第五十八节中医辩证治癃闲探讨

学中医书馆 2020-01-06

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(辨证论治)

癃闭的辨证，首先要细审主证，根据主证，辨证求因，其次要详辨虚实，然后再权衡轻重，针对病机，确立治则，选方用药，进行有的放矢的治疗。

一、辨证要点

1．细审主证癃闭小便短赤灼热，苔黄、舌红、脉数者属热，如口渴欲饮、咽干，气促者为热壅于肺，如口渴不欲饮，小腹胀满者热积膀胱，如尿线变细，或时而通畅，时而不通，为尿路阻塞，如老年排尿无力，点滴而下或有尿闭，为肾虚命门火衰，如小便不利兼有小腹重胀，肛门下坠，为中气不足。

2．详辨虚实癃闭有虚实的不同。因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证，因脾气不升，．肾阳亏虚，命门火衰，气化不及州都者，多属虚证。即使同一中焦病变。也有虚实的不同，中焦湿热下注膀胱，致湿热互结，气化不利者属实证。而中气不足，清气不升，浊阴不降导致小便不利者则属虚证。辨别虚实的主要依据。实证多发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，虚证多发病缓慢，面色不华或咣白，小便排出无力，精神疲乏，气短，语声低细，舌质淡，脉沉细弱。。

3．权衡轻重初起病“癃”，后来转成。闭”．的为病势由轻转重，初起病。闭。后转成。癃”的为病势由重转轻。癃闭如见有小腹胀满疼痛、胸闷、气喘、呕吐等症，则病情较重。如见神昏、烦躁，抽搐等症，则病情危笃。

二、治疗原则

癃闭的治疗应根据。腑以通为用”的原则，着重于通。但通之之法，又有虚实的不同，实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道。虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。

同时，还要根据病因，审因论治。根据病变在肺、在脾，在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。。

此外，根据。上窍开则下窍自通。的理论，还可应用开提肺气的治法，开上以通下，即所谓。提壶揭盖”之法。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．确定病性凡发病急骤，小腹胀或疼痛，小便浑浊，灼热短赤，苔厚，脉有力，多属实证。若见小便热赤而滴沥，或见烦渴咽干者，病性属热；若见身重腰酸，尿频而急，涩滞不利，病性多属湿；若见尿如细丝，腰痛不移，舌质紫黯，或见腰部剧痛，尿流中断，尿有血块者，病性属瘀；若见情志抑郁，腹胀胁痛，小便涩滞涓滴而出者，病性属气滞。凡发病缓慢，见尿流无力，排尿断断续续，面色少华或咣白，神疲乏力，脉细弱或沉而无力者，多属虚证。而临证以虚中夹实证或实中夹虚证多见。

2．辨明病位小便淋沥不尽，甚则点滴不出，其病位在肾与膀胱，以膀胱为主；若兼见水肿、气急、泛恶、腰酸或腰痛，或小便不禁，病位亦在肾与膀胱，但以肾为主，若兼有小腹或会阴部胀痛而触及无肿块，两胁胀痛，女子月经失调，其病位涉及于肝；若兼见胸闷脘痞，呕恶纳差，则病位涉及脾胃；若兼见心悸怔忡，气急不能平卧，咳嗽咳痰，其病位涉及心肺。

二、治疗原则

“六腑以通为用，以通为补”，故通利是治疗癃闭的基本原则。但通利之法又因证候的虚实而各异。一般而言，实证常宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证则宜补脾肾、助气化、通补结合，以使气化得行，小便自通。同时还应审因论治，理法方药统一，不可滥用通利小便之品。

三、应急措施

若小腹胀急，小便点滴不下，可采用下列内外治法应急处理。

1．单方验方倒换散：生大黄12g，荆芥穗12g，共研末，分2次服。每隔4小时用温开水调服1次，每日2次。

2．外敷法

(1)食盐250g，炒熟，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

(2)独头蒜头1只，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。

3．取嚏或探吐法用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；或用皂角末0．3--0．6g，吹鼻取嚏。打喷嚏或呕吐，能开肺气、举中气而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。

4．针灸推拿针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激；体虚者可灸关元、气海，并可采取少腹、膀胱区按摩法。

5．导尿法若经过服药、外敷、针灸等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。

以上诸法，用于尿潴留引起的癃闭有效；而对肾功能衰竭所致的少尿或无尿，疗效不显。

实证：

一.膀胱湿热证：小便点滴不通或量极少而短赤灼热。小腹胀满。口苦口粘，或口渴不多饮。苔黄腻，舌质红，脉沉数，或大便不畅。

八正散；车前子10克瞿麦10克萹蓄10克滑石10克山栀子10克甘草10克木通10克大黄10克（加入木香10克更佳）

1.血淋可加大蓟、小蓟、白茅根、石韦以凉血止血。

2.石淋涩痛，可加金钱草、海金沙、琥珀、冬葵子以化石通淋。

3.膏淋小便混浊，可加萆薢、石菖蒲以分清化浊。

4.热毒炽盛，发热寒战宜加蒲公英、金银花以清热解毒。

5.腰痛者，可加牛膝补益肝肾兼通淋。

6.湿热带下，色黄味腥，腰腹胀痛，口苦咽干，可加苍术、白术、黄芩、薏苡仁以消除湿热。

癃闭证加减：

1.若舌苔厚黄腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。

2.若兼见心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热。

加减：

1.湿热重，舌苔黄厚腻者，加苍术、黄柏；

2.心经热盛，心烦口糜者，合导赤散；

3.小腹胀满，欲尿不得者，加滋肾通关丸；

4.湿热壅结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，胸闷烦躁，恶心呕吐者，用黄连温胆汤；

3.口中尿臭，甚则神昏者，加菖蒲、郁金。

临证参考：将八正散用于老年患者要注意其有无气阴损伤的症状，若无则可酌情加入少量甘温香窜药(肉桂1．5～3g／次，人工麝香lOg／次)以反佐，较单用清利湿热为佳。

1.若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤，出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用

滋肾通关丸；黄柏20克知母60克肉桂1克生地10克车前子10克牛膝10克

1.方中可加桔梗，以宣瞿上焦，助利尿；

2.湿热较甚者，可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿通淋作用；

3.气虚较甚者，加黄芪、白术以益气；

4.阴虚者，加生地、女贞子等以养阴；

5.热毒甚者，加葎草、贯众等以清热解毒；

6.兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。

7.若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。

加生地、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化。

2.若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，而出现小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏谵语等，治宜降浊和胃，清利湿热，方用

黄连温胆汤；黄连5克半夏9克橘红6克茯苓9克炙甘草3克竹茹9克枳实9克车前子9克白茅根9克木通6克生姜6克红枣1枚

1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦；

2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；

3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。

5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。

6.若大便秘结者，可加大黄以通便泻火。

加车前子、白茅根、木通等。若大便秘结者，可加大黄以通便泻火。

实证

(一)膀胱湿热

症状及分析。

小便点滴不通或量极少而短赤灼热一一湿热壅积膀胱，膀胱气化失司。

小腹胀满一一湿热互结，气滞于下。

口苦口粘，或口渴不欲多饮一一湿热内盛，津液不布。

苔黄腻，舌质红，脉沉数，或大便不畅一一下焦湿热所致。

治法。清利湿热而通小便。

方药。八正散。

(1)方解。本方的功效是清热泻火，利水通淋。其中。木通、车前子、篇蓄，瞿麦，通闭利小便，山栀，清化三焦之湿热，滑石、甘草，清利下焦之湿热，大黄，通便泻火。

、加减，若舌苔厚黄腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用，若兼见心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热。

变证

若因湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤，出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化。若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，而出现小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏谵语等，治宜降浊和胃，清利湿热，方用黄连温胆汤加车前子、白茅根、木通等。若大便秘结者，可加大黄以通便泻火。

3．膀胱湿热

证候小便点滴不通，或短赤灼热，小腹胀满，或大便不爽，口苦口粘，口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析饮食偏嗜辛辣酒热肥甘之品，脾胃气化失常，酿湿生热，中焦湿热不解，湿热下注，膀胱气化不利，水道不畅则小便点滴不通，或短赤灼热，小腹胀满；湿热中阻，则口苦口粘，小便不爽；津液不布则口干而不欲饮；舌红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之象。

治法清热利湿，通利小便。

方药运用

(1)常用方八正散加减。药用木通、车前子、篇蓄、瞿麦、栀子、滑石、大黄、生甘草。

本证病位在膀胱，为湿热互结，壅积下焦，膀胱气化不利，小便不通，故急须清利膀胱湿热治其本。方中木通清热利小便为君药；萹蓄、瞿麦、滑石、车前子助君药，清热通利小便，使湿热从小便而去，共为臣药；栀子清泄三焦之火，使热从小便而出，大黄泻火通便，使火热从大便而出，共为佐药；甘草调和诸药，是为使药。

(2)加减湿热重，舌苔黄厚腻者，加苍术、黄柏；心经热盛，心烦口糜者，合导赤散；小腹胀满，欲尿不得者，加滋肾通关丸；湿热壅结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，胸闷烦躁，恶心呕吐者，用黄连温胆汤；口中尿臭，甚则神昏者，加菖蒲、郁金。

(3)临证参考将八正散用于老年患者要注意其有无气阴损伤的症状，若无则可酌情加入少量甘温香窜药(肉桂1．5～3g／次，人工麝香lOg／次)以反佐，较单用清利湿热为佳。

二.肺热壅盛证：小便不畅或点滴不通。咽干、烦渴欲饮。呼吸急促或咳嗽。苔薄黄，脉数。

清肺饮；黄芩5克桑白皮5克麦冬9克车前子5克木通5克山栀子5克茯苓5克

加减：

1.如患者出现心烦，舌尖红或口舌生疮等心火旺的征象，可加黄连、竹叶等以清心火。

2.如大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便。

3.如兼表证而见头痛、鼻塞、脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

加减

1.有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；

2.大便不通者，加杏仁、大黄宣肺通便；

3.心烦而舌尖赤者，加黄连、竹叶以清心火利小便；

4.兼尿赤灼热，小腹胀满者，合八正散上下并治。

临证参考：本证多出现于热病过程中，小便不通的程度不重，但肺热伤阴往往较明显，要顾护气阴。肺为娇脏，见舌红少津，宜加南沙参、鲜芦根、鲜白茅根等甘寒之品，慎用成寒之品。肺失宣降而致急性发作的小便不利，可用宣开升降法，意在提壶揭盖，以桔梗、杏仁、荆芥开肺气，升麻、柴胡升中气，清气上升则浊阴下降，此为欲降先升之意。

