证，和越婢汤； 越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，我们在前面的麻杏石甘汤后面，这个附方里有越婢汤，是治疗风水证的。外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通，泛滥成风水，配了五苓散，实际上宣肺行水方法，和利水渗湿方法相结合。宣肺行水同时还能解表。利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流，而五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合。宣肺行水、利水渗湿力量都较强。所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合。效果较好。 · 水湿壅盛，和五皮散： 如果水肿，水湿很壅盛，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮饮相结合。五皮饮在后面，这一节的后面，最后一个方，五皮散。有较好的，利水结合行气，淡渗利水和行气相结合的方法，增加全方的利水渗湿作用。 · 泄泻偏于热者，去桂枝，加车前子、木通。 如果用于泄泻，这方也常用于泄泻，本身白朮就可以健脾，白朮茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热者，因为纯用五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。泄泻偏热的，五苓散里桂枝辛温就不适合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量。通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，适用于湿热泄泻，偏于热证。 五苓散既是常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用。作为复方的一部分。所以也是一种治法的一种基础。它有一种温阳健脾，和利水渗湿这种治法相结合。以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢用的常用方。祛除水湿力量也较大。当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。 附方：胃苓汤组成五苓散合平胃散，苏子、乌梅、煎汤送下。未效，加木香、砂仁、白朮、丁香煎服。 胃苓汤是个常用方，我们说五苓散还包括平胃散，这些都有基础方的特点。胃苓汤是用这两个基础方合并。胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散。用少量一点苏子、乌梅，煎汤送服这两个药。运用当中，如果治疗泄泻，它主要用于暑湿泄泻，泄泻还不好，可以加木香、砂仁、白朮、丁香这一类，增加化湿健脾这类作用。 功用祛湿和胃，行气利水。 主治夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿，腹胀，小便不利者。 夏秋之间很多是水湿较重，容易伤湿了。脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是说水泻，泄泻水分较多。湿浊较重的这一类。以泄泻为主，临床用于泄泻为主。同时也能用于水湿泛滥引起的水肿。如果水肿腹胀，一般都小便不利，小便(水湿)不得出路，而胃苓汤在临床运用用于泄泻更多，水肿也可以使用，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因。加减运用了。用于泄泻，水泻，这是个主治当中，最常用、最主要的方。因为它功用以利水，利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻的一种治法。利水同时，五苓散里边有利水的药物，平胃散里边它有一种燥湿和胃的，同时其中厚朴这些也有行气作用。所以两方结合以后，体现了祛湿和胃，行气利水相结合。既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的。这是个常用方。 猪苓汤 《伤寒论》五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的。可以比较的学习，通过比较的学习，来掌握这两个方的运用特点。从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结。五苓散症的病机，是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪是表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结，但由寒邪入里化热当中，热像较显著，就产生热伤阴津的特点，所以猪苓汤和五苓散在病机分析上，有这样一个显著的区别。外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结，而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点。五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气。脾失健运，阳不化气。有一些这方面虚弱的基础。这是和猪苓汤证不同的方面。 临床表现· 水热互结，气化不利：小便不利。 · 热灼阴津：发热，口渴欲饮。 · 热扰心神：心烦不寐 · 水邪泛滥：咳嗽、呕恶、下利 · 舌脉：舌红苔白或微黄，脉细数。 两个方都有小便不利，为什么呢？水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利，如果小便利了，水就不会蓄于下焦，但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津，可有口渴欲饮。有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同。口渴。当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水，水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神。所以产生心烦失眠这些主治。心烦失眠，热像明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽，水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶，水走肠间也能引起下利。所以它也有水湿泛滥特点。舌脉，两个方也不同。猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红。根据热像的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数。细数的麦反映既有热像，又有一定的阴伤。这是猪苓汤证的一个主治证候分析。 归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证。有一定的阳不化气。这两个是比较明显不同。所以由于热像明显，猪苓汤证才会有发热，口渴欲饮，心烦不眠，这一些热像的表现。 功用利水(为主)，清热，养阴。 这和五苓散功用不同，五苓散功用也是以利水为主，但是它有温阳健脾作用。通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水，清热，养阴相结合。 方解
猪苓、泽泻相配是常用的一种组合。利水渗湿，利水力量较大。茯苓也是臣药，用它在这里以利水渗湿为主，我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主。这三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边，白朮、桂枝就不一样。用的是滑石和阿胶。还是要从把握这个病机特点来理解，由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度。寒凉清热的力量，清解水热互结。既利水渗湿，又能清泄热邪。用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴，所以整个的猪苓泽泻茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水，和阿胶的滋阴养血。全方体现利水，清热，养阴相结合的方法。 配伍特点利水不伤阴，滋阴不碍湿。 虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴，利水药多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结，滋阴药会不会碍湿呢？水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿。这是配伍特点，它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主。兼顾清热养阴。 因本方中阿胶有止血功效，阿胶既能滋阴养血，又能止血，故又可用于因水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络(热伤血络)，所致血淋而小便不利者，体现利水通淋，清热止血功用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦，小便不利者，而且猪苓汤还可以用于血淋。在利水通淋的同时，兼有清热止血的功效。 关于猪苓汤的临床运用，我们下一节课再讨论。
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
