《伤寒论》学习笔记117

阳明病篇/阳明热证/热在下焦/猪苓汤适应证及禁忌证

   下面我们谈，阳明热证，热在下焦的证候。讲义的107页，第223条。
   《伤寒论》“二二三、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方 　猪苓（去皮）　茯苓　泽泻  阿胶　滑石（碎）各一两 　　上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。 ”

   原文中第221条，222条，第223条是连着来说的。连着用了三个若字。第221条，大家还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的症候。
   若下之,
第一个症状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。”
第二个症状是“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
第三个症状是“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

   连着用了三个若，提示了阳明经脉有热误下以后，造成的上中下三焦的热证。上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。

“脉浮发热” - 这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热。里有热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦，这个浮脉主热，我们已经是多次遇到了，
​“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，那个浮脉主热。
“伤寒脉，浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之”，那个浮脉主热。
“心下痞，按之濡，其脉关上浮这，大黄黄连泻心汤主之”，那个脉浮主热。

   我们现在谈到的“脉浮，发热”这正是热入下焦里有热的表现，下焦是水液代谢的重要场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候。

“渴欲饮水”- 水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水，除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内，因为这个病的来路是阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液。
   误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成对，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。

“小便不利” - 这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍，但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证的小便不利，它和五苓散适应证中的小便不利是不一样的。
   五苓散适应证中的小便不利就是尿少，而猪苓汤适应证中的小便不利，因为它是水热互结，所以它有小便短赤，尿道涩痛，甚至有尿频，、尿急、尿痛，这样的泌尿道的刺激症状，这是因为它有热的缘故。

   猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，那一条除了提供了渴欲饮水，小便不利这两大主证之外，还提到一个主证，就是心烦不得眠。我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的第223条结合起来，猪苓汤适应证有三大主证。

1. 水热互结，气化不利，就出现了--小便不利。  
2. 水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，就出现了-渴欲饮水。
​3. 有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，就出现了-心烦不得眠。
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   治疗用猪苓汤，育阴清热利水。

   猪苓汤这张方子，它用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热祛湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当由很好的疗效。

   我们到少阴病篇的时候，还会提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们把和少阴病篇的那条和阳明病的这条结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用。在这里我们只是简单这样提一下就可以了。

   下面第224条，
   《伤寒论》“二二四、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

   这一条讲的是猪苓汤的使用禁忌证，以及和中焦胃阴不足，胃中津液不足的口渴的相鉴别。

“阳明病，汗出多而渴者” - 汗出多是里热盛逼迫阴液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热伤津，应当用白虎汤，或者白虎加人参汤来治疗。这是热在中焦。

“不可与猪苓汤” - 热在中焦当然不可与猪苓汤。

   为什么？
“以汗多胃中燥”- 汗多以后伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥。

“猪苓汤复利其小便故也” - 而猪苓汤是个利尿的方子，如果热在下焦，热和水相结的话，那用猪苓汤是可以的，热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液了。

   这一条一方面提示，中焦胃热津伤的口渴，要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示，猪苓汤是个利尿药。

   这样，关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了，
* 热在上焦的用清宣郁热法。  
* 热在中焦的用辛寒折热法。  
* 热在下焦的用清热利尿育阴法。  

   柯韵柏把这个方法，叫做阳明病的“起手三法”。就是治疗阳明病最开头，开始入手的时候就有三种方法，这个问题我在前面多次提到过，

* 上焦的距离表近，所以用清宣法，让它（邪）从上走，
* 中焦的距离上下都不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，
* 下焦的距离下面近，用利尿清热法，使热从小便走，

   这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非常值得我们学习。

   关于阳明热证我们就谈完了。
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