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小便不利，是指排尿困难、尿量减少、甚则小便闭塞不通的症状，多见于水肿、癃闭、淋浊等病，还有，外感热病，热盛伤津等均可导致小便不利。 小便不利的临床辨证
《伤寒杂病论》论小便不利（不包括小便难等）达47次，审小便不利症虽不离膀胱，但其证机且不尽乎膀胱，详别其证机可涉及到诸多脏腑，其辨治用方也各有所异。因心主津液，肺主通调水道，脾主运化水津，肝主疏达水津，肾主气化水津，故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系，探析于次。 1．脾胃证机与小便不利 饮入于脾胃，脾主运化水津，胃为津液之府，脾主升则津得以游溢，胃主降津得以下行。脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。 1．1脾胃水气证，如28条：“心下满微痛，小便不利者。”《伤寒论浅注》：“小便不利，则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用。”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气；其治当运脾利水，以桂枝去桂加茯苓白术汤。又如156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者。”《注解伤寒论》：“小便不利者，为水饮内畜，津液不行，非热结也。”其证机是脾胃中气失调，气化不及，水气内停，壅滞气机；其治当化气行水以消痞，以五苓散。 1．2脾胃阳郁夹热水气证，如第十四5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。”其证机是脾胃阳郁，不能气化水气，水气内郁，郁而化热，热水郁相互搏结；其治以越婢加术汤，调理脾胃，行水清热，使水气得行，阳气得化。 1．3脾肾水气实证，如第十四11条：“病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”《医宗金鉴》：“水蓄于内，故小便不利也。”其证机是肾不得主水，脾不得制水，水气泛溢于内外上下；其治当泻水利水下水。 1．4脾肾水气虚证，如第十四12条：“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？”其证机是脾肾虚弱，水气内停，遏阻气机，气不化津，津既伤而又不上承以为水气，水气溢于内外；其治当温阳利水，补益脾肾。 2．肾膀胱证机与小便不利 肾主气化水津，可使清者得以输布，浊者下输膀胱，以司水津新陈代谢；膀胱为津府之府，主气化尿液，可使尿液开合有序。若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常，则可引起小便不利。 2．1肾阳虚滑脱证，如307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止。”《伤寒论译释》：“本证小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利，……本证为下利过多津伤。”其证机是肾阳虚不能固摄，阴津因下利无度而内伤则小便不利；其治以桃花汤。 2．2少阴阳虚水泛证，如316条：“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利。”《伤寒内科论》：“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则小便不利；其治当温阳利水，以真武汤。 2．3肾阴阳俱虚腰痛证，如第六15条：“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者。”《金匮要略直解·》：“肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说：“肾气丸所主小便不利，乃由肾阳化气水不乃及，肾阴不足而尿源有损，既有阴不足，又有阳失气化。”其证机是肾阳虚既不得温煦其府，又不得气化水液，阴虚既不得滋养润泽，又不得充盈其府；其治以肾气丸，温补肾阳，滋补肾阴。 2．4肾不化水证，如第十三10条：“小便不利者，有水气，其人苦渴。”其证机是肾气虚弱，气化不及，水气内停而肆虐；其治以栝楼瞿麦丸，温肾润燥，益气化水。 2．5水气证机与肾的关系，如第十四19条：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”肾主水与气化水液，肾气虚弱，不能行使主水之职，水气内停，郁滞血脉而变生诸证；其治当温肾利水。 2．6水气病证，如第十四21条：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱，不能主水而为水气，水气内结而上逆以变生诸证。 2．7少阴热证，如第6条：“若被下者，小便不利，直视失溲。”《伤寒论译释》：“假使误用下法，反而夺其阴津，水源枯竭，则小便不利。”其证机是邪热损伤阴津，尿无化源则小便不利；其治当清热育阴生津。 2．8膀胱水气证，如71条，又如第十三4条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者。”又如126条：“伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”其证机是夙体膀胱气化失调，邪气与水气相互搏结于膀胱，气化不利，津失所化则小便不利；其治当化气行水，以五苓散。 2．9膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证，如第十三11条：“小便不利。”《金匮要略心典》：“小便不利，证情不同，治法亦异，所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也。”《医宗金鉴》：“小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也，……然必是水郁于血分。”其证机是湿阻膀胱而成瘀，瘀郁而为湿，湿瘀阻滞膀胱而不通；其治以蒲灰散，化瘀利湿，通利小便。或其证机是瘀阻膀胱，湿邪内生，湿与瘀相结而不畅；其治以滑石白鱼散，化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚，湿热内生，湿热与气相互搏结而壅滞；其治以茯苓戎盐汤，清热益气，扶正利水。 3． 肝胆证机与小便不利 肝主疏泄，水津赖以输布，胆主气机，津液得以气化。若肝胆之气失和，疏泄升发不及则可引起小便不利。 3．1肝气郁滞证，如318条：“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液，则小便不利；其治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以渗利小便，通达膀胱，泄泻水气。 3．2肝胆湿热夹瘀血证，如第十五19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐，阻滞气机而不得气化水津，水气蓄而不行；其治以大黄硝石散，清肝理血，利胆退黄。 3．3少阳胆热气郁证，如96条及小柴胡汤用法中言：“或心下悸，小便不利，或不渴。”《伤寒论译释》：“若胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利，水气不得下行而内停，上凌于心；其治以小柴胡汤去黄芩之寒凝，加茯苓以通利水道止悸。 3．4少阳胆热水气证，如147条：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”《伤寒内科论》：“邪在三焦，决渎失职，水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁，气机不利，水气内停，水气与胆热相搏；其治当清热调气，温化水饮，以柴胡桂枝干姜汤。 3．5少阳病证，如107条：“胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”《伤寒内科论》说：“胆与三焦同为少阳，关系密切，胆邪影响三焦决渎之职，水道不畅则小便不利。”其证机是少阳胆气不和，气机郁滞，经气不畅；其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。 4．肺大肠证机与小便不利 肺主通调水道，为水之上源，肺与大肠相表里，其以司体内水津新陈代谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利。 4．1寒饮郁肺证，如40条：“或小便不利，少腹满。”又如方药用法中言：“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利，少腹满；其治以小青龙汤加茯苓以利水。 4．2阳明热结旁流重证，如242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。”《伤寒内科论》：“辨阳明热结重证，其津液为热灼，尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机，阴津为邪热所灼而不得下行；其治当攻下热结，以大承气汤。 4．3阳明水湿郁表证，如192条：“阳明病，初能食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼。”《伤寒内科论》：“其小便反不利，提示胃家转输功能失调，辨胃家本不当有小便不利，今反见之，则知阳明受邪，影响水液的正常代谢而致水湿停留。”其证机是阳明受邪而抗邪，水湿乘机郁于经气而不得下行，浸淫肌肤骨节。 4．4阳明虚寒固瘕证，如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。”《注解伤寒论》：“小便不利者，津液不化也。”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱，复加寒气侵入，寒气与虚气相互搏结，阳虚则气化水液不及，寒则水液转输受凝，故小便不利；其治当温补阳明，气化水湿。 5．湿热证机与小便不利 湿热内蕴而肆虐气机，气不得正常气化水液而变为水湿，湿又与热结而梗阻气机，进而又加重湿热壅滞浸淫，以此而出现小便不利。 5．1湿热发黄证，如134条：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄。”