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I导读：门诊来了一位更年期女性，反复泌尿系感染，足疗程使用抗生素后依旧容易复发，就这个问题，小编查找资料，发现病机最合拍的是猪苓汤，于是找出部分医家对猪苓汤应用的经验，虽然适应症有“淋证”、“肾积水”，甚至还有“肺心病”所致水肿，但总不离下焦水热互结的病机，抓住机要，就能用活猪苓汤。（编辑/青立） 猪苓汤 作者/王绵之等 猪苓（去皮）、泽泻、茯苓、阿胶、滑石碎各一两（9克），上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。现代用法：作汤剂，但阿胶不入煎，待药煎成后溶入和匀服。水热互结，小便不利，发热，口热欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利。血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。猪苓汤和五苓散，一个是用的桂枝、白术，一个用的是阿胶、滑石。组方中各药的用量，都是一样的，等份。还有一个是散剂，一个是汤剂。换句话说，猪苓汤证用药量大，它治疗水热互结、小便不利而阴伤，甚至于可以出血；由于阴伤，还可以见到心烦。而且能够饮水，不会产生水逆，但毕竟下面有停水，所以喝水也不多。还可以见到口渴或咽喉干燥。从这些方面，理解这两个方子的主治点不同。少腹的胀痛，因为有不通的地方。如何区别水热互结、膀胱蓄水，很明显的，小便不通，水则停；舌质红，舌苔白，脉细数，不能用桂枝，由于有热，所以用甘寒的滑石，滑窍利尿，而甘寒的滑石兼有生津的作用，所以它滋阴利水。《伤寒论》的少阴篇有猪肤汤，有黄连阿胶汤。阿胶、甘草，止血。猪皮能够滋阴而不能补血，所以猪肤汤可以治少阴阴虚有热、咽痛。猪苓汤的功用，主要是滋阴利水，尤宜于水热互结，小便不利，渴饮，心烦不得眠。某男，60岁。诉尿频、尿急、尿痛，同时右侧腰区疼痛，静点青霉素无效。检查：右肾区叩痛，B超示：右肾盂扩张，宽2.0厘米。诊断：右肾积水，症见腰部疼痛，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。予猪苓汤加乌药、车前子、狗脊。18剂，B超复查：右肾大小正常，肾皮质部回声均匀，其内未见明显光团，右肾积水消除，痊愈出院。治疗肾积水应本着急则治其标的原则，迅速消除肾积水，以免造成肾功损害。本证属水气内结，水停于肾，肾气不化而成积水。治宜滋阴利水。猪苓汤滋阴清热，分利水气，其中猪苓、茯苓淡渗利水，阿胶滋肾养阴，滑石、泽泻利水清热且不伤阴。故本方通利水气而不伤肾，养阴扶正而不滞邪，故临床取得较为满意效果。又，本方治肝硬化腹水，某男，50岁。自诉经某医院诊断为肝硬化。腹腔有明显移动性浊音。腹膨如鼓，按之坚满，腹壁脉络显露，形体消瘦，语音低弱，口干不欲饮，大便稀，小便短少，行动则气急，脐疝明显，双手大、小鱼际均呈“肝掌”状。舌红绛，光剥无苔，脉细数无力。经1个半月的加减治疗，患者腹水全部消除，腹胀、纳差、气促、脐疝等症逐渐消失，血红蛋白上升，随访1年，未见复发。肝硬化腹水是由于肝、脾、肾受病，气滞、血瘀、水蓄而成。本证属肝肾亏损，脾虚水停，治宜滋补肝肾，健脾育阴利水之法。且乙癸同源，肝受损，必累肾，治疗上应兼顾三脏。遵“治肝当先实脾”之旨，用白参、云苓、白术为主以益气健脾；枸杞、白芍、枣皮补益肝肾，柔肝敛阴；猪苓、泽泻淡渗利水而不伤正气；丹参、郁金入肝经，活血祛瘀而生新；阿胶入肝、脾、肾，育阴补血而致生化无穷。因滑石属寒凉之品易伤胃，凡脾虚气弱者必去之。诸药配合。能使正气振，水邪除，诚能获效。某女，34岁。下腹部疼痛，右下腹为甚，且向阴部放射，小便涩痛，大便干结，经B超检査确诊为输尿管上段结石，诊见面色苍黄，脉细弦数，舌质红，苔根薄黄腻。右下腹麦氏点压痛、右侧输尿管上段有压痛及反跳痛。7剂后，尿变浓浊，时见泥状颗粒，下腹部自觉舒畅，B超复査结石消失。泌尿系结石，中医属“淋证”中之“石淋”范畴。本证属湿热久蕴，伤阴熬液而成结石，治宜滋阴清热，通淋化石。方中阿胶养阴生新，于肾中利水，即于肾中养阴；滑石甘滑而寒，去热而滑利；佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊而不留瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，泽泻亦为淡渗之品，与二苓合为渗利小便之用，五药合方，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。