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【词解】 ［１］ 膀胱：此指小腹部位，不是膀胱一腑。 ［２］ 如狂：指神志错乱，似狂非狂，较发狂为轻者。 ［３］ 少腹急结：小腹拘急或结硬。 【提要】 辨蓄血轻证的证治，并提示兼有表证者，当先解表的治疗原则。 【分析】 太阳病不解，病邪化热入里，循经深入下焦，与瘀血相结于少腹部位，形成少腹急结，神志错乱如狂者，称为蓄血证。其证随着人体正气之强弱，病邪之盛衰而有两种不同的转归：一是血结轻浅，蓄血自下，邪热可随瘀血而去，病可自愈，故称“血自下，下者愈。”一是病情较重，邪热与瘀血相结较深，血不能自下，而蓄血已成。其主症是如狂与少腹急结。瘀热互结，经脉不通，故小腹拘急结硬；瘀热上扰，心神不宁则如狂。此时非活血攻瘀不可，惟其外证不解，应暂缓其攻下，以免外邪内陷，故当先解其外，待外证已解，只有蓄血证的表现时，即可用桃核承气汤攻下瘀热。 本条可以判断为蓄血轻证的理由有三：一是病者如狂而未至发狂之甚；二是有瘀血自下，邪热随瘀而去，病可自愈的机转；三是据兼有表证，当守先表后里的治则。 【选注】 成无己：太阳，膀胱经也，太阳经邪热不解，随经入府，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。经曰：其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 蓄血者，在下焦结聚，结聚而不行，蓄积而不散是也。……此由太阳随经，瘀热在里，血为热所搏，结而不行，蓄于下焦之所致。（《伤寒明理论·蓄血第四十九》） 钱天来：……血蓄膀胱之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪不解，故热邪随经内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。况太阳多血少气，阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎!且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而入，气化而出，未必能藏蓄血也。……若果膀胱之血，蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者，又何自出乎?（《伤寒溯源集·太阳篇》） 【按】 本条蓄血的形成原因及治疗意义，历代注家认识大体一致。惟对血蓄何部，意见分岐。如成氏谓“蓄于下焦”钱氏云“溢于回肠”，而余无言则谓：“因热结膀胱，致膀胱粘膜出血也，其立随小便排出者，则为血尿。其未能立即排出，而客留时间较久者，则结为瘀块，则不能随小便自下，甚则堵塞尿道，而小便淋沥不利，故少腹急结也”。是将蓄血指为“膀胱粘膜出血”，“客留”而“结为瘀块”。三说均有一定理由，较而言之，当以成说为妥。因为一则论中只曰“以太阳随经，瘀热在里”（124条），并未明确指出是在膀胱，抑或回肠。再则本证有少腹急结或硬满，是瘀血在下焦的明证。本条虽有“热结膀胱”句，但综观全文，似指少腹部位，不能理解为血蓄膀胱，钱注对此已详加辨驳，兹不赘述。又340条“小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”可证，盖膀胱关元并称，当指膀胱所在之少腹部位，所以从有诸内必形诸外的观点推论，我们认为太阳蓄血当在与膀胱相应的少腹部位。 【治法】 活血化瘀，通下瘀热。 【方药】 桃核承氣湯方 桃仁五十箇，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 芒消二兩 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒消，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當微利。 【方义】 本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桃仁苦平活血通瘀，桂枝温阳活血以助桃仁。更合调胃承气汤苦寒泻下，导瘀热下行，为泻热逐瘀，治疗蓄血的轻剂。 方中煎服法，还应注意三点：①以煎出液烊化芒硝。②饭前温服五合（为五分之一的药液），一日服三次。③因方中芒硝量仅为调胃承气汤的四分之一，泻下力较轻，故患者服药后“当微利”。 【临床应用】 近年在外感病中，于流行性出血热少尿期，较多出现蓄血证，用本方清化瘀热疗效较好；蓄血证也有出现于急性盆腔炎，反复发作的慢性肾盂肾炎；在内伤杂病中最多出现于妇科各证，如产后发狂，产后阴道血肿，产后恶露不尽，胎盘残留，痛经，子宫肌瘤，亚急性盆腔炎等证；内科多见于精神分裂症，脑外伤后遗症，实热性中风，粘连性肠梗阻，肺结核咯血，糖尿病，过敏性紫癜等证。 