再如199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”又如200条，复如206条，更如236条、260条，以及第十五9条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”《伤寒溯源集》：“小便不利，则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》：“小便不利，则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》：“湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”其证机是湿热蕴结，壅滞气机，湿不得下行，热肆虐于外；其治当清热利湿，以茵陈蒿汤。再则，辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有一定的辨证意义，如125条：“身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”《伤寒内科论》：“别大（小）肠蓄血与脾胃湿热所致发黄，审小便利否至为重要。属湿热者，治当清热利湿，宜茵陈蒿汤；属蓄血者，治当破血逐瘀，宜抵当汤。” 5．2酒毒黄疸证，如第十五4条：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”其证机是酒毒湿热内结，湿热阻滞于中，气化不行则小便不利；其治清热利湿解毒，以栀柏大黄汤。 6．津血虚证机与小便不利 津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利。 6．1阳明津伤水气热证，如223条，如第十三13条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者。”其证机是邪热内扰，灼伤阴津，逆乱气机，水气内停；其治以猪苓汤，育阴清热利水。 6．2阴津损伤证，如59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”《伤寒论本旨》：“下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利，勿妄治之。”其证机是正如仲景曰：“小便不利者，亡津液故也。”其治当育阴生津，且不可用利小便方法。 6．3阴血虚劳证，如第六5条：“短气，里急，小便不利，面色白，时目暝。”其证机是阴虚则气化津液乏源，血虚则阴津生成不足故小便不利。 7．阳虚寒湿证机与小便不利 阳主气化水津，阳虚则不能气化水津，若寒湿内乘则易阻遏水津化生，病证多是小便不利。 7．1寒湿黄汗证，如第十四29条：“身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭，阻遏阳气而不得转输津液，湿遏而为水邪，寒水相得，水道不利则小便不利。 7．2阳虚肌痹证，如174条，又如第二23条桂枝附子汤用法中言：“以大便不硬，小便不利，当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫，逆行于内，阻遏气机，气化不利，水气内结；其治当温阳化气祛湿。 7．3阳虚骨痹证，如175条，又如第二24条：“汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者。”《伤寒内科论》：“又阳虚于内，加上湿邪内淫，致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气不利所致；其治以桂枝附子汤加减。 7．4寒湿痹证，如第二14条：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气机，气不化湿，水气内结，水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。 7．5湿病痹证，如第二16条：“若下之早，则哕或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒。”《注解伤寒论》：“若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。”其证机是湿家之病，既有邪在太阳营卫肌肤，又有可下证，若用下法太早，正气内伤，气机不利，水气不得所化则小便不利。 另外 通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成。本方药虽3味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。 通关丸主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”可见，本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱。李东垣提出：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？”因此，李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。 方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。 两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，可使邪去而正安。 通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，以泄为滋，以滋为通。”
历代医家对通关丸的应用发挥 以四物汤煎通关丸治疗下焦无血，气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩。 将本方易名为滋肾通关丸，药物用量及比例均发生改变，以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻，少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛。 用本方治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地。 用本方治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热。 改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹，肾火上炎，腰痛遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。 在本方基础上加滑石、木通，加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通，并兼治诸淋。 在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤，治膀胱热结癃闭，小水不利，睾丸牵痛，连于小肠，相掣而痛。 在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤，治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。 在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤，用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽
通关丸 方剂别名 滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸 药物组成 黄柏（去皮，锉，酒洗，焙）1两，知母（锉，酒洗，焙干）1两，肉桂5分。 处方来源 《兰室秘藏》卷下。 方剂主治 热在下焦血分，口不渴而小便闭。肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热。 临床应用 肾绞痛 ：将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛，疗效显著。所治患者均有腰腹绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3-5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继服药末1g。一般患者，首次服药后半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制。 制备方法 上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。 各家论述 ①《医方集解》：肾中有水有火，水不足则火独治，故虚热；肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝无力，阴痿阴汗；冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸，水不制火，故气逆上而喘，便秘不渴。治当壮水以制阳光。黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂；肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。②《古方选注》：《难经》关格论云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则？膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。 用法用量 每服100丸，空心白汤送下。药后顿两足，令药易下行，如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。 附注 滋肾丸（原书同卷）、坎离丸（《明医指掌》卷二）、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸（《医林绳墨大全》卷六）、泄肾丸（《医部全录》卷二六五）、通关滋肾丸（《全国中药成药处方集》上海方）。本方改为汤剂，名“滋肾通关饮”，（见《丁甘仁医案》卷六 方名】加味通关丸（汤） 【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克。 【用法】水煎服。 【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。 【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸（又名滋肾丸）。原方仅知母、黄柏、肉桂三药组成，治疗热在下焦血分，而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦，并用少量肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用。本方加大肉桂用量，更伍以附子，意在温养少火，取少火生气。又加用枳壳、升麻，使清阳升腾，浊阴自降，以获小便通利。
