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蓄水证是病名，指太阳邪热随经入府，膀胱气化不利，水热互结所致小便不利之症。 太阳腑证之一。详伤寒蓄水证条。病名。太阳邪热随经入府，膀胱气化不行，水热互结所致小便不利之证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《伤寒论类方》：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。”主要证候有小便不利，少腹满微热，消渴，或水入则吐等。治宜通阳化气，利水解表，用五苓散。参见太阳病，太阳腑病条。 “蓄水证者膀胱蓄水也，张仲景所说的蓄水证是外邪入膀胱所导致的，而这个病人是憋尿所引起的，都是膀胱气化不利而水液内停的小便不利，其病因虽然不一样，但其病机是相同的。” 治憋尿之后出现尿频、尿急、甚至遗尿的病人（因特殊诱因引发的膀胱炎，疑难病症） 【原文】 太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴②者，五苓散主之。（71） 發汗已，脈浮數，煩渴③者，五苓散主之。（72） 中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證④，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 【词解】 ①胃中干：胃中津液不足。 ②消渴：指口渴饮水多而饮不解渴的症状。 ③烦渴：口渴心烦。 ④有表里证：指太阳表证与蓄水证同时存在。 【提要】 论述胃津不足与蓄水证的证治。 【释义】 71条和72条论述了汗后胃阴不足的调护方法和蓄水证的证治。太阳病当以辛温发汗之法治之，但若汗不得法，汗出过多，可致津液耗伤。胃阴不足，虚火上扰则烦躁不得眠；阴津不足，则欲饮水而自救。此时，只需予少量汤水以滋胃阴，待阴津恢复，胃气调和，病可自愈。“少少与饮之”，指出了胃阴不足的调护方法是多次少量地饮用汤水，而不可大量饮用。因为此时胃气尚弱，恣意饮用则易形成水停中焦证。 太阳病发汗后也可形成太阳蓄水证，此为表邪循经入里，膀胱气化不利所致。因表邪未解，故见脉浮或浮数、微微发热。表邪不解，循经入里，正气祛邪外出而不能，邪气由表入里而不出，正邪交争剧烈而致心神不宁，故见心烦。膀胱气化不行则见小便不利，津液不能敷布上承，故见口渴。此口渴非阴津不足所致，故饮不解渴。病人饮入大量汤液而口渴仍难缓解，饮入之水似自行消耗，故仲景名之为“消渴”。 74条论述了蓄水重证的临床特点和治疗方法。太阳中风虽有时日，但发热仍在，说明表证未解。表邪日久不去，循经入里，正邪交争内外，扰乱心神，故见心烦。表邪循经入腑，影响膀胱气化，津不上达，故见渴欲饮水。本证“六七日不解”， 病程较久，下焦蓄水严重。水邪上逆中焦，饮入之水可因内在水邪格拒而吐出。此时虽中焦受累，但病变重心仍在下焦，故仍以五苓散化气行水，兼以解表。 【病机】 水蓄下焦，气化不利，表邪未解。 【治法】 化气行水，兼以解表。 【方药】 五苓散方 豬苓十八銖（去皮） 澤瀉一兩六銖 白术十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮） 上五味，搗為散，以白飲①和服方寸匕②，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。 【词解】 ①白饮：面条煮熟捞出后剩余的汤水，或指白米汤。 ②方寸匕：古代的一种食具。曲柄浅斗，一寸见方，状如今之汤匙。 【方义】 本方以苓为主，药共五味，共为散剂，故名五苓散。方中茯苓、白术健脾利湿，猪苓、泽泻渗湿利水，桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。 【病案】 某患者，女，30岁，1979年4月25日初诊。顺产月余，一周来小便次多量少，涩而不畅，继则全身浮肿，面白少华，恶寒，发热不高，时有汗出，欲饮水漱口而少下咽，腰酸肢重，舌淡苔薄白而滑，脉浮弱带数。尿常规：白细胞++，红细胞+，脓细胞+。证属产后体虚，邪袭水结，州都失利，治拟五苓散加味：茯苓15克，炙桂枝6克，白术10克，猪苓12克，泽泻10克，炒党参10克，白茅根20克，4剂。4月29日二诊，药后浮肿日退，已去大半，小便次减量增，恶寒发热全无，仍觉腰酸，舌淡，脉弱不浮，尿常规检查仅见白细胞少量。前方加肉桂3克，续服5剂，尿常规检查正常，肿消病愈。 猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内阿胶烊消，温服七合，日三服。 方解：猪苓为一寒性有力利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力利尿，复用阿胶止血润燥，故此治小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。 古代的治淋专方，可通治泌尿道感染，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。 【经典回顾】 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224) 【经典配方】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》） 【常用剂量】猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g。 【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，化入阿胶，分2～3次温服。 【经典方证】 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者。