1.若肺热渐清，而肺阴亏耗，症见舌红少津者，治宜滋养肺阴，以清润为主，方用《外台》百合饮子。

(二)肺热壅盛

症状及分析。

小便不畅或点滴不通一一肺热内盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱．

咽干、烦渴欲饮一一肺热失于清肃，津液不能输布．

呼吸急促或咳嗽一一肺热上壅，气逆不降。

苔薄黄，脉数一一热邪内郁之征。

治法。清肺热，利水道。

方药。清肺饮．

①方解。本方的功效为清肺热，利水道。其中；黄芩、桑白皮，清泄肺热，麦冬，滋养肺阴，车前子、木通、山栀、茯苓，清热通利小便。

2)加减。如患者出现心烦，舌尖红或口舌生疮等心火旺的征象，可加黄连、竹叶等以清心火，如大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，如兼表证而见头痛，鼻塞、脉浮者，可加薄荷，桔梗以解表宣肺。．

变证

若肺热渐清，而肺阴亏耗，症见舌红少津者，治宜滋养肺阴，以清润为主，方用《外台》百合饮子。

1．肺热气壅

证候小便不畅或点滴不通，咽干烦渴，呼吸急促，或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。

证候分析肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱，膀胱气化不利则小便不畅，或点滴不通；肺热上壅，气逆不降，则呼吸急促，或有咳嗽；咽干烦渴，舌红，苔黄，脉数，都是里热内郁之征。

治法清肺热，利水道。

方药运用

(1)常用方清肺饮加减。药用黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、茯苓、木通、栀子、生甘草。

本证由于肺为邪热所壅，失于肃降，不能通调水道，肺热下移，膀胱气闭，则小便不通，故须清肺热治其本。方中黄芩清泄肺热为君药；桑白皮助君药清泄肺热之功，为臣药；车前子、木通、茯苓、栀子清热通利小便，使热从小便而去，以泄肺、膀胱之热邪，麦冬滋养肺阴，防止热盛伤津，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。

(2)加减有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；大便不通者，加杏仁、大黄宣肺通便；心烦而舌尖赤者，加黄连、竹叶以清心火利小便；兼尿赤灼热，小腹胀满者，合八正散上下并治。

(3)临证参考本证多出现于热病过程中，小便不通的程度不重，但肺热伤阴往往较明显，要顾护气阴。肺为娇脏，见舌红少津，宜加南沙参、鲜芦根、鲜白茅根等甘寒之品，慎用成寒之品。肺失宣降而致急性发作的小便不利，可用宣开升降法，意在提壶揭盖，以桔梗、杏仁、荆芥开肺气，升麻、柴胡升中气，清气上升则浊阴下降，此为欲降先升之意。

三.肝郁气滞证：小便不通，或通而不爽。胁腹胀满。脉弦，多烦善怒。苔薄黄，舌红。

沉香散；沉香5克橘皮5克当归5克石苇5克滑石9克冬葵子6克王不留行5克

癃闭证加减：

1.若肝郁气滞症状较重，可合六磨汤加减应用，以加强其疏肝理气的作用，

2.若气郁化火，而见苔薄黄舌红者，可加丹皮、山栀子等以清三焦之火。

1.若气滞日久而导致血瘀阴寒者，症见小腹胀满疼痛、舌紫暗或有瘀斑，脉涩等，可改用行瘀散结，清利水道的治法，方用代

抵当丸；归尾5克炮甲5克桃仁5克大黄5克芒硝3克（后下）生地9克肉桂1.5克（冲服）

加减：

1.若凉血现象较重，可加红花、牛膝以增强其活血化瘀的作用。

2.如病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参之类。

3.如小便一时性不通，胀闭难忍可加麝香0.09－0.15克吞服，以急通小便。此药芳香走窜能通行十二经，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。

4.若由于尿路结石所致的尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、海金沙、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄以通淋排石利尿，或参考淋证篇治疗。

加减：

1.血瘀甚者，加红花、牛膝；

2.小便不利者，加滑石、通草；

3.久病正虚者，加黄芪、党参；

4.继发于石淋者，加金钱草、海金沙、冬葵子、萹蓄、瞿麦；

5.伴血尿者，加三七、琥珀化瘀止血；

6.尿中夹精浊、瘀块者，加萆薢、土茯苓。

临证参考本证属于痰凝瘀血阻结为患，宜在辨证基础上配合应用活血化瘀和软坚散结药。属邪实正不虚者，加虫类药如蜂房、地龙、地鳖虫等以搜剔顽痰死血，可提高疗效。

为主。

(三)肝郁气滞

症状及分析。

小便不通，或通而不爽一一七情内伤，气机郁滞。肝气失于疏泄，水液排出受阻。

胁腹胀满一一肝气横逆所致。

脉弦，多烦善怒一一肝旺之征。

苔薄黄，舌红一一肝郁有化火之势。

治法．疏利气机，通利小便。

方药；沉香散。

(1)方解；本方的功效是利气机，通小便。其中。沉香、橘皮，疏达肝气，当归、主不留行，行气活血，石苇、冬葵子、滑石，通利水道。

㈤加减。若肝郁气滞症状较重，可合六磨汤加减应用，以加强其疏旰理气的作用，若气郁化火，而见苔薄黄舌红者，可加丹皮、山栀等以清三焦之火。

变证

若气滞曰久而导致血瘀阻塞者，症见小腹胀满疼痛、舌紫暗或有瘀斑，脉涩等，可改用行瘀散结，清利水道的治法，方用代抵当丸为主。

2．肝郁气滞

证候小便突然不通或通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或心烦易怒，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。

证候分析七情内伤，气机郁滞，肝气失于疏泄，三焦水道气化不利则小便不通或通而不畅；肝气不舒则情志抑郁，胁腹胀满；肝气郁结，肝郁化火则心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。

治法疏调气机，通利小便。

方药运用

(1)常用方沉香散加减。药用沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、生白芍、冬葵子、王不留行、甘草。

方中沉香、橘皮疏肝理气降逆，调畅气机，行气利尿，为君药；辅以石韦、滑石、冬葵子通利水道，合君药行气利尿，当归、王不留行补血活血和营，取血为气母，调畅气血，生白芍养血柔肝，顾护肝体而利肝用，以达气机，生白芍配甘草又可缓解挛急；甘草可调和诸药为使药。

(2)加减气郁化火者，加柴胡、栀子、龙胆草；气滞较甚，胁腹胀满者，合六磨汤。

(3)临证参考在组方选药中应配合使用通利下焦的引经药，如冬葵子、王不留行等，前者偏于气分，后者偏于血分，两药配合，可引药达于尿道，用药每剂各10～15g。小便点滴不通，腹胀难忍，必用香窜药，如用沉香粉0．3--lg，琥珀粉1．5g，人工麝香10～15g，调服，每日2次。宜先服此类药，再服汤剂。

四.尿道阴塞证：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阴塞不通。小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉细涩。用代

抵当丸；归尾5克炮甲5克桃仁5克大黄5克芒硝3克（后下）生地9克肉桂1.5克（冲服）

加减：

1.若凉血现象较重，可加红花、牛膝以增强其活血化瘀的作用。

2.如病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参之类。

3.如小便一时性不通，胀闭难忍可加麝香0.09－0.15克吞服，以急通小便。此药芳香走窜能通行十二经，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。

4.若由于尿路结石所致的尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、海金沙、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄以通淋排石利尿，或参考淋证篇治疗。

加减：

1.血瘀甚者，加红花、牛膝；

2.小便不利者，加滑石、通草；

3.久病正虚者，加黄芪、党参；

4.继发于石淋者，加金钱草、海金沙、冬葵子、萹蓄、瞿麦；

5.伴血尿者，加三七、琥珀化瘀止血；

6.尿中夹精浊、瘀块者，加萆薢、土茯苓。

(四)尿道阻塞

．症状及分析。

小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通一一瘀血败精成块，阻塞于膀胱尿道之间。

小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉细涩一一均为瘀阻气滞的征象。

治法．行瘀散结，清利水道。

方药：代抵当丸。

(1)方解：本方的功效是治下焦蓄血。其中。归尾，山甲片、桃仁、大黄、芒硝，通瘀散结，生地，凉血滋阴，肉桂，助膀胱气化以通尿闭，用量宜小，以免助热伤阴。

⑵加减：若瘀血现象较重，可加红花，牛膝以增强其活血化瘀的作用，如病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参之类。如小便一时性不通，胀闭难忍可加麝香0。09-0.15克吞服，以急通小便，此药芳香走窜能通行十二经，畅达三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。若由于尿路结石所致的尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、海金沙、鸡内金、冬葵子、瞿麦，篇蓄以通淋排石利尿，或参考淋证篇治疗。

4．尿路阻塞

证候小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

证候分析瘀血、败精、肿瘤、结石等阻滞尿路，尿路不畅则小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通；尿路阻塞，下焦气血不畅，则小腹胀满疼痛；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩均为瘀阻气滞之象。

治法行瘀散结，通利水道。

方药运用

(1)常用方代抵当丸化裁。药用大黄、当归尾、穿山甲、芒硝、桃仁、生地黄、肉桂。

方中大黄、当归尾、穿山甲、芒硝、桃仁活血行瘀，软坚散结为主药；辅以生地黄养血补阴，使活血而不伤血，肉桂温通经脉，鼓舞气血，以助气化，亦能温暖下元，化气行水以通利水道。