通关丸，又名滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，方由黄柏、知母、肉桂组成，原主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。李孔定主任医师善用此方化裁，治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等，常以小茴香代肉桂，既能通阳化气，又无燥热伤律之弊，疗效颇佳。特选三例如下：
小便不利论秦子曰∶小便不通，非一例也。在外感五运中，则有运气加临，伤寒门，则有热结膀胱，混热发黄，汗下亡津。阴症中，则有寒湿内结。内伤门，则有肺热，心热，肾热，水液偏渗，气化不及，真阴不足诸症，今立外感三条，内伤五条，虽或未尽治法，然亦可以为准绳
外感小便不利运气小便不利【运气小便不利之症】阳明司政，躁热加临，发热烦渴，小便不利，少阴司政。君火行令，发热舌赤，小便不利。太阴在泉，不得小便，病癃闭。厥阴司天。大便泻，小便闭，此运气小便不利之症也。 【运气小便不利之因】《内经》云∶阳明司天，天气急，地气明，则民病癃闭。少阴司天，地气肃，天气明，则病淋闭。太阴在泉，湿淫所胜，则小便不利，不及则亦病癃闭。厥阴司天，风湿所胜，风邪入土，水谷偏走大肠，则病溏泄水闭。凡此运气加临，则小便不利矣 【运气小便不利之脉】右脉数大。阳明燥热，左脉数大。少阴之别，右脉濡缓，太阴湿淫，左脉浮弦，厥阴风邪。 【运气小便不利之治】阳明燥热，知母石膏汤、清燥汤。少阴君火，导赤各半汤。太阴湿胜，苍术防风汤。水不及，清燥汤。厥阴风湿，防风汤。水谷偏渗大肠，防风四苓散。 知母石膏汤 清燥汤 导赤各半汤 生地 木通 甘草 川连 麦门冬 山栀 犀角 黄芩 知母 滑石 防风汤 见腹痛。 伤寒小便不利【伤寒小便不利之症】太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴，此热结膀胱也。太阳误下，若不结胸，但头汗，身发黄，小便不利，又阳明病，但头汗，身无汗，渴饮身黄，腹微满，小便不利，此湿热所致也。若大下后，复发汗，小便不利，此汗亡津液也。若大便乍难乍易，时有微热，小便不利，此里热之症也。夏秋之交，身热便闭，此三时热病也 【伤寒小便不利之因】太阳病，卫中阳邪不得外解，内结膀胱之本，则自汗发热消渴，而邪下伏，身发黄而小便不利。阳明病，本多汗，今反无汗，则热不外解，内伏消渴，而小便不利。又阳明病，里有热结，肠有燥屎，则小便不利。三时温热之令，热邪不从外解，内伏小肠膀胱，则亦小便不利。 【伤寒小便不利之脉】身热脉浮，热结膀胱，动数变迟，太阳误下、右脉洪数。阳明湿热，六脉虚微，内亡津液。六脉沉数，里热便结。 【伤寒小便不利之治】热结膀胱者，仲景用五苓散，今推展羌活木通汤，阳明湿热，茵陈汤、平胃四苓散、猪苓汤。脉虚亡津液，生脉散合当归补血汤。里热便结，二便俱闭者，八正散。若温热病，小便不利，宜用清利之剂，如猪苓汤、导赤各半汤治之。 五苓散 羌活木通汤 羌活（三钱） 木通（三钱） 茵陈汤 四苓散 即五苓散去肉桂。 猪苓汤 生脉散 人参 拣冬 北五味 当归补血汤 当归（三钱） 黄 （三钱） 八正散 导赤各半汤 见前。 阴寒小便不利【阴寒小便不利之症】骨节烦痛，不得屈伸，汗出气短，恶风微肿，此寒湿相搏，小便不利也。少阴病，至四五日腹痛，其人或咳，或四肢重痛，或自下利，此寒湿内结。小便不利 【阴寒小便不利之因】风寒湿邪，搏于经络，阴寒主闭，湿邪主塞，每多身痛，而小便不利。又有寒湿伤于少阴，阴寒上冲，则咳嗽，阴寒下结关元，则小便不利。 【阴寒小便不利之脉】脉必濡缓，甚则濡迟。右脉濡迟，太阴寒湿。左脉濡迟，少阴寒 【阴寒小便不利之治】太阴寒湿，甘草附子汤、术附汤。少阴水气者，真武汤。少阴阴 甘草附子汤 生甘草 熟附子 术附汤 白术 熟附子 真武汤 四逆汤
内伤小便不利热结小便不利【热结小便不利之症】喘咳面肿，气逆胸满，此肺与肠胃有热而小便不利，烦热闷躁，赤便闭，此心与小肠有热而小便不利。腰痛骨蒸，两足心热，此肾与膀胱有热而小便不利。 【热结小便不利之因】肺主通调水道，肠胃主传化水谷，上焦失清化之令，则不能下输膀胱，而小便不利。心与小肠为表里，心移热于小肠，则小便不利。肾与膀胱主下部，司小便，二经有热，则下焦热结，而小便不利矣。 【热结小便不利之脉】右寸洪数，肺经有热。寸数连尺，大肠之热。寸数连关，肺胃皆热。左寸细数，心经之火。左寸大数，小肠之热。左尺细数，肾火之诊。左尺大数，膀胱结热 【热结小便不利之治】肺经有热者，清肺饮、黄芩泻白散。大肠有热，黄连枳壳汤。胃热胱结热，车前木通汤。 清肺饮 黄芩泻白散 清胃汤 见腹痛。 泻心汤 导赤各半汤 见前。 车前木通汤 车前子（三钱） 木通（二钱） 偏渗小便不利【偏渗小便不利之症】泄泻不止，水谷不分，腹中漉漉有声，或痛或不痛，小水全无，此水液偏渗于大肠也。 【偏渗小便不利之因】胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉，然必藉脾气冲和，乃能营运分利，苟脾元失职，则胃中水谷不得消磨，小肠水谷混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。 【偏渗小便不利之脉】右关弦大，胃家之病。右关弦细，脾气有损。左寸偏弦，小肠之 【偏渗小便不利之治】胃有痰饮者，二陈平胃散。胃火不清者，清胃汤。胃寒不能磨化者子汤。脾寒不能腐熟水谷，理中汤。中气衰弱，不能升降阴阳，补中益气汤。脾家有热，不能厘清降浊者，黄连戊己汤，合泻黄散。 二陈平胃散 清胃汤 见腹痛。 理中汤 导赤各半汤 见前。 木通枳壳汤 木通 枳壳 二味同煎。 四君子汤 见痢疾。 黄连戊己汤 泻黄散 气虚小便不利【气虚小便不利之症】气怯神离，面色痿黄，言语轻微，里无热候，唇不焦，口不渴，欲便而不能，此气虚小便不利之症也。 【气虚小便不利之因】或元气素虚，或汗下太过，或病久气弱，或劳形气伤，或起居如惊，三焦气乱，皆小便不利之症也。 【气虚小便不利之脉】右寸脉弱。肺气不足，右关脉弱。中气不足，右尺脉细。膀胱气弱，左寸脉细，小肠气弱。 【气虚小便不利之治】肺气不足者，生脉散。中气不足者，补中益气汤。膀胱气弱，不及州都者，人参车前汤。 生脉散 见前。 补中益气汤 见痢疾。 人参车前汤 人参 车前子二味同煎。 阴虚小便不利【阴虚小便不利之症】内热神衰，肌肉黑瘦，下午咳嗽，小水不通，此阴虚小便不利之 【阴虚小便不利之因】肺主生水，肺阴不足，则化源失令而小便不利。肝主施泄，肝阴不足，则亢阳癃闭而小便不利。肾主关门，肾阴不足，则水竭于下而小便不利。 【阴虚小便不利之脉】脉多细数。右脉细数，肺阴不足。左脉细数，肝肾阴虚。 【阴虚小便不利之治】肺阴不足，生脉散、人参固本丸。肝阴不足，海藏四物汤。肾阴不足，知柏天地煎，加玄武胶。肝肾俱虚，肝肾丸。 生脉散 见前。 人参固本丸 人参 怀生地 怀熟地 天门冬 麦门冬 海藏四物汤 知柏天地煎 肝肾丸 阳虚小便不利【阳虚小便不利之症】憎寒喜暧，手足逆冷，小腹如冰，心胃无热，此真阳不足而小便 【阳虚小便不利之因】肝主施泄，肾主开阖，肝之真阳虚，则施泄无权，肾之真阳，则关门不利，此聚水生病，而小便不利之因也。 【阳虚小便不利之脉】左关沉迟，肝阳不足。两尺沉迟，肾阳不足。六脉沉迟，诸阳亏 【阳虚小便不利之治】乙癸同源，肝肾同治，以《金匮》肾气丸、八味丸主之。各经阳虚者，佐以理中汤。 《金匮》肾气丸 即八味丸。加牛膝、车前子。 理中汤 见前。 按∶小便不利，真阳不足者，用肾气丸。真阴不足者，用滋肾丸、知柏地黄丸。热结膀胱者，用五苓散、车前木通汤。心移热于小肠者，用导赤散。此分经用方之大法也。然临症用治，又宜化出法外之法，例如家秘用导赤散，以利小便，有三等用法∶一加黄芩以清上焦之肺，遵利小便莫如清肺之法也；一加川连以清中焦之心，遵清心火则小便自利之法也；一加黄柏以清下焦肾经之火，遵热结膀胱当清下焦之法也。 又如家秘用清肺饮，以利小便，亦有几等用法∶左关脉数，肝胆有火，加青黛、柴胡。 左寸脉数，心经有火，加川连、木通。右关脉数，阳明有火，加干葛、石膏。两尺脉数，肾与膀胱有火，加车前子、黄柏。又如用泻白散以利小便，亦有各条用法∶若左关脉数，肝胆见症，加柴胡、黄芩。左寸脉数，心经见症，加木通、川连；右关脉数，肠胃有热，加黄连、大黄。左尺脉数，肾部有火，加黄柏、知母。膀胱有热，加车前子、滑石。按经照脉，对症用药，方能见效。仲景治伤寒热结膀胱，用桂枝五苓散，以散太阳表里，然难用于南方里热之人，家秘化立羌独木通汤。若表散里热，小便不利，用凉膈散以清肺，导赤各半汤以利小肠。若积滞下痢，小便不利，用槟黄丸、香连丸。若先见大便秘结，后见小便不利，用承气汤、八正散下大便。若先见大便泄泻，后见小便不利，用四苓散，实脾分利。更有妇人胎气不宁，小便不利，用养血滋阴，安胎升举。此皆因他病而致小便不利，治本病。治病当察何经主病，何经兼见，上观唇口眼鼻，则知上焦虚实寒热，下观二便通涩，即知下焦虚实寒热。 小便不利 小便量减少、排尿困难或小便完全闭塞不通。出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。因阴虚、发热、大汗、吐泻、失血等导致化源不足而小便不利者，治宜滋阴养血为主，不宜渗利，方用增液汤、人参养荣汤、十全大补汤等。因肺气失宣、脾虚不运、肾关不利、三焦决渎失常等导致水湿失运而小便不利者，治宜宣通肺气、健运脾胃、温补肾元、疏通三焦等法，方用生脉散加桔梗、实脾饮、八味丸、疏凿饮子等。因肺热气壅、热结膀胱、气机郁滞、瘀腐阻塞水道、肾元虚衰、胞转等导致尿蓄膀胱而小便不利者，可分别采用清肺、泄热、理气、化瘀、温肾、渗利等法。 一般无疼痛，严重者成癃闭。《景岳全书。癃闭》：“小便不通是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。” 「常见证候」 湿热蕴结：小便不通，或小便量少混浊短赤灼热，小腹胀满，口渴而不欲饮，或口粘苦，大便不畅，舌苔白腻，脉沉数。 热邪壅肺：小便点滴而下或不通，口燥咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或伴有咳嗽，舌苔薄黄，脉数。 肝郁气滞：小便不通或不爽，精神抑郁，心烦易怒，胸胁胀闷，少腹胀满，苔薄白或薄黄，脉弦。 尿道阻塞：小便滴沥，或尿细如线，时通时阻，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉涩。 中气下陷：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，神疲乏力，少气懒言，语声低微，食欲不振，舌质淡，脉弱。 肾气虚弱：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色恍白，腰膝酸软，腹部寒冷，舌质淡，脉沉细而尺弱。 热病伤津：小便不利，身热无汗，烦渴，口干舌燥，便秘，初起发热恶寒，继之壮热汗出，舌红，苔黄而干，脉弦细而数
