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《伤寒论》:此方剂可清热利水育阴,是下焦水热互结的名方

 lihonggui11 2020-07-25

猪苓汤为祛湿剂,出自张仲景的《伤寒杂病论》,具有利水,养阴,清热的功效。本方以利水为主,兼以养阴清热。主治水热互结而兼阴虚之证。伤寒之邪传入于里,化而为热,与水相搏,遂成水热互结,热伤阴津。

猪苓汤方证在《伤寒论》中的述说分别为:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。此证为白虎汤证误下后的变证,下焦是水液代谢的重要场所,攻下后,津液受伤,阳明余热犹存,而且邪热又客于下焦,热入下焦必然和水相结,因此,形成水热互结的证候,水热互结,气化不利,津液不化,水液不能化生津液,当然,热灼阴津,津液受损,津不上承,故口渴欲饮。气化失司,排除废水的功能也会发生障碍,故小便不利。

《伤寒论》说:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。少阴病,下利持续六七天,津液损耗严重,出现咳嗽、干呕、口渴、心烦、难以入眠等症状,是少阴阴虚有热,属少阴热化证,伴有水饮内停所致,如果没有小便不利,只是咳而呕渴、心烦不得眠,用猪苓汤是不行的,故许多注家添加了小便不利,少阴热化主要表现为阴虚阳亢,下利日久则阴伤更甚,若夹有水饮内停,水热互结,变证百出。上焦肺阴不足、水饮犯肺则咳;中焦水饮内停,胃气上逆则干呕,胃阴虚,津不上承则口渴;阴虚阳亢,虚火扰心则心烦、不能安眠,治疗应顾全育阴、利水两个方面,所以选择猪苓汤。

《伤寒论》说:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”。此条文实际上是指出猪苓汤的禁忌症,同时指出其功效发挥的主要方向,汗出多,是里热迫津外越的表现,阳明里热炽盛,必先灼伤津液,然后迫津外泄,津液亏少,则胃中干燥而口渴,属于热在中焦,此证虽有阴津不足,但并没有停水之证,若再用利小便的猪苓汤,则汗,尿俱出,阴津更加损耗,症情会进一步加重,故不能用猪苓汤。

猪苓汤是由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两组成,本方中,猪苓性味甘淡,人肾经、膀胱经,具有淡渗利水的功效,为本方的君药。泽泻、茯苓性味甘淡,泻热利水,具有健脾益气,利水渗湿的功效,与猪苓配伍,可以增强 淡渗利水的功效,共为本方的臣药。方中滑石性滑而寒,能利水清热,导热下行;阿胶养 血益阴润燥,既能补被热灼伤的阴液,又可以防止利水药伤阴,共为本方的佐药,诸药合 用,利水渗湿、清热育阴,利水不伤阴,滋阴不敛邪,使诸症消除。

赵羽皇在《古今名医方论》说:“仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热,然其旨全在益阴,不专利水。盖伤寒在表,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,津液不致耗竭乎?方中阿胶养阴,生新祛瘀,于肾中利水,即于肾中养阴。滑石甘滑而寒,于胃中去热,亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之,既疏浊热,而又不留其瘀壅,亦润真阴,而不苦其枯,源清而流有不清者乎?顾太阳利水用五苓者,以太阳职司寒水,故急加桂以温之,是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之”。

猪苓汤功能主治滋阴清热利水,临床应用以小便不利,口渴,身热,舌红,脉细数为辨证要点。其主要症状为小便不利,发热,口渴欲饮,或心烦不寐,或兼有咳嗽、呕恶、下利,舌红苔白或微黄,脉细数。又治血淋,小便涩痛短赤,尿频尿急,点滴难出,小腹满痛的患者,同时这些症状也是与五苓散证的主要区别。此方临床上常用于治疗泌尿系感染、肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。若口臭、便秘者,可加大黄。水肿者,可加车前子、金银花。阴虚甚者,可加生地。用治热淋,可加栀子、车前子,以清热利水通淋;用治血淋、尿血,可加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血等。

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