（223） 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。（319） 【适用疾病】膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎、乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺肥大、多囊肾、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。 【加减法】尿路感染伴发热，合小柴胡汤；尿路结石、腹痛腰痛，合四逆散；小便赤、脚癣、湿疹、女性盆腔炎、阴道炎，加连翘、栀子、黄柏。 【药理研究】具有利尿，改善代谢性酸中毒，增强免疫，改善肾脏病理，降低蛋白尿、血清肌酐，提高肌酐清除率等作用。 【注意事项】对本方过敏者慎用。 拓展阅读：热在下焦：猪苓汤证 〔原文〕若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224) 【辨证提要】 此两条论述猪苓汤证及治禁。本条亦承221条而来，论述里热实证如属经腑同病，单用下法，则阳明无形之热可能内陷膀胱，出现阴虚水热互结之证。其脉浮、发热、渴欲饮水是下后津液受伤，阳明余热犹存，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。猪苓汤的功效，以通利淡渗为主，育阴润燥之力较逊，若阳明汗出多，口渴，是里热伤津，津气损伤之证，切不可用猪苓汤复利其小便。揭示阳明病禁用利小便之法，以防伤津化燥。 【编者语：从上下两条可以推测猪苓汤证：脉浮发热、无汗或者少汗，渴欲饮水、小便不利。按说体内积聚了大量的水分，为何还出现渴欲饮水呢？关键点还是因阳明误攻致邪热内陷下焦膀胱，热盛伤津及攻下伤阴，并导致水热互结于下焦，水液不能通过膀胱肾脏等泌尿系统的进行正常的气化，上有邪热焦灼，下有水液运化失司，机体津液大伤从而导致渴欲饮水，由于邪热误下伤津，清邪热养阴液成当务之急。再看方剂配伍：本方中猪苓、茯苓、泽泻合用甘淡渗湿利水泄热。滑石性寒能利六腑之涩结，本证水热互结，用滑石既能清热又能利水，阿胶咸寒润下，育阴清热，对阴伤水停而有热者尤益，看来仲圣善打组合拳尤其值得我们学习】 【病机关键】 热蕴下焦、气化失司、水湿内停。 【疑难分析】 何谓阳明“起首三法”？ 柯韵柏针对221、222、223三条原文，文气相连，自成一体，提出：“栀子豉汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤不及者，猪苓汤继之；此阳明起首三法”程应旄说：“热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。”称为上越、中清、下利三种治法，以针对阳明三个不同病理层次的病变，其不仅揭示阳明病正治之法，也从反面提出治疗禁例，有临床指导意义。 【诊断要点】小便不利，发热，口渴及心烦不得眠。 【鉴别要点】 试述五苓散证与猪苓汤证的证治异同。 两者均有水气内停的病机，均有小便不利，脉浮，发热，口渴的症候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。但五苓散之水气内停是太阳病膀胱气化不利所致，其脉浮，发热是太阳表证，其口渴是膀胱气化不利，津不上承所致，其与猪苓汤的鉴别要点是舌质淡，苔薄白而润。治疗用桂枝配茯苓、白术，重在通阳化气解表；猪苓汤证水气内停是因阳明误攻致邪热内陷下焦膀胱，并有津伤内热之证，故其脉浮，发热是阳明无形之热，非太阳表证，其口渴是热盛伤津及攻下伤阴所致，其与五苓散证的鉴别要点在于舌质红，苔薄黄，故治疗用阿胶育阴清热，加滑石泄热。 【治疗要点】 治法：淡渗利湿，清热滋阴。 阳明证治疗有何禁忌？误用会导致哪些变证？
【运用思路】 本方有滋阴清热利水之功，为主治里热阴亏，水气内停之专剂，适用于水气内停，阴虚有热所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、下利、咳呕、心烦失眠等。现今临床上运用指征主要有： 主治病证：水气内停是本方所治的最明显征象，或有阴亏内热； 病位：主要在肺经和膀胱经部位； 形体：形体较为肥胖，肢体或有沉重感。 舌象：舌红、舌体比较胖大，而苔黄腻、或白腻等。 1.依据小便不利，发热、口渴及心烦不得眠的主症，治疗水气泛滥的水肿，阴虚有热证。水气停聚，水热互结下焦，膀胱气化不行，水气不化则小便短赤而不利，水气泛滥则见水肿。用猪苓汤可利水消肿。如泌尿系统的慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、肾结石等辨证属阳明热邪，深入少阴，阴虚停水皆可用猪苓汤治疗。 2.依据里热阴亏水气内停的病机，治疗腹泻后尿少、纳呆，精神差属于湿热相搏者，用猪苓汤淡渗利水，养阴清热。 3.依据利水清热滋阴之功效。本方猪苓能渗上焦之湿，茯苓味甘，能主中焦之湿，泽泻味咸，渗下焦之湿并泄热，滑石能渗湿中之热，四药皆渗利，又恐亡阴，故用阿胶为佐。张锡纯著《医学衷中参西录》用其治湿热黄疸。“发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。” 4.阴虚湿热，气不摄血的尿血症：阴虚湿热内停，虚火内扰，灼伤肾及膀胱的脉络，血液渗入水道常见到尿血。 5.湿热伤阴，心肾不交(失眠)，心烦不得眠是猪苓汤的主证之一，其病机的主要关键是水气内停肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，故不寐为猪苓汤证的常见症之一。 |
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