小便不利是指排尿困难，尿量少，以及小便闭塞不通等症状。又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同。 ——小便不利，或点滴而出，色黄赤，少腹胀满，口渴不欲饮，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉细数者，是湿热蕴结之小便不利。为湿热蕴结，膀胱气化不利所致。 ——小便不利，或小便闭塞，呼吸急促，咽干，烦渴欲饮，舌红，苔黄，脉数者，是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺，肺失肃降，膀胱气化失司，故小便不利。 ——小便不利，尿量少，少腹满，发热恶寒，口渴但喝水不多，苔薄白，脉浮者，是太阳蓄水证。为太阳之邪入里，膀胱气化失司所致。 ——小便不利，量少，伴发热恶寒，咳嗽，晨起颜面浮肿，继而周身浮肿，按之凹陷，舌苔白，脉浮数者，是水肿的风水证。为外邪侵袭，肺失宣肃，膀胱气化失职所致。 ——小便不利，量少，颜面四肢浮肿，以下肢凹陷性水肿为主，神疲乏力，肢冷便搪，身重腰酸，畏寒喜温，舌淡胖，苔白，脉沉者，是阳虚水泛之小便不利。为阳气虚，膀胱气化功能失司所致。 ——小便不利，或刺痛，或频数短涩，或少腹拘急，痛引腰部，或尿血，或尿中见砂石，苔薄，脉数者，是淋病之小便不利。为湿热或结石等结于膀胱，气化不利所致。 ——小便不利，量少，伴壮热，大汗出，口干烦躁，大便不通，舌红，苔黄而干，脉洪大者，是热病伤阴之小便不利。为邪热炽盛，津液亏损，化源不足所致。
半夏 陈皮 茯苓 桂枝 甘草 白术 栝蒌霜 痰饮咳嗽病脉证并治 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
伤寒大白·卷四·小便不利 小便不利 太阳热结，小便不利，仲景用五苓散，家秘用羌独木通汤。阳明热结，小便不利，仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏，身肿身痛，小便不利，用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结，大便闭涩，小便不利，用八正散。有心热遗于小肠而不利者，导赤各半汤。有上焦肺热而不利者，清肺饮。有水饮停结而不利者，用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过，津液外亡而不利者，用生脉益气汤。有误下太过，中气损伤，津液内耗而不利者，用生脉建中汤。若论运气便闭，《内经》有阳明司天之政，天气急，地气明，民病癃闭，此言燥热加临也，宜用白虎汤、清燥汤。又云少阴司天之政，地气肃，天气明，其病淋，此言君火行令也，宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉，湿淫所胜，病小腹肿，不得小便，此言土败浸淫也，宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流，其病癃闭，此言火炎燥土，金不生水也，宜用清肺饮、凉膈散。又云厥阴司天，风淫所胜，民病溏泄，土受木克，不能分利小便，水谷偏渗大肠，先用羌防胜湿汤散风祛湿，随用五苓散、猪苓汤分利阴阳。另有食滞中焦，小便赤涩黄浊，此即中气不清，溲便变色，宜用辛温化滞保和散，加砂仁、豆蔻，合苍术平胃散。若妄用寒凉，则食滞凝结。另有三阴里寒，而小便不通，此是阴症寒闭也。真阳不足者，金匮肾气丸；中气虚寒，气化不及州都者，补中气汤。外有水肿而小便不利，呃逆而小便不利，女科胎前而不利，跌扑伤损而不利，另具本门杂症中。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 发汗后，又大汗出，则表邪已解，胃中干欲饮水，故以水治其干渴，可以令愈。若脉尚见浮，则表邪未散，又小便不利，微热消渴，此太阳热结膀胱。 太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。此辨小腹硬是水是血。同一身黄，脉沉结，小腹硬，而以小便利为蓄血，以小便不利为溺结。 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便，必自愈。 此言汗下太过，津液外亡下竭，勿用劫利膀胱，则病必自愈。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 小便不利，里热者多，然尚见少阳太阳表证，故立散表法门。 阳明病，发热汗出者，此为越热不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必黄，茵陈汤主之。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤。 此条详注发黄。言表汗未透，热瘀于内，故发黄。而小便不利，腹微满，用茵陈汤去湿热则黄退便利，腹满亦减。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥粪也，宜大承气汤。 此症有结粪微热，加以小便不利，故下大便，则小便利。详注不得卧。 五苓散 泽泻猪苓茯苓白术桂枝 阳明小便不利，用猪苓汤。太阳之邪热，内结膀胱，而小便不利，用此方。但白术凝滞，桂枝辛热，必得里无郁热者，可用。 羌活木通汤见发热。 桂枝五苓散，外解太阳表邪，内利膀胱小便，但南方热令不用，家秘化立。羌活解太阳之表，木通利膀胱之里。 猪苓汤 阳明热结，小便不利，不用五苓而用此方，家秘以黄芩易阿胶最效。 六一木通汤即木通汤调下六一散。 前条以羌活木通汤，双解太阳；此条又以滑石、木通，分利阳明。 通苓汤 木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬 此方通利小便，家秘加川连，清心胃之热；加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热；加生地、黄柏、知母，清肾火以滋真阴；气化不及，加人参以助肺气。 羌活胜湿汤 羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草 此方散表胜湿，兼用泽泻、黄柏清利下焦，极得表里分消之妙。 八正散 车前子瞿麦萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄 前后热结，二便不利者，用此方。家秘加通草、枳壳，其力更专。 导赤各半汤见发热。 导赤散，治血热小便不利者。今合泻心汤则气血兼清，且木通、川连同用，引心火下通小便；生地、川连同用，凉心血而心火自清。人但知川连凉心火，而不知心主血，同生地其功乃全。 清肺饮 桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草 利小便莫如清肺，此方不用利小便药，然深得利小便法。 平胃四苓汤即平胃散合四苓散。 利小便忌燥药，今因中焦水饮痞塞混浊，故用辛散，亦利水一法也。 生脉补中汤即生脉散合补中益气汤。 膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此方以生脉润津液，补中助气化。家秘加车前子，其效更速。 生脉建中汤 人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草 上方以生脉散与补中汤同用，此方又与建中汤同用，一以益气，一以滋血，开二大法门。 白虎汤见口渴。 阳明燥热，则肺受火制。此方清上焦燥火，则小便自利。 清燥汤 桑叶石膏甘草人参阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶 此方详注喘逆门。石膏与杏仁同用，清肺火，佐以阿胶、麦门冬润肺燥；火伤气旺；益以人参、甘草；肺燥大肠亦燥，佐以麻仁，则下焦火泄，小便自利。 金匮肾气丸 生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂 手少阴心主火旺而小便不利，用导赤各半汤；足少阴肾经火旺而小便不利，用知柏六味丸；足少阴肾经火衰，而小便不利，用此方以补水中之火。一方治热极小便不利；一方治水虚小便不利；一方治火虚小便不利。外感小便不利，不应列入火衰方法，此因外感互发内伤也。 大陷胸汤见结胸。 陷胸汤丸，原非利小便方法。今因结胸症，见小便不利，治结胸，即是利小便。 茵陈蒿汤见发黄。 先小便不利而身黄，利小便则黄退。身黄而小便不利，清湿热，则身黄退，而小便自利。 柴胡桂枝干姜汤见寒热。 因表邪而小便不利，先散表邪。今以少阳症兼见太阳，故用此方。 真武汤见腹痛。
癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”． “膀胱不利为癃，不约为遗溺”， “三焦……实则癃闭，虚则遗溺”，阐明了本病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首，其中以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸。微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、‘血虚”、‘有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面；因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，无海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀脱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝通气逆，癃闭不通者，可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话：“人有固时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视。 [西医相关疾病] 癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，均可参考本节内容辨证论治． 二、病象 排尿困难，排尿次数可增多或减少，但每日总尿量比正常人减少，排尿无疼痛感觉。临床一般可分为两个阶段、尿癃阶段：是癃闭的前期阶段。癃，罢也，是指排尿欲完而不尽，时有中断的现象；癃，疲也，是指尿流无力。故其临床特征为排尿滴沥不尽．或排尿无力，尿流变细，且可出现尿流中断，每日总尿量稍有减少。尿闭阶段是癃闭的后期阶段、闭，不通也，是指无尿液排出的意思、尿闭可以由尿癃逐渐发展而来，亦可突然出现尿闭，这在某些急性热病中更为常见。本阶段每日总尿量明显减少，甚则发展至点滴全无． 三、病位 在膀胱与三焦，与肺、脾、肾、肝关系密切、因小便的通畅，有赖肾、膀胱，三焦的气化作用，但从脏腑之间的整体关系来看，水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化。