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第223条 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 “若脉浮，发热”，康平本没有“脉浮，发热”这四个字，作为水热互结于下焦的阳明病，应该脉沉而不是脉浮，联系224条、319条内容来看，脉浮的可能性不大。所以，本条虽有脉浮、发热，不是阳明外证，应该是阳明里热外达之象。 “渴欲饮水，小便不利者”，本条可与222条互参，同样是误下后出现“渴欲饮水”，兼见“口干舌燥”的是白虎加人参汤证，兼见“小便不利”的是猪苓汤证。因为误下之后阳明邪热陷入下焦，水热互结于膀胱，导致小便不利，不利就是排尿不畅，淋沥涩痛。就是现在说的尿道刺激征，尿频、尿急、尿痛、尿淋漓、尿等待等等证候。所以同样是阳明病的“渴欲饮水”，却不是因为热盛伤津，而是水蓄下焦，气不化津。津液不能四布，发热不汗出。津液不能上承，渴欲饮水。参《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”，猪苓汤清热利小便，使水热分离，热去津生。张隐庵曰：“水津上行而渴止，阳热下降而小便利”。 猪苓汤与五苓散系出同门，都是利小便的名方。两方中都有猪苓、茯苓、泽泻，五苓散治太阳膀胱因寒而不能气化的小便不利，虽有尿量减少，但尿色清白，无排尿困难及淋漓涩痛，所以加桂枝、白术，增加气化之力。猪苓汤治阳明内热蓄积膀胱，水热互结的小便不利，多淋漓涩痛、尿色发黄、或有尿血，所以加滑石以清热，阿胶以养阴止血。二方证都会有口干、浮肿，五苓散证是全身轻度浮肿，猪苓汤证是下半身肿为主。后世医家抓住“水热内蓄”这个病机，将猪苓汤用于前列腺炎排尿不畅，肾盂肾炎、膀胱炎、急慢性泌尿系发炎和泌尿系结石、肾结石、膀胱结石的治疗中，对尿频、尿急、尿痛、尿血有显著疗效。有腹满、大小便不通时加大黄，疗效更佳。 猪苓汤中猪苓、茯苓、泽泻皆为渗利之品，下焦阴血亏虚时，渗利太过，就会伤血。84条：“淋家，不可发汗，发汗必便血”，发汗会伤阴，利尿也会伤阴，阿胶为血肉有情之品，既养阴又止血。现在阿胶的价格有些难以让人接受，用黄明胶代替即可。
课前思考： 1.发汗与利小便是什么关系？ 2.汗出多而渴者，不可与猪苓汤，可与何方治之？
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