(2)加减血瘀甚者，加红花、牛膝；小便不利者，加滑石、通草；久病正虚者，加黄芪、党参；继发于石淋者，加金钱草、海金沙、冬葵子、萹蓄、瞿麦；伴血尿者，加三七、琥珀化瘀止血；尿中夹精浊、瘀块者，加萆薢、土茯苓。

(3)临证参考本证属于痰凝瘀血阻结为患，宜在辨证基础上配合应用活血化瘀和软坚散结药。属邪实正不虚者，加虫类药如蜂房、地龙、地鳖虫等以搜剔顽痰死血，可提高疗效。

虚证：

五.脾气不升证：时欲小便而不得出，或量少而不爽利。气短而语声低微，小腹坠胀。精神疲乏，食欲不振。舌质淡，脉弱。

补中益气汤合春泽汤；人参3克(焗服)白术3克炙北芪4.5克炙甘草3克陈皮1.5克归身1.5克生姜2片红枣2枚北柴胡1克升麻1克

合春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）

加减：

1.若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎，本方即上方去黄芪、白术，加热地，山药。

2.若脾虚及肾，而见脾肾俱虚的证候者，可加用《济生》

肾气丸；熟地1.5克山药3克茯苓3克山茱萸3克丹皮3克泽泻3克肉桂3克（粉服焗）车前子3克牛膝3克附子1.5克

1.阳气虚弱畏寒肢冷较甚者，宜去丹皮之寒，或加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力；

2.水肿腹水，腹胀喘满者，加大腹皮、厚朴以行气除满，俾气行则湿有去路；

3.肾不纳气，动则气喘，加五味子、沉香以助纳气归肾；

4.精神委靡，纳差便溏者，加党参、白术以脾肾双补。

.若脾虚及肾，而见脾肾俱虚的证候者，可补中益气汤合春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）加用《济生》肾气丸以温补脾肾，益气利尿。

加减：

1.精神萎靡，腰膝酸痛者，加红参、鹿角、仙茅、仙灵脾、狗脊、补骨脂等。

临证参考老年体衰者，督脉精血俱亏，宜加补养精血，助阳通窍之品，常用方如香茸丸（麝香鹿茸麋茸苁蓉熟地沉香五味子茯苓龙骨）。肾气衰，浊邪潴留，症见尿少或闭，恶心呕吐，烦躁甚至神昏者，用《千金》温脾汤合吴茱萸汤。

以温补脾肾，益气利尿。

加减：

1.小便不利甚者，加肉桂、通草、车前子；

2.排尿无力或失控者，加覆盆子、益智仁等。

临证参考：妊娠胎气不举或产后气虚小便不利者，用升阳益气法，以补中益气汤为基础方加减治疗，往往收到较好效果。

（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）

1.若脾虚及肾，而见脾肾俱虚的证候者，可补中益气汤合春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）加用《济生》肾气丸以温补脾肾，益气利尿。

(一)脾气不升。

症状及分析。

时欲小便而不得出，或量少而不爽利一一清气不升则浊阴不降，

气短而语声低微，小腹坠胀一一脾虚，升提无力，

精神疲乏，食欲不振一一脾气虚弱，运化无力，

舌质淡，脉弱一一气虚之征。

治法。升清降浊，化气利水。

方药；补中益气汤合春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）。，

(1)方解：补中益气汤补中气，升清气，脾气升运则浊阴易降，春泽汤中人参益气，白术健脾运湿，桂枝辛温通阳，助膀胱之气化，猪苓、茯苓，泽泻利水渗湿，诸药结合，共奏化气利尿之功。

(2)加减：若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎，本方即补中益气汤去黄芪、白术，加热地，山药。若脾虚及肾，而见脾肾俱虚的证候者，可加用《济生》肾气丸以温补脾肾，益气利尿。

5．脾虚气陷．

证候小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，气短声低，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱。

证候分析脾胃虚弱，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，膀胱气化无权，开阖无力则小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅；精神疲乏，气短声低，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱，亦为气虚之象。

治法升清降浊，化气行水。

方药运用

(1)常用方补中益气汤合春泽汤加减。药用人参、炙黄芪、白术、升麻、柴胡、桔梗、陈皮、泽泻、猪苓、甘草。

方中炙黄芪、人参、白术健脾益气为君药；臣以升麻、柴胡、桔梗升阳举陷；并配陈皮调理中焦升降气机而升清降浊，泽泻、茯苓化气行水利水，共为佐药；炙甘草又可调和药性为使药。

(2)加减小便不利甚者，加肉桂、通草、车前子；排尿无力或失控者，加覆盆子、益智仁等。

(3)临证参考妊娠胎气不举或产后气虚小便不利者，用升阳益气法，以补中益气汤为基础方加减治疗，往往收到较好效果

六.肾阳衰惫证：小便不通或滴点不爽，排出无力。面色苍白，神气怯弱。腰膝冷而酸软无力，舌质淡，脉沉细而尺弱。《济生》

肾气丸；熟地1.5克山药3克茯苓3克山茱萸3克丹皮3克泽泻3克肉桂3克（粉服焗）车前子3克牛膝3克附子1.5克

1.阳气虚弱畏寒肢冷较甚者，宜去丹皮之寒，或加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力；

2.水肿腹水，腹胀喘满者，加大腹皮、厚朴以行气除满，俾气行则湿有去路；

3.肾不纳气，动则气喘，加五味子、沉香以助纳气归肾；

4.精神委靡，纳差便溏者，加党参、白术以脾肾双补。

.若脾虚及肾，而见脾肾俱虚的证候者，可补中益气汤合春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）加用《济生》肾气丸以温补脾肾，益气利尿。

加减：

1.精神萎靡，腰膝酸痛者，加红参、鹿角、仙茅、仙灵脾、狗脊、补骨脂等。

临证参考老年体衰者，督脉精血俱亏，宜加补养精血，助阳通窍之品，常用方如香茸丸（麝香鹿茸麋茸苁蓉熟地沉香五味子茯苓龙骨）。肾气衰，浊邪潴留，症见尿少或闭，恶心呕吐，烦躁甚至神昏者，用

《千金》温脾汤合吴茱萸汤；大黄12克（后下）炮附子9克干姜6克桔梗6克甘草6克

1.若腹痛甚者，加肉桂、厚朴、木香以温里止痛。

2.若兼见呕吐者，加半夏、砂仁。

3.若久痢不止者，寒中夹热，加黄连、黄芩、银花炭。

1.若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸（麝香鹿茸麋茸苁蓉熟地沉香五味子茯苓龙骨）以补养精血，助阳通窍。

2.若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，症见小便量少，甚到无尿，呕吐，烦躁，神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降浊。

(二)肾阳衰惫

症状及分析：

小便不通或滴点不爽，排出无力一一肾阳衰惫，气化无力。

面色苍白，神气怯弱一一元气虚弱之征。

腰膝冷而酸软无力，舌质淡，脉沉细而尺弱一一命门火衰，气化不及州都所致。

治法：温阳益气，补肾利尿。

方药：《济生》肾气丸。

(1)方解．本方温补肾阳，化气行水，其中．

肉桂、附子，补下焦之阳，以鼓舞肾气，六味地黄丸，补肾滋阴，牛膝，车前子，利水。

（2）加减。若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤（白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参）同用。

变证

若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸（麝香鹿茸麋茸苁蓉熟地沉香五味子茯苓龙骨）以补养精血，助阳通窍。

若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，症见小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降浊。

6．肾阳衰惫

证候小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。

证候分析命门火衰，气化不及州都，故小便不通或点滴不爽；元气衰惫则排尿无力，面色咣白，神气怯弱；畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，脉沉细尺弱，舌淡苔白，均为肾阳不足之象。

治法温阳益气，补肾利水。

方药运用

(1)常用方《济生》肾气丸化裁。药用肉桂、熟附子、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、丹皮。

方中肉桂、熟附子温补肾中之阳，以鼓舞肾气为君药；辅以山萸肉、牛膝、山药、熟地黄滋补肝肾以阴中求阳，茯苓、泽泻、车前子通调水道，渗利水湿；佐以丹皮清泄肝火，与温补肾阳药相配，补中寓泻，使补而不腻。

(2)加减精神萎靡，腰膝酸痛者，加红参、鹿角、仙茅、仙灵脾、狗脊、补骨脂等。

(3)临证参考老年体衰者，督脉精血俱亏，宜加补养精血，助阳通窍之品，常用方如香茸丸。肾气衰，浊邪潴留，症见尿少或闭，恶心呕吐，烦躁甚至神昏者，用《千金》温脾汤合吴茱萸汤。

四、其它治法

(一)单方验方

1．倒换散。

生大黄12克荆芥穗12克。晒干（不宜火焙。否则效力减弱）后共研末，分两次服，每隔四小时用温开水调服一次，一日两次。

按．此方出自《普济方》，《本草纲目卷十四。草部》载有。癃闭不通，小便急痛，无论新久，荆芥大黄为末等分，每次温水调服三钱。小便不通，大黄减半，大便不通．荆芥减半，名倒换散。。

(摘自《江西中医药》1956年第4期3工页)

2．卫矛汤，

新鲜卫矛枝杆连根叶羽，共五两至一斤，黄酒一杯，加水煮，煎后去滓，趁热在饭前顿服。

按．卫矛即鬼箭羽，有活血化瘀驱风的作用。

(摘自《浙江中医》1959年第6期第27页)

3．一味瓜蒌汤坐浴。

瓜蒌30克--~60克，煎汤坐浴约20分钟左右，用药时有出汗及轻度头昏，余无不良反应。

按。瓜蒌甘苦微寒，入肺、胃、大肠三经，降肺气，清热化痰，润肠通便，使肺气下行而通调水道。

(摘自《江苏中医》1965年第8期第36页)

(二)取嚏或探吐法。打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法，其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐，也有用皂角末0。3—0．6克，吹鼻取嚏，均可。

(三)外敷法。

1．独头蒜头一个，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。．

2。食盐半斤，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

3．葱白一斤，捣碎，入麝香少许挣匀，分二包，先置脐上一包，热熨约15分钟，再换一包，以冰水熨亦工5分钟，交替使用，以通为度。

(四)针灸推拿．

针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插。强刺激，体虚者可灸关元，气海，并可采用少腹膀胱区按摩。．