本方不仅能治疗瘀血，也能治疗出血；不仅能治疗少腹部位的病证，也能治疗全身各处的病证；既能治疗慢性疾病，也能治疗急重病证；既能治疗瘀热互结之证，也能治疗单纯的瘀血停留。异病同治，其基本病机为瘀血，出血一定由瘀血所致才能使用本方。 【现代研究】 桃核承气汤中之桃仁醇提取物，有抗凝血作用及较弱的溶血作用，亦有增加血流量和镇痛的作用。桂枝能促进血液循环；大黄、芒硝能增强胃肠蠕动，改善肠道循环及减少毛细管通透性等作用，诸药相合，使活血化瘀的作用更为全面。 【案例】 1王××，女，30岁，己婚，农民。于1975年11月24日诊。因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自立，劝说不止，遂来诊治。患者体质尚佳，时而言语不休，诉说胸中憋闷，小腹作痛；时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌质淡红，舌苔白。证属早产后下焦蓄血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽，水煎服。服三剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合。又服三剂而愈。（陈士奎.福建医药杂志,1980,（2）：24） 【词解】 ［１］ 脉微而沉：轻度沉脉。微为形容词。 ［２］ 太阳随经：外感之邪循太阳经脉深入于里。 ［３］ 瘀热：郁积于里的热邪。 【提要】 蓄血重证的证治。 【分析】 本条“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”是作者自注句，插入文中以说理，故“抵主汤主之”，应接在“下血乃愈”后，亦为倒装文法。 太阳病六七日，表证不解，外邪循经化热入里，与瘀血互结而发病，病人表现发狂、少腹硬满，为邪热与瘀血结于下焦，且上扰心神；脉微而沉，说明血蓄于里，气血受阻，致脉搏有沉滞不起之象，病以外邪内陷为主。“反不结胸”，说明非实邪结于中上二焦。“小便自利”，则膀胱气化功能正常，知非蓄水之证。其表邪不解而不先治其外，反映里证深重。综合辨析，确为蓄血重证无疑，攻逐之法不可稍缓，里急先治其里，故用抵当汤破血逐瘀。 【选注】 钱天来：上条不言脉，此言脉微而沉，上条言如狂，此言发狂，上条云少腹急结，此云少腹硬满，上条之血尚有自下而愈者，其不下者，方以桃仁承气汤下之。此条之血，必下之乃愈，证之轻重，迥然不同，故不用桃仁承气汤，而以攻坚破瘀之抵当汤主之。（《伤寒溯源集·太阳篇》） 汪苓友：看病之法，须分表里。假若表里之证兼见，须分轻重而直取其邪。上云：“六七日表证仍在”则表邪已衰，非比一二日之盛矣。况其下文云：“脉微而沉，其人发狂，少腹硬满”，明系太阳随经瘀热在里，里证已急，焉得不用峻攻之剂。医人于此，若犹顾虑夫在表之余邪，是为不知证之轻重，治之缓急，斯时人命，不几同儿戏邪!（《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法中》） 【治法】 破血逐瘀。 【方药】 抵當湯方 水蛭，熬 虻蟲各三十箇，去翅足，熬 桃仁二十箇，去皮尖 大黃三兩，酒洗 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。 【方义】 方名“抵当”者，言其瘀血凝聚，坚固难解，非此类尖锐攻伐之品不能抵当之。故用水蛭、虻虫直入血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；更配大黄荡涤瘀热，因势利导，使瘀血从下而出。方为攻逐瘀血峻剂，使用时应中病即止。对于年老体弱，孕妇及溃疡病者应慎用本方。 【临床应用】 抵当汤在《伤寒论》中用于太阳蓄血证与阳明蓄血证，是外感病中出现的血热互结重证。在《金匮要略》中，抵当汤用于妇人杂病经水不利。可见在汉代就用于外感内伤两个方面。凡见严重瘀血均可应用。由于蓄血在外感病中属于危重病证，本方破血泻下极为峻利，古人应用时多持谨慎态度。 近年，用本方加减治疗重症肝炎出血、脑血栓形成、中风后遗症、子宫肌瘤、经闭、顽固性痛经、癫痫、瘀血发狂等辨证属于蓄血重证者，有较好疗效。 【现代研究】 抵当汤中水蛭的主要成分为蛋白质类物质，以及肝素、抗血栓素等，受高热处理后会变性、分解，失去水蛭的生物活性，故使用时须自然阴干，切忌火炙，张锡纯主张生用，似更合理一些。虻虫能扩张血管、强心、抗心肌缺血缺氧等，两药均是治疗陈旧性瘀血之要药。 【案例】 1张意田治角口焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹烦满，小便自利，目赤发狂，已三十余日，初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉沉微者，邪陷于阴也，重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流搏疾，并乃狂矣。 