上焦之气不化，下输膀胱中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱则不能升清降浊，下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致尿闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生后癃闭。 四、病类 分虚、实两类。 五、病性 赠闭有虚（脾气不升、肾阳衰惫）、实（膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿道阻塞）之分。 六、病程 有长有短、一般实证病程较短，虚证病程较长。 七、病因病机 病机关键：气化达不到膀胱 八、1．湿热蕴结：过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱或湿热素盛，肾热下移膀胱，膀胱湿热阻滞，气化不利而为癃闭。 2．肺热气壅：湿热、署湿、风热之邪袭肺，使肺气郁闭，不能通调水道，下输膀胱，而成癃闭。 3．脾气不升：劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，损伤脾胃，脾伤不能升清．胃伤不能降浊，中气不足，转输不利，气化达不到膀胱，发为癃闭。 4．肾元亏虚：年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气化达不到膀胱，发为癃闭。 5．肝郁气滞：郁怒伤肝，使肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。 6．尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，致使便难以排出，形成癃闭。 八、诊断与鉴别 （一）诊断 1．病史：多由忧思恼怒，忍尿．压迫会阴部，过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过度等引发本病。多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。 2．典型临床病象：详见病象部分。 3．四诊所见：可结合有关检查，如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等。 （二）鉴别 l．与淋证鉴别：淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但淋证尿频而疼痛，每日排出的小便总量多正常、癃闭无排尿刺痛，每日小便总量少于正常，甚至无尿排出。二者不难鉴别。 2．与关格鉴别：关格的临床特征是小便不通与呕吐并见。 九、辨证论治 （一）辩证要点 l．细审主因 （1）尿热赤短涩，舌红．苦黄。脉数者属热。若口渴欲饮，咽干，气促者，为热壅于肺；若口渴不欲饮，小腹胀满者，为热积膀胱。 （2）时欲小便而不得出，神疲乏力者属虚。若年老排尿无力，腰膝酸冷，为肾虚命门火衰；若小便不利兼有少腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足。 （3）若尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫黯者，属浊瘀阻滞。 2．祥辨虚实 因湿热蕴结，浊瘀阻塞，肝郁气滞，肺热气壅所致者，多属实证；因脾气不升，肾阳亏虚，命门火衰，气化不及州都者，多属虚证；若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；若起病较缓，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。 （二）治疗原则 癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。 在具体应用时，通之之法，又因证候的虚实而各异、实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道。虚证治宜补脾肾、助气化、小便自通。同时，还要根据病因，审因论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品、此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，所谓“提壶揭盖”之法治疗。 （三）分证论治 1．膀胱湿热 临床表现：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹坠满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。 治法：清热利湿，通利小便。 方剂：八正散。 加减：①舌苔厚腻，上方加苍术、黄柏②兼心烦，口舌生疮糜烂，加导赤散；③若肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌尖红，改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等；④小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质黯红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，少腹胀满，恶心呕吐等，用黄连温胆汤加大黄、丹参、生薄黄、泽兰叶、白茅根． 2．肺热壅盛 临床表现：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数． 治法：清肺热，利水道。 方剂：清肺饮。 加减：①心烦，舌尖红或口舌生疮，加黄连、竹叶；②大便不通，加杏仁、大黄；③头痛，鼻塞，脉浮加薄荷、桔梗。 3．肝郁气滞 临床表现：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，多烦善怒，舌红，苔薄黄，脉弦。 治法：疏利气机，通利小便。 方剂：沉香散。 加减：①若肝郁气滞症状重，合用六磨汤；②舌红，苫薄黄，口苦，加丹皮、山栀子。 4．尿道阻塞 临床表现；小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫黯或有瘀点，脉细涩。 治法；行瘀散结，清利水道。 方剂：代抵当丸。 加减：①瘀血现象较重；加红花、川牛膝；②面色不华，加黄芪、丹参③一时性小便不通，胀闭难忍，加麝香0 .09g～0．15g，置胶囊内吞服，因药力较猛，切不可多用，以免伤人正气；④因尿路结石而尿道阻塞，小便不通，加金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄。 5．脾气不升 临床表现：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。 治法；升清降浊，化气利尿。 方剂；补中益气汤合春泽汤。 加减：①舌质红，加补阴益气煎；②兼肾虚证候者，加用济生肾气丸。 6．肾阳衰惫 临床表现：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。 治法：温补肾阳，化气利尿。 方剂：济生肾气九。 加减：①兼脾虚证候，可合补中益气汤或春泽汤同用；②形神萎顿，腰脊酸痛，宜用香茸九；③小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏，治宜千金温胆汤合吴茱萸汤。 （四）其它疗法 1．取涕或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角粉末0.3～0. 6g，吹鼻取嚏。 2．外敷法：用葱白50g，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐1包，热熨约15分钟。再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。 3．针灸按摩疗法：针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激，体虚者可灸关元、气海，井可采用小腹膀眺区按摩法。 4．导尿法：若经过服药，外敷疗法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。
本病若得到及时而有效的治疗，初起病“闭”，后转成“癃”，尿量逐渐增加，是病情好转的标志，通过治疗可能获得痊愈或好转。 如果失治误冶，初起病“癃”而后转为“闭”，为病势由轻转重，此时临床出现头晕，视物模糊，胸闷喘促，恶心呕吐，水肿，甚至烦躁、神昏、抽搐等症，是由癃闭转为关格，若不及时抢救，可以导致死亡。 锻炼身体，增强抵抗力。保持心情舒畅，切忌忧思恼怒。 消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、压迫会阴部、过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过劳等。 癃闭是指尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。癃闭需要与淋证及关格进行鉴别。癃闭的病住在膀胱、尿道，但与三焦、肺、脾、肾、肝均有着密切的关系。引起癃闭的病因病机有湿热蕴结、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞、脾气不升、肾元亏虚．治疗癃闭首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候分清虚实，然后再权衡轻重缓急，进行治疗。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化而达到气化得行，小便自通的目的。在小便点滴不通的情况下，内服药缓不济急，还可选用多种外治法来急通小便，目前临床常用的导尿法和针灸疗法，既简便又有效，可酌情选用。 以滋肾通关丸加味配补中益气丸治疗前列腺肥大,疗效明显,处方为:黄柏30,知母30,肉桂3,白芍15,石韦15,大黄,滑石12.另加补中益气丸同服.诸药相合,上补中气,下降虚火,前通溺气,则小便解矣.此方能取快于一时,难以尽愈.盖老年人肾气亏竭,中气易虚故也.加之目前尚缺少特效的药物,故病情顽固,病程缠绵.方药浅析滋肾通关丸又名滋肾丸,通关丸,系李东垣所着《兰室秘藏》方,《中国医学大辞典》记载:"此方以黄柏之苦寒清肾中之伏热,补水润燥,故以为君.以知母之苦寒,滋肺经之化原则,泻肾火,故以为佐.而以肉桂之辛温引之,服后觉前阴若刀刺火烧,涨如涌泉,则膀胱之气化矣."仲景日:"是瘀血也,当下之."久病多瘀,年老多瘀,"腑以通为用",故加用大黄,滑石,白芍,石韦通利之;因脾胃为后天之本,气血生化之源,人体之正气,有赖于脾胃水谷精微的不断充养,而且药物的吸收,输布也有赖于脾胃的运化.所以,在本病的治疗中,始终应以维护中气,调补脾胃之法,强调只有脾健胃强才能生化有源,提高机体正气,对抗缠绵不愈的疾病,达到疾病的痊愈.因而在某种意义上,从脾胃论治也验证了中医"多一分胃气则多一线生机","脾旺四季不受邪"的理论.诸药配合,相得益彰,中气得复,精气得充,州都得藏,清升浊降,阳道自畅,窍通便利.此方可久服以巩固疗效.病案举例某男,77岁,退休工人,2003年9月11日初诊.患者自诉小便不畅,甚者点滴而出已有数年,腰膝酸软,夜间尿频,经肛指检查,腹部彩超检查提示;前列腺肥大.经用中西药治疗屡见不效,建议手术治疗,因患者年老体弱不宜手术,故求治于笔者.症见近3来患者小便排出困难,尿如细线,时断时续,有时尿闭,尿道涩痛,小腹胀满隐痛,伴乏力气短,口干食少,目眩耳鸣,性急烦躁,舌质暗红,苔厚脉弦.中医诊断:癃闭,属肾虚火旺,中气不足.立法:补中益气,坚肾通闭.方用滋肾通关丸加味配补中益气丸治疗;黄柏30,肉桂3,白芍15,石韦15,滑石12.另加补中益气丸同服.水煎分2次服,每日1剂,服药3剂后小便得通,能自行排尿.服药5剂,小便自利,尿痛及小腹胀痛减轻.继服数日,小便通利,经复查前列腺增生明显缩小,再以原方连续巩固治疗月余,诸症消除,随访半年未复发. 患者形体壮实,营养良好,自诉除排尿困难外无其他不适,每次排尿约二十分钟,不痛,有灼热感,尿色黄,并自觉在前后阴之间有肿块,质软不痛,舌质如常,苔薄黄,脉象沉弦偏数,诊为湿热蕴于膀耽,肾虚气化无能引起的雇闭证,拟以滋肾通关丸合地黄汤化裁. 处方:黄柏18克、知母18克、肉桂(分冲)2克、生地25克、拘祀12克、淮山15克、泽泻10克、丹皮10克、获等10克、牛膝12克、车前子12克、…