(五)流水诱导法

使病员听到流水的声音，即可有尿意，而随之解出小便，这种方法可适用于肝郁气滞所引起的尿闭。

(六)导尿法

若经过服药、针灸等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。

以上诸法，可用于尿潴留，而对肾功能衰竭所致的少尿或无尿，疗效不甚显著。癃闭若得到及时而有效的治疗，尿量逐渐增加，这是病情好转的标志，通过治疗完全可以获得痊愈。如果失治或治疗不当，病情可转为严重，此时临床上出现头晕、目糊、胸闷，喘促、恶心、呕吐、水肿、甚至昏迷、抽搐等症，是由癃闭转为关格，若不及时进行抢救，可以导致死亡。诚如《景岳全书。癃闭》篇所说。“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。

五、其它疗法

1．中成药

(1)金匮肾气丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每次1丸，每日2次。用于肾阳不足癃闭者。

(2)六味地黄丸(京华牌，北京同仁堂制药二厂)：每次30粒，每日2次。用于肾阴亏耗癃闭者。

(3)大黄廑虫丸(华灯牌，北京中药五厂)：每次1丸，1日2次。适用于尿路阻塞而致癃闭者。

2．单验方

(1)卫矛汤新鲜卫矛(枝杆连根叶羽)，共250---500g，黄酒约30～50ml，加水煮，煎后去滓，趁热在饭前顿服。卫矛即鬼箭羽，有活血化瘀祛风的作用。

(2)一味瓜蒌汤坐浴瓜蒌30～60g，煎汤坐浴约20分钟左右。用药时有出汗及轻度头昏，余无不良反应。瓜蒌甘苦微寒，入肺、胃、大肠三经，降肺气，清热化痰，使肺气下行而通调水道。

3．外治法

(1)独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部。

(2)食盐半斤，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

(3)葱白1斤，捣碎，入人工麝香适量拌匀，分两包，先置脐上1包，热敷约15分钟，再换另1包，以冰水熨亦15分钟，交替使用，以小便通为度。

(4)热敷用热毛巾或热水袋温敷小腹或会阴部，也可采取热水坐浴，以松弛膀胱括约肌和尿道各部位的痉挛。适用于前列腺肥大引起的排尿不畅，也适用于急性尿潴留。

(5)流水诱导法使病人听到流水的声音，即可有尿意，随之解出小便。适用于神经官能症病人出现的尿闭。

4．针灸

(1)通治法以通调膀胱气化为主，选足太阳、足少阴、足太阴和任脉等经穴为主。如肾俞、膀胱俞、三焦俞、中极、气海、阴陵泉、三阴交、阴谷或委阳等，每次3--5穴，用毫针刺，酌情补泻。肾气不足者，配合灸法治疗。

(2)膀胱湿热证可选足太阳、足太阴等穴为主。如中极、膀胱俞、委阳、阴陵泉，三阴交等，用毫针刺，行泻法。

(3)尿路阻塞证可选任脉及足太阳经穴为主，如膀胱俞、肾俞、气海、关元、中极、三阴交、阴陵泉等，用毫针刺，行泻法。

(4)肾阳衰惫证选足少阴、足太阳、任脉和督脉等经穴为主，如命门、三焦俞、肾俞、气海、关元、委阳和阴谷等，用毫针刺，行补法，可配合灸法。

5．推拿

以食指、中指、无名指三指并拢，按压中极穴；或用揉法或摩法，按顺时针方向在患者下腹部操作，由轻而重，用力均匀，待膀胱呈球状时，用右手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱，再用左手放在右手背上加压使排尿。

【现代研究】

癃闭包括西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。而临床以研究老年人前列腺增生症引起的癃闭较多。前列腺增生症为常见的老年病之一，由于过度劳累，或感受寒冷，或情绪剧变，或贪食过量刺激性食物等，均可激发前列腺组织突然充血肿胀，压迫尿道而导致尿潴留。目前临床处理这一急症措施是热敷、膀胱按摩、针灸、导尿、雌激素和抗菌素的应用。若以上诸法治之无效，亦可考虑外科手术。近年来各地报道运用中医中药治疗本病效果良好，主要方法有：

、以治本为主，辅以治标

前列腺增生症的临床表现主要为尿潴留和排尿困难，属于中医学的癃闭范畴，多在50～60岁以上发病，多因年老肾气衰弱，气化不及州都，而致小便排出困难，临证时常见腰酸、足冷、脉沉细，尤以两尺为甚等肾阳虚衰征象。治疗时常用济生肾气丸之类。王敬善等用前列舒丸治疗前列腺增生症(38例)、前列腺炎(43例)共81例，并设前列康对照组20例，临床总有效率为治疗组93．3％，对照组76．2％，前列舒丸为八味丸基础上选淫羊藿、韭菜子、苍术、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁等药组成。实验及临床证明前列舒丸对下丘脑一垂体一性腺轴、肾上腺皮质轴有一定的兴奋作用(山东中医杂志，1990，(6)：12)。张淑婷运用六八汤(熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、萹蓄、瞿麦、滑石、丹皮、牛膝、刘寄奴、车前子、甘草、灯心草)加减收治100例，总有效率为90％(河北中医，1988，(3>：47～48)。汤一鹏应用加味滋肾丸化裁治疗前列腺肥大30例，恢复正常18例，明显改善12例，(河北中医，1987，(1>：10)。

二、下病上治，欲降先升

中医学认为小便的排泄，除了肾的气化作用外，尚须依赖肺的通调和脾的转输，因而本病与肺脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，可在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、荆芥、升麻、柴胡等，此为下病治上，提壶揭盖、升清降浊之法。陶春祥用通调解癃汤治疗老年前列腺肥大51例，总有效率为90．2％，药选黄芪、桔梗、升麻、归尾、桃仁、车前草、茯苓等即为宣升开上，肃降通下，化瘀消结法之体现，临床常可收到满意的疗效(黑龙江中医药，1992，<3>：15～16)。

三、辨证分型治疗

耿淑从分5型治疗前列腺肥大。湿热蕴结，气化不利者，八正散加减；肺热气壅，不能下输膀胱者，清肺饮加减；脾虚失运而致清阳不升，浊阴不降者，补中益气汤化裁；肾元亏虚，气化无权者，济生肾气丸加减；瘀血内结，尿路阻塞者，用少腹逐瘀汤化裁(天津中医，1989，<4>：7～8)。林君玉将前列腺肥大症分为脾肾两虚型用温补脾肾、化气行水；肾阴不足型应用育阴滋肾、通关利水法；瘀浊湿热型应用化瘀涤浊、清热通窍法治疗85例均收到较好效果(江苏中医，1990，<11)：14)。

癃闭定义1

癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。

[历史沿革]

癃闭之名，首见于《内经》。该书对癃闭的病位。病因病机都作了比较详细的论述。如《素问．灵兰秘典论》说；。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。。又说，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问．宣明五气篇》说；。膀胱不利为癃，不约为遗溺。，

《素问。标本病传论》说。“膀胱病，小便闭”，《灵枢．本输》篇说；“三焦……实则癃闭，虚则遗溺．”综观其论，是详于病因病理，而略于治法方药。在汉代由于汉殇帝姓刘名隆，为了避讳起见，凡遇癃均改为淋。所以在张仲景的

《伤寒论》和《金匮要略》两部著作里，都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载，这一避讳，影响所及，直至宋元，或更长些。从而混淆了癃闭与淋证的概念，但张仲景对小便不利的辨证治疗，则可补《内经》之不足，提出小便不利若由于气化不行者，用五苓散，由于水热互结者，用猪苓汤，由于瘀血挟热者，用蒲灰散或滑石白鱼散，由于脾肾两虚而挟湿者，为茯苓戎盐汤。同为小便不利，病因不同，治法也各异，为癃闭的辨证施治奠定了基础。

隋唐．巢元方《诸病源候论。小便诸候》中提出小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热。。热气大盛”则令。小便不通”，。热势极微。，故。但小便难也。。说明由于热的程度不同。而导致小便不通和小便难的区别。孙思邈《千金要方》载有治小便不通的方剂十三首。王焘《外台秘要》载有治小便不通的方剂十三首，治小便难及小便不利的方剂九首，《千金要方．卷二十．膀胱腑》又记载：。胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……。为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之。胞胀，津液大通，便愈。”这是最早用导尿术治疗小便不通。《外台秘要》还记载用。盐二升大铛中熬。以布绵裹熨脐下按之”及。取盐填满脐中大作艾炷灸令热为度良”等法治疗小便不通。总之，巢氏偏重于病源的论述，而孙氏及王氏偏重于临床的治疗，均各有发挥。

宋元时期，《太平圣惠方》记载治小便难的方剂八首，治小便不通的方剂十八首，较之唐代，又有发展。朱丹溪认为小便不通有。气虚。、。血虚”、。有痰”、“风闭”、。实热。等多种不同的原因，较巢元方也有进一步的认识，朱氏还根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。《丹溪心法。小便不通》中说：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之。血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可，痰多，二陈汤，先服后吐，若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。。并将探吐一法，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。

明代始将淋、癃分开进行辨证施治。张景岳把癃闭与淋证分别叙述，他将癃闭的病因归纳为四个方面，《景岳全书．癃闭》篇说；“有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通也；有因热居旰肾者，则或以．败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。，有因真阳下竭，元海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭的．火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者可去其火，水必自通；肝强气逆，壅闭不通者，可破气行气，张氏并详细阐述了气虚而闭的病理机转：“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣，盖有化而入而后有化而出，无化而出必其无化而入，是以其入其出皆有气化，此即本经气化之义。非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行，气不化水则水腑枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气即不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?。因此他提出治气虚而闭者，必须要“得其化”，。当辨其脏气之寒热，着素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其原。若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服。”“若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”张氏对气虚不化而引起的癃闭治法，作出了很大的贡献。

