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珠海市中西医结合医院刘志龙院长，为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、 从事中医临床工作30年余年，治学严谨，学验俱丰，临床擅长用经方治疗各种内科疑难。 刘志龙院长认为掌握经方方证的证候特征，只要证候特征与经方方证相符，处方便可信手拈来，可不受后世创立的诸种辨证方法的限制。 今天，小师妹特将刘志龙院长结合《伤寒论》辨析五苓散的的临证运用整理，并例举医案两则加以论证， 花三分钟读完，学会经方方证对应，有效提升临床经验。  《伤寒论》 1、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 2、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 3、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 4、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 5、病在阳，应以汗解之，反以冷水撰之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。（141） 6、本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156） 7、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。 渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244） 8、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）  五苓散 【组成】猪苓（去皮）十八株，泽泻一两六株，白术十八株，茯苓十八株，桂枝（去皮）半两。 【功用】利水渗湿，温阳化气。 【主治】太阳膀胱蓄水证。 【方解】太阳表邪不解，经病传腑而至膀胱，膀胱气化不利，水道不调，故小便不利； 水停气滞，气不化津，津不上承，故口渴，蓄水重者，可见水入则吐之“ 水逆”； 太阳表邪未解，故见脉浮、微热等表证。 证属膀胱气化失司， 水蓄下焦而表邪未解，治宜温阳化气行水， 兼以解表，方用五苓散。 方中五味药均有利水作用，均与水液代谢有直接关系。 其中泽泻性寒泄热、甘淡渗湿； 茯苓、猪苓渗湿利水；白术健脾利水；桂枝通阳利水。  五药中泽泻、猪苓通利下焦，茯苓属中焦而向下行； 白术、茯苓益气健脾；桂枝通阳化气，桂枝与白术相配则阳气升腾，属向上向外之趋向。 五药相配，下焦通利，郁滞尽除； 中焦健运，得以正常转枢；上焦得阳气蒸腾而通畅，可荡涤上下各部位的水道郁滞，此谓通调上下。 另一角度看，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里，白术、桂枝益气通阳，由内而走表， 桂枝可解肌疏表、振奋中焦，借温热水汽助其外达，使汗出则阳气宣通，内外调畅，此谓和解表里。  主治疾病 常用于腹泻脱水、脂肪肝、水饮头痛、美尼尔氏病、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肾盂肾炎、 体腔内积液（如肝硬化腹水、心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等）、 尿崩症、小儿多饮症、眼科疾病（如急性青光眼、视神经乳头水肿、假性近视、夜盲症等）、 皮肤病（如扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等）、 内分泌疾病（如肥胖、脑垂体瘤）等属于水饮停蓄，膀胱气化不行者。  医案例举 罗某某，男，55岁，2017年2月13日初诊。 主诉：口干一月余。 现病史：一个月前开始口干至今，现口干咽干，饮水则冷热皆可，大便干燥，尿频，小便色白。 舌淡苔白，聚关脉。既往史：无其他重要病史可载。 过敏史：无药物以及食物过敏史。 中医诊断：口干 治 法：温阳化气，生津止渴 处 方：五苓散加味 茯苓15克、猪苓15克、泽泻30克 白术15克、桂枝10克、玄参15克 麦冬30克、生地30克、雪梨干30克 黄芩10克 10剂。每日一剂，水煎服，分两次温服。 2017年3月21日复诊：前药后口干明显好转，大小便已正常。  按 五苓散原为祛湿剂，具有温阳化气，利湿行水之功效。 用于阳不化气、水湿内停所致的水肿，症见小便不利、水肿腹胀、呕逆泄泻、渴不思饮等症。 此案患者口干咽干，但是尿意频繁，小便色白，此口干的根源乃因膀胱气化不利，不能蒸腾津液上承所致， 但是患者同时大便干燥，而且口干并非一定要温饮，故而当还有内热伤津之患，因而加用玄参、麦冬、生地、雪梨干、黄芩清热生津，从而标本兼治而获效。  辛某，男，78岁，2014年12月19日初诊。 主诉：耳鸣近三个月。 现左侧耳鸣，自觉如蝉在耳内鸣叫，口苦，无头晕头痛，睡眠可，夜尿3-4次，大便成形每日2次，舌暗红苔黄腻，脉沉弦。 既往有高血压病，今日血压159/71mmHg。 刘志龙院长认为此耳鸣乃因少阳气郁化火，夹杂水腑气化失常， 故而方用柴芩温胆汤合五苓散化裁: 柴胡15克，黄芩15克，竹茹15克 枳实15克，陈皮10克，法夏15克 茯苓15克，炙甘草5克，肉桂10克 猪苓15克，泽泻20克，白术15克 生龙骨15克，生牡蛎15克，石菖蒲30克 7剂。 2015年2月13日患者因腰酸来复诊，诉由于比较难挂到号，自行照上方在外面抓药服用一个多月后耳鸣已除，余症皆明显减轻。 按 《内经》云：“一阳独啸，少阳厥也。” 由于手足少阳经皆会于耳中，故《内经》所指乃耳鸣之实证，此案患者耳鸣，口苦， 既往有高血压病，舌暗红苔黄腻，脉沉弦可知为少阳气郁化火， 故而方用柴芩温胆汤，加龙骨、牡蛎、石菖蒲降少阳火逆之气，另见夜尿3~4次，大便成形每日2次则表明患者还有水腑气化失常之体现，故而用五苓散助膀胱气化。 “ END |
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