育龙网 WWW.CHINA-B.C0M 2009年06月24日 来源：互联网 育龙网核心提示： 癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不 癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。 癃闭之名，首见于《内经》，该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《素问标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。” 需要一提的是东汉殇帝姓刘名癃，由于避讳，而将癃改为“淋”，或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远，直至宋元，仍是淋、癃不分。如宋《三因极一病证方论淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称。明代以后，始将淋、癃分开，而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面，《诸病源候论便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致，“热气大盛”则令“小便不通”；“热势极微”，故“但小便难也”。《备急千金要方膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。 癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】 1．湿热蕴结过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或湿热素盛，肾热下移膀胱，或下阴不洁，湿热侵袭，膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通，或尿量极少，而为癃闭。 2．肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺，肺热气壅，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上下焦均为热气闭阻，气化不利，而成癃闭。 3．脾气不升劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。故《灵枢口问》曰：“中气不足，溲便为之变。” 4．肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭，而成癃闭。 5．肝郁气滞七情所伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道通调受阻，形成癃闭。且肝经经脉绕阴器，抵少腹，这也是肝经有病，可导致癃闭的原因。所以《灵枢经脉》提出：“肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者，……遗溺、闭癃。” 6．尿路阻塞瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿道，小便难以排出，因而形成癃闭。即《景岳全书癃闭》所说：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。” 《素问灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，本病的病位在膀胱。《素问经脉别论篇》又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致癃闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，均可引起癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司。 【临床表现】 本病以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生，或逐渐形成。一般在癃的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽，或排尿无力，或尿流变细，或尿流突然中断，全日总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通，全日总尿量极少，甚至点滴全无，或小便欲解不出，小腹满胀，状如覆碗。尿闭可突然发生，亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时，尚可出现头晕，胸闷气促，恶心呕吐，口气秽浊，水肿，甚至烦躁，神昏等症。尿道无疼痛感觉。 【诊断】 1．以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。 2．多见于老年男性，或产后妇女，手术后患者。常有淋证、水肿病病史。 3．凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，是为尿潴留，若全日小便总量明显减少或不通，无尿意，无小腹胀满，触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭。 4．适当选择肛门指诊、B超、腹部X线片、膀胱镜、肾功能检查，以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。 【鉴别诊断】 1．淋证淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。 其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。 2．关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。 【辨证论治】 辨证要点 1．辨主因尿热赤短涩，舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮，咽干，气促者，多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者，多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者，多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者，为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫暗者，属尿道阻塞。 2，辨虚实癃闭的辨证以虚实为纲。因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门火衰，气化不及州都者，多属虚证。起病急骤，病程较短者，多实；起病较缓，病程较长者，多虚。体质较好，症见尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；体质较差，症见尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱者，多属虚证。 治疗原则 癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、间接之分，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之晶。此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗。 若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。 分证论治 膀胱湿热 症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。 治法：清热利湿，通利小便。 方药：八正散。 方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便，山栀清化三焦之湿热，滑石、甘草清利下焦之湿热，大黄通便泻火，清热解毒。若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化；若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，症现小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，系尿毒人血，上攻于心脑，治宜降浊和胃，清热化湿，通闭开窍，佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通，以及清开灵注射液等。 肺热壅盛 症状：全日总尿量极少或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。 治法：清肺热，利水道。 方药：清肺饮。 本方出自《证治汇补》，适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而小便闭涩不利。肺为水之上源，方中以黄芩、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴，上源有水水自流；车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力。