到清代，对本病的认识已渐臻完备，如李用粹在《证治汇补。癃闭》篇中将本病的原因总结归纳为：“有热结下焦。壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏热，不能生水，而气化不施者，有久病多汗，津液枯耗者，有旰经忿怒，气闭不通者，有脾虚气弱，通调失宜。”李氏并详细阐述了癃闭的治法：。一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通。肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治，清金润燥，名为隔二之治，燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已，有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化，虚寒者，非温补则阴无以生，痰闭者，吐提可法，瘀血者，疏导兼行，脾虚气陷者，升提中气，下焦阳虚者，温补命门。。

祖国医学对本病的严重性也早有认识，在《医部全录》中记载了唐。孙思邈《千金方》中的一段话；。人有因时疾，瘥后得闭塞不通，遂致天命，大不可轻之。。说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视。

总之，古代文献对癃闭的病因、治疗、预后都有详细的记载。而且随着历史的不断前进，对本病的认识也逐步深入。至明清时代，巳形成了从病因到证治理法比较全面的认识。

(范围)

癃闭包括了西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人的前列腺增生症、脊髓炎和尿毒症等而出现的尿潴留及无尿症。对于这些疾病，都可参考本篇进行辨证施治。

[病因病机]

正常人小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺脾肾三脏来维持，所以本病除与肾有密切关系外，还常常和肺、脾、三焦有关。肺主肃降，通调水道，由于肺气的肃降，使上焦的水液不断地下输于膀胱，从而保持着小便的通利。若肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱，就可导致癃闭的发生。脾主运化，脾在运化水谷精微的同时，还把人体所需要的水液运送到周身各处，这就是脾的转输作用，若脾失转输，不能升清降浊，也可导致癃闭的发生。肾主水液而司二便，与膀胱相为表里，肾主水液，是指它在调节体内水液平衡方面起着极其重要的作用，体内水液的分布与排泄，主要靠肾的气化作用，肾的气化正常，则开阖有度，在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转榆、肺的肃降，而下达于肾，再通过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液运化。若肾的气化功能失常，则关门开阖不利，就可发生癃闭。此外，肝气郁滞、血瘀阻塞均可影响三焦的气化，而导致癃闭。兹将本病的病因病机分述如下；

一、湿热蕴结

中焦湿热不解，下注膀胱，或肾热移于膀胱，膀胱湿热阻滞，导致气化不利，小便不通，而成癃闭。所以《诸病源候论．小便病诸候》篇指出；“小便不通，由膀胱与肾具有热故也。

二、肺热气壅

肺为水之上源，热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，又因热气过盛，下移膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻，而成癃闭。

三、脾气不升

劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚而清气不能上升，则浊阴就难以下降，小便因而不利，所以《灵枢．口问》篇指出。。中气不足，溲便为之变”。

四、肾元亏虚

年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，所谓。无阳则阴无以生。，致膀胱气化无权，而溺不得出．或因下焦积热，日久不愈，津液耗损导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，也可产生癃闭。

五、肝郁气滞、

七情内伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行及气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。且从经脉的分布来看，肝经绕阴器，抵少腹，这也是肝经有病，产生癃闭的原因。所以《灵枢．经脉》篇指出，“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺闭癃。。

六、尿路阻塞．

瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，小便难以排出，因而形成癃闭。即《景岳全书。癃闭》篇所说；。或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。。

综上所述，本病的病位，虽在膀胱，但与三焦、肺、脾，肾的关系亦为密切，上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道下输膀胱，中焦之气不化，当责之于脾，脾土虚弱，则不能升清降浊，下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，湿热凝结，均可引起膀胱气化失常，而形成癃闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，也可引起癃闭。一般说来，湿热蕴结，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞多属实证，而脾气不升，肾元亏虚多属虚证。

[类证鉴别]

癃闭需要与淋证进行鉴别。

淋证淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但尿频而疼痛，且每天排出小便的总量多为正常，癃闭则无刺痛，每天排出的小便总量低于正常，甚则无尿排出。《医学心悟．小便不通》篇对癃闭与淋证早就作了明确的鉴别；“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”

(辨证论治)

癃闭的辨证，首先要细审主证，根据主证，辨证求因，其次要详辨虚实，然后再权衡轻重，针对病机，确立治则，选方用药，进行有的放矢的治疗。

一、辨证要点

二、治疗原则

同时，还要根据病因，审因论治。根据病变在肺、在脾，在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。。

此外，根据。上窍开则下窍自通。的理论，还可应用开提肺气的治法，开上以通下，即所谓。提壶揭盖”之法。

三、证治分类．

按照临床表现及病因病机分为虚实两大类，实证又分为膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞四型。虚证则分为中气下陷，肾阳衰惫二型。兹分述如下，

实证

(一)膀胱湿热

症状及分析。

小便点滴不通或量极少而短赤灼热一一湿热壅积膀胱，膀胱气化失司。

小腹胀满一一湿热互结，气滞于下。

口苦口粘，或口渴不欲多饮一一湿热内盛，津液不布。

苔黄腻，舌质红，脉沉数，或大便不畅一一下焦湿热所致。

治法。清利湿热而通小便。

方药。八正散。

、加减，若舌苔厚黄腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用，若兼见心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热。

变证

若因湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤，出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热而助气化。若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，而出现小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏谵语等，治宜降浊和胃，清利湿热，方用黄连温胆扬加车前子、白茅根、木通等。若大便秘结者，可加大黄以通便泻火。

C-)肺热壅盛

症状及分析。

小便不畅或点滴不通一一肺热内盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱．

咽干、烦渴欲饮一一肺热失于清肃，津液不能输布．

呼吸急促或咳嗽一一肺热上壅，气逆不降。

苔薄黄，脉数一一热邪内郁之征。

治法。清肺热，利水道。

方药。清肺饮．

①方解。本方的功效为清肺热，利水道。其中；黄芩、桑白皮，清泄肺热，麦冬，滋养肺阴，车前子、木通、山栀、茯苓，清热通利小便。

变证

若肺热渐清，而肺阴亏耗，症见舌红少津者，治宜滋养肺阴，以清润为主，方用《外台》百合饮子。

(三)肝郁气滞

症状及分析。

小便不通，或通而不爽一一七情内伤，气机郁滞。肝气失于疏泄，水液排出受阻。

胁腹胀满一一肝气横逆所致。

脉弦，多烦善怒一一肝旺之征。

苔薄黄，舌红一一肝郁有化火之势。

治法．疏利气机，通利小便。

方药；沉香散。

(1)方解；本方的功效是利气机，通小便。其中。沉香、橘皮，疏达肝气，当归、主不留行，行气活血，石苇、冬葵子、滑石，通利水道。

㈤加减。若肝郁气滞症状较重，可合六磨汤加减应用，以加强其疏旰理气的作用，若气郁化火，而见苔薄黄舌红者，可加丹皮、山栀等以清三焦之火。

变证

若气滞曰久而导致血瘀阻塞者，症见小腹胀满疼痛、舌紫暗或有瘀斑，脉涩等，可改用行瘀散结，清利水道的治法，方用代抵当丸为主。

(四)尿道阻塞

．症状及分析。

小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通一一瘀血败精成块，阻塞于膀胱尿道之间。

小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉细涩一一均为瘀阻气滞的征象。

治法．行瘀散结，清利水道。

方药：代抵当丸。

虚证、

(一)脾气不升。

症状及分析。

时欲小便而不得出，或量少而不爽利一一清气不升则浊阴不降，

气短而语声低微，小腹坠胀一一脾虚，升提无力，

精神疲乏，食欲不振一一脾气虚弱，运化无力，

舌质淡，脉弱一一气虚之征。

治法。升清降浊，化气利水。

方药；补中益气汤合春泽汤。，

(二)肾阳衰惫

症状及分析：

小便不通或滴点不爽，排出无力一一肾阳衰惫，气化无力。

面色苍白，神气怯弱一一元气虚弱之征。

腰膝冷而酸软无力，舌质淡，脉沉细而尺弱一一命门火衰，气化不及州都所致。

治法：温阳益气，补肾利尿。

方药：《济生》肾气丸。

(1)方解．本方温补肾阳，化气行水，其中．

肉桂、附子，补下焦之阳，以鼓舞肾气，六味地黄丸，补肾滋阴，牛膝，车前子，利水。

（2）加减。若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤同用。

变证

若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸以补养精血，助阳通窍。

辨证论治筒表

┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━┓

┃┃症状┃┃┃┃

┃┣━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┫┃┃┃

┃分类┃┃┃病机┃治法┃主方┃

┃┃主证┃、兼证┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃膀胱湿热┃小便点滴不通或┃口苦口粘或口渴┃湿热蕴结膀胱，┃清利湿热而通┃八正散┃

┃┃量极少而短赤灼┃不欲多饮、‘苔黄┃膀胱气化失司┃小便┃┃

┃┃热┃腻舌质红、脉沉┃┃┃┃

┃┃┃数┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃肺热壅盛┃小便不畅或点滴┃咽干烦渴欲饮，┃肺热内盛，失于┃清肺热利水道┃清肺饮┃

┃┃不通┃呼吸急促或咳┃肃降，不能通调┃┃┃

┃┃┃嗽。苔薄黄。脉数┃水道┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃肝郁气滞┃小便不通或通而┃多烦善怒，脉弦┃肝失疏泄，气机┃疏利气机通利┃沉香散┃

┃┃不爽，胁腹胀满┃┃郁滞，水液排出┃小便┃┃

┃┃┃┃受阻┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃尿道阻塞┃小便点滴而下或┃舌紫暗或有瘀┃瘀血败精阻塞膀┃行瘀散结清利┃代抵当丸┃

┃┃尿如细线，甚则┃点，脉细涩┃胱尿道之间┃水道┃┃

┃┃阻塞不通，小腹┃┃┃┃┃

┃┃胀满疼痛┃┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃脾气不升┃时欲小便而不得┃气短，语声低微，┃清气不升则浊阴┃升清降浊化气┃补中益气汤┃