再配黄芪益气利水，威灵仙活血消石，以助排石之功。全方虽无通淋排石性专力宏之药，却能收到恰如其分之效。本方治乳糜尿，某女，47岁。患者有乳糜尿病史12年，双侧乳腺小叶增生症病史3年。4月前患者因劳累而致小便混浊，白如米泔，夹有白色凝块，伴头晕脑胀，午后潮热，腰膝酸痛，舌质红苔黄腻，脉濡细。査尿常规呈乳白色，混浊，蛋白（++++），红细胞（+++）。乳糜定性试验阳性。四诊合参，证属阴虚湿热下注，拟养阴清热利湿为治。方用猪苓汤加青蒿。10剂，诸症皆失。守方继进20剂，乳糜尿病情稳定，痊愈出院。本案乳糜尿因劳累而复发，脉证合参，病机为阴虚湿热下注当属无疑，用猪苓汤养阴清热利湿，加青蒿增强清热化湿之功。然本方治愈乳腺小叶增生症，此与患者年近70岁，冲任失调有关，故而本方当有调摄冲任之功。还用本方治慢性肾盂肾炎急性发作，而兼有阴分已伤者。某女，50岁。患有慢性肾盂肾炎病史12年，3天前因劳累致小便频急，淋沥涩痛，腰痛，低热，口苦口干，舌苔黄腻，脉濡数。证属劳淋阴虚湿热下注，治拟利湿清热养阴，方用猪苓汤加蒲黄。7剂尽，诸症消失，复査尿常规正常。再进5剂巩固疗效，后以知柏地黄丸善后，随访1年未复发。患者久患淋证，反复不已，湿热久羁化火伤阴，而成劳淋阴虚湿热互结之证。病发之初首当清利，稍事养阴，猪苓汤利湿清热养阴，以清利为主，故用之甚为得当，因虑其清利之力弱，故加用生蒲黄活血利水。急性发作得到控制后，改用知柏地黄丸，标本兼顾治本为主，效果满意。患者半个月前突发口渴，夜间尤甚。经某医院排除糖尿病、甲亢、垂体疾患等实质性疾病。询之，口渴喜呼饮，夜半常因口干舌燥而醒，心中微烦，余均正常；观其面色微黯，舌质淡红，苔满布舌面，根厚，白上浮黄，脉沉细。辨为下焦水热互结，津气不能上承，治宜清热利水，佐以通阳化气，用猪苓汤加黄柏、知母、肉桂。3剂渴症见减，继进2剂后症状消失。口渴一症，多因水热互结于下焦，膀胱气化失司，津气不能上承所致。
患者仅诉口渴一症，难辨其寒、热、虚实，只得舍症从舌、脉。其舌上满苔，白上浮黄，脉弦细，并无阴液不足，虚火内炽之象，乃属内有水湿，火热实邪之病；其苔根厚，提示病在下焦。舌、脉症合参，正属水热之邪互结于下焦之猪苓汤证。治以猪苓汤合肉桂清热利湿，通阳化气。俾热清湿化，膀胱气化功能正常，则津液得以上承，循其常道，口渴自解。方中阿胶虽属滋腻厚味，但在大队利湿药中，无碍于利湿；肉桂虽辛热，但少量用之以为佐药，则能增强膀胱气化之功，所谓阴中求阳，阳中求阴是也。《内经》云：“必伏其所主，而先其所因”，应为临床所注意。
阴虚水肿 主编/吕郁哉等 患肺气肿已数年，每至冬季，喘咳气短，发绀，不能平卧。前数年每至冬季，发病较重，即住院治疗，历次诊断为肺源性心脏病。以往发病，小便较通利，未发水肿。去冬不能上班，在家休息，服药维持，未发重症。今春偶发胸闷气短、腰痛，小便不利，渐发腹胀，四肢浮肿，胸脘及臀部肿甚，胫脚部掀肿，按之陷指。其人面容苍暗，肿胀如上述，诊脉沉数，苔淡黄。经年咳喘，痰液凝聚肺脏，呼吸失去平衡，形成换气不良，呼出浊气不扬，吸入清阳不充，遂发现紫绀。肺为水之上源，肺气不畅，通调失司，津不润下，真阴偏虚，因而肾气不行，发为水肿。猪苓9克，茯苓15克，泽泻9克，阿胶9克（烊化），滑石10克，苏梗5克，桑皮9克，防己9克。二诊，服一剂，胸腹胀满片刻，逾数时，开始小便。二日内，连续小便四次，每次近一痰盂，至次日全身肿消，尚存原药一包，嘱其煎汤，少少与饮，二日服完。逾三周随访，左踝有轻度浮肿，其余均正常。嘱其暂勿服药，进行观察。按：胃中津液为水谷所化，肾中真阴，亦津液所资，胃津肾阴，源同而质异，故古人有“阳明少阴，二经两关津液”之说。本例胃中津液不足，肺失滋润，燥痰凝聚，呼吸不得通畅，而为喘咳，气体交换代谢不良，发为紫绀。肾乏津液资助，则阴虚火旺，于是真阴真阳平衡失调，小便不利而发水肿。方中阿胶滋阴益血润燥；滑石利水去热养阴；二苓泽泻淡渗利水；苏梗化湿行气宽中；桑皮泻肺平喘，行水消肿；防己利水退肿，通泻湿热，共有益阴生津，平喘消肿之功。
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