若症见心烦，舌尖红，口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象，可加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短，为气阴两伤之象，可合大剂生脉散，以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。 肝郁气滞 症状：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。 治法：疏利气机，通利小便。， 方药：沉香散。 方用沉香、橘皮疏达肝气，当归、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重，可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红，苔薄黄者，可加丹皮、山栀等以清肝泻火。 尿道阻塞 症状：小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。 治法：行瘀散结，通利水道。 方药：代抵当丸。 方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结，生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭，用量宜小，以免助热伤阴。若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通＼胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二经，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石，或参考“淋证”一节治疗。 脾气不升 症状：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。 治法：益气健脾，升清降浊，化气利尿。 方药：补中益气汤合春泽汤。 方中人参、黄芪益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿，诸药配合，共奏益气健脾，升清降浊，化气利尿之功。 若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸，以温补脾肾，化气利尿。小便涩滞者，可合滋肾通关丸。 肾阳衰惫 症状：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。 治法：温补肾阳，化气利尿。 方药：济生肾气丸。 方中肉桂、附子补下焦之阳，以鼓动肾气；六味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳，化气行水，使小便得以通利。若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤，以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以补养精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴不化，症见小便量少，甚至无尿，头晕头痛，恶心呕吐，烦躁，神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。 对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外，尚可用外治法治疗： 1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气，后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g，鼻吸取嚏。 2．外敷法可用葱白500g，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。 3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。 【转归预后】 癃闭若得到及时而有效的治疗，初起病“闭”，后转为“癃”，尿量逐渐增加，是病情好转的现象，通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治，初起病“癃”而后转为病“闭”，为病势由轻转重。若病情发展，临床出现头晕头痛，视力模糊，胸闷喘促，恶心呕吐，烦躁，神昏等症，是由癃闭转为关格，若不及时抢救，可以导致死亡。诚如《景岳全书，癃闭》所说：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”一般说来，膀胱有尿者，预后较好。膀胱无水者若病程短，全身状况较好，预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者，预后不佳，又见尿毒上攻者，预后极差。 【预防与调】 锻炼身体，增强抵抗力，保持心情舒畅，切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部，外阴不洁，过食肥甘辛辣，过量饮酒，贪凉，纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生的有关因素；积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癃闭均有重要意义。 【结语】 癃闭是以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定是膀胱无水症，还是尿潴留。若属膀胱无水症，则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别。癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系。其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道，下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化，肾阳亏虚，气不化水，或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞，使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通。癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则，着眼于通。但通之之法，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品。内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。 【文献摘要】 《素问奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。” 《素问六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。” 《备急千金要方膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，……为胞届僻，津液不通。以葱叶除尖头，内yin茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，即愈。” 《景岳全书癃闭》：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而人，是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回。……若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。” 《证治汇补癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已。有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化。虚寒者，非温补则阴无以生。痰闭者，吐提可法。瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气。下焦阳虚者，温补命门。” 【现代研究】 中医药治疗前列腺增生症的临床研究 陶氏从宣通升降着眼，益气固本化瘀着手，运用通调解癃汤（黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘草梢等），临床时随症加减，治疗老年前列腺肥大症51例，结果显效32例（小便通畅如常，症状消失，前列腺缩小），有效14例（小便虽通畅，但时间较长，症状有减轻），无效5例，总有效率为90．2％[黑龙江中医药1992；（3）：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例，取得了较好的疗效。 内服药物主要有：黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（冲），每日1剂，并随症加减，2个月为一疗程。结果痊愈39例，好转17例，无效2例。58例中，54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生，中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96．5％，前列腺侧叶有15例恢复至正常水平，39例有不同程度的缩小。认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服，治疗排尿功能障碍疗效满意，使用方便。