┃┃出，或量少而不┃精神疲乏，食欲┃不降．┃利水┃合春泽汤┃

┃┃爽利，小腹坠胀┃不振，舌质淡，┃┃┃┃

┃┃┃脉弱┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━┫

┃肾阳衰惫┃小便不通或点滴┃面鱼．魄白，神气┃肾阳哀惫，气化┃温阳益气补肾┃《济生》肾气┃

┃┃不爽、排出无力┃怯弱，腰膝冷而┃无力┃利尿┃丸┃

┃┃┃酸软无力，舌淡，┃┃┃┃

┃┃┃脉沉细而尺弱┃┃┃┃

┗━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━┛

四、其它治法

(一)单方验方

1．倒换散。

生大黄12克荆芥穗12克。晒干（不宜火焙。否则效力减弱）后共研末，分两次服，每隔四小时用温开水调服一次，一日两次。

(摘自《江西中医药》1956年第4期3工页)

2．卫矛汤，

新鲜卫矛枝杆连根叶羽，共五两至一斤，黄酒一杯，加水煮，煎后去滓，趁热在饭前顿服。

按．卫矛即鬼箭羽，有活血化瘀驱风的作用。

(摘自《浙江中医》1959年第6期第27页)

3．一味瓜蒌汤坐浴。

瓜蒌30克--~60克，煎汤坐浴约20分钟左右，用药时有出汗及轻度头昏，余无不良反应。

按。瓜蒌甘苦微寒，入肺、胃、大肠三经，降肺气，清热化痰，润肠通便，使肺气下行而通调水道。

(摘自《江苏中医》1965年第8期第36页)

(三)外敷法。

1．独头蒜头一个，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。．

2。食盐半斤，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

3．葱白一斤，捣碎，入麝香少许挣匀，分二包，先置脐上一包，热熨约15分钟，再换一包，以冰水熨亦工5分钟，交替使用，以通为度。

(四)针灸推拿．

针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插。强刺激，体虚者可灸关元，气海，并可采用少腹膀胱区按摩。．

(五)流水诱导法

使病员听到流水的声音，即可有尿意，而随之解出小便，这种方法可适用于肝郁气滞所引起的尿闭。

(六)导尿法

若经过服药、针灸等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。

[预防与护理]

(一)煅炼身体，增强抵抗力。

(二)保持心情舒畅，切忌忧思恼怒。

(三)消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿，过食肥甘，纵欲过劳等。

(四)积极治疗淋证和水肿等疾患。对防止癃闭的发生有重要的意义。

(小结）

癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的疾患。癃闭需要与淋证进行鉴别。

癃闭的病位是在膀胱，但和三焦、肺、脾、肾，肝均有着密切的关系。引起癃闭的病因病机有湿热蕴结、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞、脾气不升，肾元亏虚。

对癃闭首先要抓住主证，辨证求因，其次要根据证候区分虚实，然后再权衡轻重缓急，进行治疗。实证治宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，而达到气化得行，小便自通的目的。在小便点滴不通的情况下，内服药缓不济急，还可选用多种外治法来急通小便，目前临床常用的导尿法和针灸疗法，既简便，又有效，可以采用。

(文献选录]

《素问。奇病论篇》。。有癃者，一日数十溲，此不足也。。

《证治要诀．闭癃》；。仍令其以盐填脐，更滴之以水”。

《景岳全书．癃闭》；。小水不通，是为癃闭，此最危最急证也……今人一见此证，但知利水，或用田螺罨脐之法，而不辨其所致之本，无怪其多不治也”。

《景岳全书。癃闭》篇有三种通闭的方法。．

(1)。用猪溲胞一个，穿一底窍，两头俱用鹅翎筒穿透，以线扎定，并缚住下口根下出气者，一头乃将溲胞吹满，缚住上窍，却将鹅翎尖插入马口，解去根下所缚，手捻其胞，使气从溲管透入膀胱，气透则塞开，塞开则小水自出；”(2)“令病人仰卧，亦用鹅翎筒插入马口，乃以水银一二钱徐徐灌入，以手逐段轻轻导之，则诸塞皆通，路通则水自出，水出则水银亦从而喷出”，(劝。用皂角，葱头、王不留行各煎汤一盆，令病者浸其中，重洗小腹下体，久之热气内达，壅滞自开，便即通矣!”。

《张氏医通．小便不通》。。闭癃者，合而言之，一病也，分而言之，有暴久之殊，盖闭者，暴病，为溺点滴不出，俗名小便不通是也……癃者，久病，为溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次，名淋病是也”。

《谢映庐案。癃闭门》。“小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之，有因上窍吸而下窍之气不化者，佣搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之，有有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤、引入肾命，熏蒸而化之，有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之，有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之，有因冷结关元而气凝不化。真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之，有因睥虚而九窍不和者，理中汤，七味白术散之类，扶土利水而化之。古法森立，难以枚举，总之，治病必求其本”。，

《实用中医内科学．癃闭》有关。中医药治疗前列腺增生症’的综述如下；。前列腺增生症为常见的老年病之一，由于过度劳累，或感受寒冷，或情绪剧变，或贪食过量刺激性食物等，均可激发前列腺组织突然充血肿胀，压迫尿道，而导致尿潴留。目前临床处理这一急症措施，是热敷、膀胱按摩、针灸、导尿、雌激素和抗菌素的应用。若以上诸法失效，则考虑手术。但老年人体质较差，如有明显的泌尿系统感染、肾功能不全或心血管功能障碍等，则又不宜手术，因此给患者带来很大痛苦。近年来各地报导运用中医中药治疗本病，效果良好，主要方法有。

(一)以治本为主，辅以治标

前列腺增生症的临床表现主要为尿潴留和排尿困难，属于祖国医学的癃闭范畴，多以肾虚为主。本病发病多在50---60岁以上，因年老肾气衰弱，气化不及州都，而小便排出困难，临证时常兼见腰酸足冷，脉沉细，尤以两尺为甚等肾阳虚衰征象，肾阳虚衰的病之本，而水湿潴留为病之标，本虚标实，以本虚为主。因此，本病的治疗以温补肾阳，通利水道为基本法则，常用方剂是济生肾气丸。方中附子、肉桂温补肾阳，鼓舞肾气，茯苓、泽泻、车前子通利水道，寓通于补，补中兼通。上海中医学院附属曙光医院在上方的基础上，再参入缩泉丸。缩泉丸为治遗尿的方剂，有收摄小便的作用，何以用来治疗前列腺增生症的小便不利7因肾为水脏，主气化而司开合，肾气充沛，气化正常，则能化气行水而小便畅利，肾气不足，关门失灵，该合不合，则形成遗尿，该开不开，而形成癃闭，其气化失常的机理则一，所以用缩泉丸、济生肾气丸温阳以化气，气化复常，则小便通畅。

(二)辨证施治，结合辨病

对于本病的治疗，除了上述辨证施治外，还必须与辨病相结合。西医学认为本病是由于前列腺增生，压迫尿道，形成尿道梗阻，而导致排尿困难，甚至小便不通。肛门指诊检查常可发现前列腺体有不同程度的胀大，按中医辨证为痰瘀互阻，凝结为块。因此在传统的治法中尚须配伍软坚散结、活血化瘀的药物。如上海中医学院附属曙光医院应用当归、丹参、红花等，上海第一人民医院应用夏枯草、海藻、昆布等，内蒙凉城县人民医院应用桃仁、红花、赤芍，川牛膝、王不留行、皂角刺等。此外，由于本病排尿不畅，尿液潴留，又极易并发尿路感染，而表现为小溲频数，灼热，涩痛，尿色黄赤，苔黄腻，舌质红，脉弦数或滑数。中医辨证为湿热毒邪客于膀胱，、可合用八正散，或加入银花，连翘，蒲公英、紫花地丁、知母、黄柏，败酱草等，以清热解毒，控制炎症。

(三)下病上治，欲降先升

祖国医学认为小便的排泄。除了肾的气化外。尚须依赖肺的通调和脾的转输。所以本病又与肺脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，可在原方的基础上，加入开宣肺气的药物，如桔梗、荆芥之类，此即。下病治上，提壶揭盖。之法。还可加入升提中气的药物，如升麻、柴胡之类，取清气上升则浊阴下降，欲降先升之义。实践证明，在温补肾阳，通利水道的基本治法中，稍佐开宣升提之品，小便往往易于通利，在临床上能取得较为满意的疗效。

癃闭定义2

癃闭是由肾与膀胱功能失调，三焦气化不利导致的以排尿困难，小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的疾病。其中，小便不利，点滴而短少，病势较缓者，称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者，称为闭。癃和闭虽有一定区别，但都是指排尿困难，只是病情有轻重程度的不同，亦有开始涓滴而量少，继则闭而不通者，因此多合称为癃闭。

【范围】

西医学中各种原因所引起的尿潴留和无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路损伤、前列腺肥大、脊髓炎所致的尿潴留；肾前性的、肾后性的及肾实质性病变所导致的急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿症，均可参考本篇进行辨证论治。

【病因病机】

在生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的转输、肺的肃降、肾的气化，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱，而排出体外，从而维持人体正常的水液代谢。此外，三焦水道通利与否，还与肝气的条达，以及膀胱有无血瘀、沙石、肿块等阻塞有关。因此无论是感受湿、热等外邪，还是因饮食偏嗜肥甘酒热辛辣之品、劳倦过度、年老体虚、久病伤肾、房劳过度、七情内伤等等内伤因素，或者因外伤、沙石、肿块等原因，凡使上、中、下焦任何一个环节功能发生障碍，均能导致本病。兹将本病的病因病机概括如下：

一、病因

1．外邪侵袭温热邪气入侵，肺热气壅，肺气不降，津液输布失常，水道通调不利；或肺热下移膀胱，气化不利；或湿热侵入，阻滞下焦，均可形成本病。

2．饮食失调过食肥甘醇酒，损伤脾胃，酿湿生痰，湿痰郁而化热，湿热下注膀胱，气化失司，水道不利；或过食生冷，脾气受损，中气下陷，清阳不升，浊阴不降，均可发为本病。

3．七情失和七情内伤，肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行及气化功能，使水道受阻，发生本病。

4．劳欲过度劳倦伤脾，纵欲伤肾，脾虚清气不升，浊阴难以下降，肾虚火衰，气化失司，开合不利，发为本病。

5．年老久病年老体弱，肾元亏虚，或久病体虚，损伤脾肾，均可形成本病。

6．尿路阻塞淫欲过度，忍精不泄，留滞茎中，产生败精瘀浊；或跌仆损伤，瘀血停蓄，或尿路结石及肿瘤，皆可阻塞尿路，引起尿排不畅，甚则尿闭。

二、病机

1．发病本病可突然发作，亦可逐渐形成。严重者可出现头晕头痛、恶心呕吐、抽搐、昏迷等，由癃闭转为关格，危及生命。

2．病位本病病位在膀胱，但与肺、脾、肝、肾、三焦都有关系。

3．病性多属虚实夹杂之证。一般说来，湿热蕴结、肺热气壅、肝气郁滞、尿路阻塞等证，多属实证；脾虚气陷、肾元亏虚等证多属虚证。若癃闭实证，久治不愈，损伤正气，或因虚致实，浊邪壅滞，均可形成虚实夹杂之证。标实不外乎热、毒、湿、浊、瘀、滞、结石、败精等，本虚多为脾肾亏虚。

4．病势病之初多属实证，日久损伤正气，转为虚实夹杂证，后期多为虚证或虚中夹实证。癃者为轻，闭者为重，证由癃转闭，由实转虚，由肺、肝、脾及肾，则病情由轻转重。甚则癃闭日重，浊邪壅滞三焦，可演变为关格。

5．病机转化病之初期多见实证证候，如肺热气壅、膀胱湿热、肝郁气滞、尿路阻塞。若肺热下移膀胱，则肺热气壅证可转为膀胱湿热证；若肝郁气滞，气血运行不畅，瘀血阻塞尿路，亦能转为尿路阻塞证；同时实证日久，损伤气血阴阳，脾肾不足，亦可转为脾虚气陷、肾阳衰惫、肾阴亏耗等证。而脾肾亏损，脏腑功能失调，气血运行失和，又可产生气滞、血瘀、水湿、浊毒等虚中夹实之候。若邪气壅实而正气衰败，病由癃转闭，由闭转关格。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满或急痛。严重者可有头晕、头痛、恶心、呕吐、胸满、喘促、水肿，甚至神昏等症。

2．男女均可罹患，中年以上男性、妇人产后及手术后患病率较高。起病有急有慢，发病无明显季节性，有的可有感受外邪、饮食不节、七情内伤、劳欲过度等诱因。

3．触诊少腹部可及膀胱充盈或肿块，叩诊为浊音。

4．实验室检查可有周围血象、尿液、前列腺液及血尿素氮、肌酐等生化指标异常；X线、B超、CT检查腹部可有相应的阳性发现。

二、鉴别诊断

1．关格关格为小便不通与呕吐不止并见。与癃闭单纯指小便闭塞不通没有呕吐有别。而癃闭发展至危候，上下痞满，可出现呕吐不止表现，转成关格。

2．淋病淋病以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征，其每次小便量少，排尿困难与癃闭相似，但尿频而痛，且每日排出小便的总量多为正常。癃闭则无刺痛，每天排出的小便总量少于正常，甚则无尿排出。

【辨证论治】

一、辨证要点

二、治疗原则

三、应急措施

若小腹胀急，小便点滴不下，可采用下列内外治法应急处理。

1．单方验方倒换散：生大黄12g，荆芥穗12g，共研末，分2次服。每隔4小时用温开水调服1次，每日2次。

2．外敷法

(1)食盐250g，炒熟，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

(2)独头蒜头1只，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。

4．针灸推拿针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激；体虚者可灸关元、气海，并可采取少腹、膀胱区按摩法。

5．导尿法若经过服药、外敷、针灸等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。

以上诸法，用于尿潴留引起的癃闭有效；而对肾功能衰竭所致的少尿或无尿，疗效不显。

四、分证论治

1．肺热气壅

证候小便不畅或点滴不通，咽干烦渴，呼吸急促，或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。

治法清肺热，利水道。

方药运用

(1)常用方清肺饮加减。药用黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、茯苓、木通、栀子、生甘草。

2．肝郁气滞

证候小便突然不通或通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或心烦易怒，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。

治法疏调气机，通利小便。

方药运用

(1)常用方沉香散加减。药用沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、生白芍、冬葵子、王不留行、甘草。

(2)加减气郁化火者，加柴胡、栀子、龙胆草；气滞较甚，胁腹胀满者，合六磨汤。

3．膀胱湿热

证候小便点滴不通，或短赤灼热，小腹胀满，或大便不爽，口苦口粘，口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法清热利湿，通利小便。

方药运用

(1)常用方八正散加减。药用木通、车前子、篇蓄、瞿麦、栀子、滑石、大黄、生甘草。

4．尿路阻塞

证候小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

治法行瘀散结，通利水道。

方药运用

(1)常用方代抵挡丸化裁。药用大黄、当归尾、穿山甲、芒硝、桃仁、生地黄、肉桂。

5．脾虚气陷．

证候小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，气短声低，食欲不振，舌淡苔薄，脉细弱。

治法升清降浊，化气行水。

方药运用

(1)常用方补中益气汤合春泽汤加减。药用人参、炙黄芪、白术、升麻、柴胡、桔梗、陈皮、泽泻、猪苓、甘草。

(2)加减小便不利甚者，加肉桂、通草、车前子；排尿无力或失控者，加覆盆子、益智仁等。

(3)临证参考妊娠胎气不举或产后气虚小便不利者，用升阳益气法，以补中益气汤为基础方加减治疗，往往收到较好效果。

6．肾阳衰惫

证候小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。

治法温阳益气，补肾利水。

方药运用

(1)常用方济生肾气丸化裁。药用肉桂、熟附子、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、丹皮。

(2)加减精神萎靡，腰膝酸痛者，加红参、鹿角、仙茅、仙灵脾、狗脊、补骨脂等。

(3)临证参考老年体衰者，督脉精血俱亏，宜加补养精血，助阳通窍之品，常用方如香茸丸。肾气衰，浊邪潴留，症见尿少或闭，恶心呕吐，烦躁甚至神昏者，用干金温脾汤合吴茱萸汤。

7．肾阴亏耗

证候小便频数，淋漓不畅，甚或不通，头晕耳鸣，咽干心烦，手足心热，腰膝酸软，舌光红，脉细数。

证候分析肾阴亏耗，则阳无以化生，膀胱气化无权，水道不利，则小便频数淋漓不畅，甚或不通；肾精不足，脑髓不充则头晕耳鸣；肾主骨生髓，肾亏则腰膝酸软无力；阴虚则生内热，故见手足心热，咽干心烦，舌质光红，脉细数。

治法滋阴补肾，通利小便。

方药运用

(1)常用方六味地黄丸合滋肾通关丸。药用熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、肉桂。

方中熟地黄、山药、山萸肉滋阴补肾为主药；辅以丹皮、知母、黄柏清热坚阴，茯苓、泽泻通利小便；少佐肉桂，以助气化，通利小便，亦有阳中求阴之意。

(2)加减口干而渴者，加沙参、麦冬、白茅根、百合。

(3)临证参考本证患者多为高年体衰之人，或过用苦寒、分利之品，在肾阴不足的基础上常兼气虚，以致气阴亏耗并见，治疗宜气阴兼顾，可予西洋参lOg另煎频服，或兑入汤药中。注意滋阴不可过于滋腻，防止碍胃。

五、其它疗法

1．中成药

(1)金匮肾气丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每次1丸，每日2次。用于肾阳不足癃闭者。

(2)六味地黄丸(京华牌，北京同仁堂制药二厂)：每次30粒，每日2次。用于肾阴亏耗癃闭者。

(3)大黄廑虫丸(华灯牌，北京中药五厂)：每次1丸，1日2次。适用于尿路阻塞而致癃闭者。

2．单验方

(1)卫矛汤新鲜卫矛(枝杆连根叶羽)，共250---500g，黄酒约30～50ml，加水煮，煎后去滓，趁热在饭前顿服。卫矛即鬼箭羽，有活血化瘀祛风的作用。

3．外治法

(1)独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部。

(2)食盐半斤，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。

(3)葱白1斤，捣碎，入人工麝香适量拌匀，分两包，先置脐上1包，热敷约15分钟，再换另1包，以冰水熨亦15分钟，交替使用，以小便通为度。

(5)流水诱导法使病人听到流水的声音，即可有尿意，随之解出小便。适用于神经官能症病人出现的尿闭。

4．针灸

(2)膀胱湿热证可选足太阳、足太阴等穴为主。如中极、膀胱俞、委阳、阴陵泉，三阴交等，用毫针刺，行泻法。

(3)尿路阻塞证可选任脉及足太阳经穴为主，如膀胱俞、肾俞、气海、关元、中极、三阴交、阴陵泉等，用毫针刺，行泻法。

(4)肾阳衰惫证选足少阴、足太阳、任脉和督脉等经穴为主，如命门、三焦俞、肾俞、气海、关元、委阳和阴谷等，用毫针刺，行补法，可配合灸法。

5．推拿

【转归与预后】

一、转归

本病临床有实证、虚证、虚实夹杂证之不同。病情之轻重变化及各证候之间的转化与治疗是否及时、正确，与本病转归关系密切。

肺热气壅证经过正确的治疗，可以防止和减少由癃至闭的发生。但有少数病人因上、下焦均为热气闭阻，小便数日不通而发展为关格重症，故急性热病早期予宣降肺气，以利水道，至关重要。