小便不利的经方治疗 仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状，如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等，而引起小便不利的原因也是多种多样的，兹就临床中常见者略而论之。 《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便不利关系至钜，风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利，而这些疾病都与太阴相关，但由于非其主症，在本文中就不加以论述了），故欲治小便不利，当以六经而钤之。 1. 太阳病之小便不利 主要见于五苓散证。本证是相对急迫的，慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难，形象点说就是“憋得慌”，有尿排不出来，大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表，太阳之经被风寒所闭，间接导致太阳之腑（膀胱）的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的，膀胱就如同一个锅炉，而太阳经脉就是管道，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就无法排出来了。尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要问病人小便通不通利啊，他说通，那就是瘀血停积于小腹；如果排不出来尿或排而不畅，那就决定是蓄水证了，五苓散主之。 五苓散证还有几个兼见证：①脉浮、发热：这是太阳经表邪不解的缘故，它是小便不利的因，就是说正是因为这个管道不通，所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。②消渴：口渴，喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了，需要水的地方它送不上来。③心下痞：这是下焦停水过多，泛溢到胃中面所致。④呕吐：原文是“渴欲饮水，水入则吐”，水太多了，存不住，都吐了出来。 总之，“排尿困难、小腹满”是必见症，余者可以兼见一二项，即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见，这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散，虽然也无不可，但那不是正确运用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢？若是下焦湿热证，用茯苓、猪苓、泽泻就可以了，何必加术与桂呢？桂枝去桂加白术汤条云：“大便不硬，小便不利，当加桂。”大便稀、小便少，这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热，让水循环开，小便通了，大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好，就是下面要说的。 2. 阳明病的小便不利 阳明病的小便不利的病机主要是“热”，就是通常所说的淋证（热淋）了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不适感，但你用手按按，绝不象五苓散证那样的膨满憋胀；有的人说小腹胀，那是他的自觉症状，并非真的蓄水，反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子：猪苓汤和蒲灰散。 仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状，但这有个缺点：如果不仔细分析，你也不知道他指是小便疼啊，还是小便少啊，还是排不出尿啊，还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧，光看条文“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，好象跟五苓散证也差水多，其实它们的病机相差很远。 有人说猪苓汤证是水热互结伤阴，这是不对的。猪苓汤就是一个膀胱腑热证，没有蓄水的现象，怎能说是水热互结呢？阳明经是以燥气为主，燥极生热，是以尿路热痛为主，病机很简单，不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石，作用是给热邪一个出路，把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴，所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用，很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断，“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说，热病的患者有的也可见小便短少涩痛，但那是由于汗出太多，体内津液不足所致（即尿液浓缩），这个可用白虎加参汤，清热生津，不用专去治他的小便不利，他津液恢复了小便不利自然会好；这种情况你不要给它瞎治，如果再用猪苓汤去利尿，那人还不得干死啊！ 所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，它的脉浮、发热、渴欲饮水，都是因燥、因热所致；它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看，五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的，而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢，就在小腹是否胀满。 在《金匮》中还有一个蒲灰散，是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害，还带点瘀血，可以用它，就两味药：蒲黄、滑石。能清热利尿，还能散瘀止血，且不伤阳气，很平和的方子。 3. 少阳病的小便不利 小柴胡汤证是少阳正病，少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证，在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢，足少阳胆有疏泄的功能，而手少阳三焦更是水液运行的通道，故柴胡汤虽不专主利水，但气化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证，如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论，兹不赘。 4. 少阴病的小便不利 少阴病分热化证、寒化证，还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证，其病机与阳明病相类，但彼时病实，此时病虚耳，其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠，但必具小便不利始可用之。 少阴寒化证呢，更为常见。少阴心肾，为人身之大主，尤其肾为先天之本，元阴元阳居焉。若阳气虚衰，气化无权，则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主，而是见于以下几种情况：①尿频：总觉得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混浊。②排尿困难：点滴而下，甚至出现尿闭。③反复发作的泌尿系感染：发作时也有尿路刺激症状，但大体上说不是很重，也可见尿黄赤，但从四诊来看呢，没有三阳病的指征，反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象，这也是少阴寒化证。 从现代医学来看呢，本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水，但五苓散证来得比较急、病轻，本证来得缓、病重，所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证，是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。 需要说明的是，本证（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎）也可见到溲赤、涩痛的症状，但其实这是一个局部的郁热，大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾，败精瘀血阻于下焦，郁久化热。如果热象较重，可用蒲灰散、猪苓汤清之，但症状减轻后，必转用大剂四逆汤回阳破淤，以治其本，并告之节欲保身之理，否则必时作时止，缠绵难愈。惟初服汤时，小便必热痛更甚，须嘱患者忍之，待寒邪化除后，疼痛立止。此义甚深，非精于医理者临证难于把握，钦安郑氏首揭之，真仲景之孤臣也，详见《医法圆通》。 少阴病的小便不利还有一种情况，即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生，其著作中记载了三个类似的医案，真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》，即雅爱之，涵吟再三，叹其技精识高，深心佩服。不想多年以后，扶阳学派大行于世，范老大名当广传于医林矣！此是题外话。 四逆散证无明显的寒热性，但却可以表现为手足不温、小便涩痛，这是因为气机不舒，阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治，唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主，次频，甚则昼夜数十行，尿量一般较少。四逆散属柴胡类方，故可见胸胁胀满、疼痛；又寓枳实芍药散、芍药甘草汤，故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水，桔梗以开提肺气，则疗效更显。 5. 厥阴病的小便不利 厥阴病的病机为虚实寒热错杂，故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础，或挟瘀血，或伴水饮，寒热对峙，对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者，必是医林之高手，挫锐解纷，游刃恢恢。由于厥阴病之复杂，故不可限于一方一法，若勉强推出个代表，当属肾气丸。《金匮》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病，愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水，此仲景之明训。《金匮??虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳之使然。”一条，直是肾气丸证的注解，有心者自能会得其中之意。此证之小便不利，大致与少阴寒化证相类，只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解，可参拙文《八味肾气丸抉隐》。 以上仅是略举一隅，经方法海广大，尚有诸多方证及条文未暇一一论之，所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧，要之须是于经义隐微处悟出治法，自然头头是道、左右逢源矣 |
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