膀胱湿热证，多数起病缓慢，病程缠绵，若能坚持治疗，注意生活调摄，则能很好地控制病情。若以酒为浆，以妄为常，则病情迁延难愈。

肝郁气滞证，起于情志因素而诱发者，在祛除诱因后，病情可迅速好转。因创伤、手术而致者，其转归与经脉损害程度及轻重有关。

尿路阻塞证，预后与阻塞尿路实邪性质有很大关系。较小的砂石阻塞，经通淋排石治疗后，可使尿路迅速通畅；较大砂石嵌顿或肿块压迫而致者，症情多属危重。

脾虚气陷证，为老年患者常见的类型。因年迈体衰，正气不足，治疗不易速效。非急性尿闭者，宜注意守方，缓缓图之，并配合生活起居调摄，否则易反复发作，缠绵难愈。

肾阳衰惫证，多发生于各种原发疾病的晚期，多数患者渐进发展成为关格重症。若能及时有效地纠正浊邪潴留，防治阳气欲绝的先兆征象，则可在一定时间内病情相对稳定，患者可带病延年。

肾阴亏耗证，临床易演变成肝肾阴竭，肝风内动的危候，亦可阴损及阳致肾阴阳衰惫，病机复杂，病难治愈。

应当指出，尽管古今医家对癃闭的防治积累了一定的经验，但还没有根本解决各类证候由癃转闭的防治问题，尤其对癃闭重证的治疗有待进一步研究。

二、预后

癃闭患者若得到及时有效治疗时，尿量可逐渐增加，病情好转，并有可能完全治愈。实证者治疗相对较易；虚证者治疗较难，且反复发作，缠绵难愈。如若失治或治疗不当，病情可迅速加重。如出现眩晕、目昏、胸闷、喘促、恶心、呕吐、水肿，甚则昏迷、抽搐，是由癃闭转为关格之重症，若不及时抢救，患者死亡率很高，预后极差。

【护理与调摄】

患者一般应卧床休息。若病情加重，出现无尿、呕吐、昏迷、抽搐，变为关格重症时应建立特别护理，密切观察神志、血压、呼吸、脉搏等情况，记24小时出入量。

本病患者情绪多紧张而郁闷，必须加强心理护理，解除病员的紧张情绪，保持其心情平静，让病人自行徐徐用力，收缩腹肌，增大腹内压试行排尿。

癃闭以膀胱潴留尿液为主者，可用按摩膀胱法，用手掌平贴于病员少腹部，轻轻施加压力，从上向下挤压膀胱底部，以助排尿，但切忌暴力。也可用温敷会阴法，用温水持续热敷或冲洗会阴部，起诱导排尿作用。使用上述方法24小时仍无尿者，可考虑用导尿术，进行人工排尿，必要时留置导尿。对放置保留导尿管者，保留导尿瓶或袋应消毒，必须密封，每日更换；每日用地骨皮露或1：500呋喃西林溶液250ml冲洗膀胱；定时开放导尿管，以间隔4小时开放1次为宜，切忌保留导尿持续引流，应鼓励患者多次饮水，保证每日尿量达2500ml以上。癃闭病员的饮食以清淡为宜，忌食辛辣肥甘之品。

【预防与康复】

一、预防

积极预防急性脊髓炎(上呼吸道感染、流感、肺炎、腮腺炎、肝炎等所致)以及脊髓损伤，以免发生膀胱功能障碍，导致尿潴留的发生。

对于使用某些诊断和治疗措施(如卡那霉素中毒、造影剂中毒、腹部手术后腹膜炎等)，要提高警惕，以免患者发生癃闭。

对双侧肾功能逐渐减退者，要早期发现，及时正确处理，以免发生尿闭证。50岁以上男性老年人有排尿费力、尿频、排尿不畅或排尿呈滴沥状，应及时请泌尿科医生检查，做到早诊断、早治疗，防止前列腺肥大并发急性尿潴留而致癃闭。有肿瘤者应采取积极有效的治疗。

二、康复

癃闭症状缓解后可行康复治疗。

1．药物康复

在康复阶段，可继续辨证选用清湿热、散瘀结、利气机或补脾肾等方药以巩固疗效，防止复发。常用八正散、抵当丸、补中益气汤、济生肾气丸、六味地黄丸、滋肾通关丸等。

2．食疗康复

(1)实证癃闭者可常用车前子草或荸荠梗，煎汤代茶。

(2)脾胃虚弱者可常服芡实茯苓粥。芡实15g，茯苓lOg(捣碎)，加水适量，煎至软烂时，再加淘净的大米适量，继续煮烂成粥，每日分顿食用。

(3)肾气虚弱者可常服制黑豆。黑豆500g以水泡发备用，熟地黄、山萸肉、茯苓、补骨脂、菟丝子、旱莲草、黑芝麻、当归、桑椹子、五味子、枸杞子、地骨皮各lOg，共煎汤制黑豆。

【医论提要】

癃闭之名，首见于《内经》。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃”。《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃溺血”。《灵枢·本输》从虚实补泻的角度论及癃闭与遗溺的关系：“实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之”。《素问·标本病传论》从小便癃闭的病机病位分析云：“膀胱病，小便闭”。《素问·灵兰秘典论》从生理功能角度言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，又说，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，这说明小便闭是与三焦水道与膀胱气化密切相关的。饮食与癃闭发病有关，《灵枢·五味论》指出：“酸走筋，多食之，令人癃”，又说：“酸入于胃，其气涩以收，上之两

焦，弗能出入也。不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱，膀胱之胞薄以濡，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃”。

汉代张仲景在《伤寒论》论及水蓄膀胱、小便不利的五苓散证，与热结膀胱、太阳蓄血的桃核承气汤证等，对后世临证很有启迪。

隋代巢元方《诸病源候论》论及小便不通与小便难的原因在于肾与膀胱有热，即有“热气大盛”则“小便不通”；“热势极微”则“但小便难”之说。唐代《备急千金要方》与《外台秘要》都载有治疗小便不通或小便难的方药。而且《备急千金要方·膀胱腑》谓：“以葱叶除尖头，内阴茎中深三寸，微用I：1吹之，胞胀，津液大通，便愈”。这是世界上最早关于人工导尿术的记载。

元代医家朱丹溪认为“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等不同情况均可导致小便不通。“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血逮，四物汤，先服后吐，或芎归汤探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐”。这里朱氏率先提出用探吐法治疗癃闭，并且进一步解释说“(该法)譬之如滴水之器，若闭其上窍，则下窍不通；开其上窍则下窍必利”。而且又补充说：“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”(《丹溪心法·小便不通》)。

《景岳全书》把癃闭的病因病机归结为四大方面：即火邪结聚小肠膀胱者；热居肝肾者；真阳下竭气虚不闭者；有肝强气逆气实而闭者。张氏对于气虚而闭的情况论之尤详：“今凡病气虚而闭者，以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气，而气不化水，水自水，而水蓄不行”。这里张氏气化之论十分精辟。清代罗国纲亦有妙语：“如水寒冰冻，得太阳一照，而阴凝自流通矣”(《罗氏会约医镜·论小便不通》)。具体治疗中，张氏以为：“若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚。须常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其原”；又说：“若素阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阳败绝。无阴则阳无以化，水亏证也。治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。”

明代医家李中梓总结出治癃闭七法，垂法后世。李氏在《医宗必读·小便癃闭》中认为该病病机关键在于肺与膀胱的气化作用。他说：“《内经》分肝与督脉、三焦与膀胱四经，然太阳膀胱但主藏溺。其主出溺者，皆肝经及督脉及三焦也。……夫主气化者，太阴肺经也。若肺燥不能生水，则气不及州都”。七治法分别为：①清金润肺：药用车前、紫菀、麦冬、茯苓、桑皮之类；②燥脾健胃：药用苍术、白术、茯苓、半夏之属；③滋肾涤热：可取知母、黄柏、玄参、地黄、泽泻、通草等；④淡渗分利：药用茯苓、猪苓、通草、泽泻等；⑤疏利气机：药用枳壳、木通、橘红之类；⑥苦寒清热：上焦有热者，用栀子、黄芩；中焦有热者，黄连、芍药；下焦有热者，可加黄柏、知母；⑦温补脾肾；肾阳不足者，金匮肾气丸或八味丸；脾弱气陷者，可用补中益气；气虚可用独参汤。总之，李氏治癃闭一病不仅治验甚丰，而且用药精当，善于总结创新。

清代《谢映庐医案·癃闭f-j》总结该病治法：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字唯言之矣。有因湿热郁而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之。古法森立，难以枚举。总之，治病必求其本”。谢氏之论详实中的。

【医案选粹】

案一

郡守王镜如，痰火喘嗽正甚时，忽小便不通，自服车前子、木通、茯苓、泽泻等药，小腹胀满，点滴不通。余日：右寸数大，是金燥不能生水之故，惟用紫苑五钱，麦冬三钱，北五味子一粒，人参一钱，一剂而小便涌出如泉，若淡渗之药，则反致燥急之苦，不可察也。

(选自《医宗必读·卷八·小便癃闭》)

案二

任××，男，56岁，门诊号：7528055，初诊日期：1975年6月25日。有前列腺肥大史，尿少色黄且痛，足肿按之如泥，凹陷不起，面色灰滞，眼睑浮肿，本月6日起尿闭，曾3次导尿，刻下小便不畅，尿频量少，夜5～6次，舌边红，苔白干燥，脉沉细涩。超声波检查：膀胱积水500ml。

辨证：湿热瘀阻于下焦，膀胱宣化失司，发为淋沥而痛

治法：清利通淋

方药：炒知柏9g肉桂丸1．5g(分吞)木通9g蔚蓄草18g块滑石30g金钱草30g红藤30g败酱草30g桃仁12g‘防己12g虎杖30g生升麻9g

7月2日(二诊)：小溲较利，量亦增多，尿痛亦止，足肿亦消三分之二，苔薄白，脉沉细。尿利肿消，水湿已得下泄。超声波检查：膀胱余尿仅lOOml。原方再进。

7月9日(--诊)：足肿又退，小便次数减至每夜1～2次，但尿色深黄且混，味臭，纳呆乏力，脉沉细，苔薄，舌质红。下焦湿热未楚，再守原意进退。

炒知柏9g肉桂丸1．2g(分吞)红藤30g粉萆薢12g败酱草30g米仁15g木通4．5g竹叶9g虎杖30g生黄芪15g防己9g六一散30g(包煎)’