此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服，服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液，候其通畅，用人参、附子、炙草渐渐服之，以固真元，共服熟地二斤余，人参半斤，附子四两，渐得平复。（《续名医类按》） 【词解】 ［１］ 无血：这里指无蓄血。 ［２］ 谛：音帝（dì）确实的意思。 【提要】 补述蓄血的脉证，并指出小便利否是辨蓄血有无的一个要点。 【分析】 本条承接124条，进一步说明蓄血证的辨证要点：①脉沉结；②少腹硬；③其人如狂；④小便自利。四者俱备，即为蓄血证无疑。脉沉结与上条脉微而沉相类，亦为气血凝滞，脉搏沉滞不起之象。少腹硬，其人如狂和上条少腹硬满，其人发狂也都是邪热与瘀血结于下焦，血热上扰心神的表现，仅程度略有差异而已。至于小便利与不利的辨证意义，上条是在少腹硬满的前提下，如见小便不利，应多考虑膀胱气化失职的蓄水证；如小便自利则应多考虑下焦瘀热相结的蓄血证。本条除此义外，还作为辨蓄血身黄与湿热发黄的要点之一。蓄血身黄而小便自利者，法当破瘀逐血，抵当汤主之。 蓄血身黄是瘀血停滞，营气不能敷布所致。并以肤色暗黄为特征，一般目珠及小便不黄，仅属蓄血的副证，决非湿热熏蒸，肝胆疏泄失常所致之身、目、小便俱黄的湿热发黄可比。况且湿热发黄多为小便不利，一般神志正常，其胀满多在大腹，而蓄血身黄多为小便自利，神志错乱，如狂或发狂，其硬满多在少腹，当加以鉴别。 【选注】 成无己：身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈蒿汤。身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 程郊倩：太阳病至于蓄血，其身必黄，里热固谛于色矣；脉沉结，里热且谛于脉矣；少腹硬满，里热更谛于证矣。据此可指为血证，而用抵当乎?未也，须从小便谛之。小便不利，前三者虽具，只为蓄血而发黄，属茵陈五苓散证，毋论抵当不中与，即桃核承气亦不中与也。若前三证既具，而小便自利，其人如狂，是血证谛，何论桃核承气汤，直须抵当汤主之，而无狐疑矣。（引自《伤寒论译释·太阳篇》） 【案例】 仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之曰：非其治也，此瘀血证耳。仲景云阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。（许叔微《伤寒九十论》） 【词解】 ［１］ 不可余药：不可把药渣留下。 【提要】 论述蓄血证的缓治法，并再次指出从小便通利与否分辨有无蓄血。 【分析】 伤寒有热，是太阳表证未解，又见少腹满的证候，知病邪已深入下焦。而少腹满又有蓄水、蓄血之分。若为蓄水证，因表邪内陷，与水互结于下焦，膀胱气化功能失常，邪结不甚，应见少腹里急，小便不利。今少腹满（或硬满疼痛），小便反利，知病在血分，膀胱气化功能未受影响，血蓄下焦，邪结较重，故以抵当丸破血逐瘀为治。 小便利否为辨蓄水与蓄血证的要点之一，为了准确全面鉴别，仍须参合全部脉证，现列表对比如下： 蓄水证、蓄血证鉴别表
蓄血证，其程度有轻重之别，病势亦有缓急之异，蓄血轻证，宜桃核承气汤；蓄血重证而病势较急者，宜抵当汤；若蓄血虽重，而病势较缓者，则改汤作丸，峻药缓图之，宜抵当丸。可见蓄血三证，依证立法，用药之轻重，制剂之缓急，井然有序。现将三证证治的鉴别列表如下： 蓄血三证鉴别表
【选注】 成无己：伤寒有热，少腹满，是蓄血于下焦。若热蓄，津液不通，则小便不利，其热不蓄，津液行，小便自利者，乃为蓄血，当与桃仁承气汤、抵当汤下之。然此无身黄尿黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可余駃峻之药也，可与抵当丸，小可下之也。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 柯韵伯：有热即表证仍在，少腹满而未硬，其人未发狂，只以小便自利，预知其为蓄血，故小其制而丸以缓之。（《伤寒来苏集·伤寒论注·抵当汤证》） 【按】 成、柯二氏，均认为本证没有如狂或发狂的症状，但我们认为邪热与血相搏结，多有神志方面的症状，则本证之有如狂、发狂亦是可以推知的。然而临床使用抵当丸的关键，还应抓住蓄血虽重而病势较缓这一病机特征。 【治法】 破血逐瘀。 【方药】 抵當丸方 水蛭二十箇，熬 虻蟲二十箇，去翅足，熬 桃仁二十五箇，去皮尖 大黃三兩 上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時[1]當下血，若不下者，更服。 【词解】 ［１］晬时：即周时。一周十二个时辰，即24小时。 【方义】 本方组成及功效与抵当汤同，唯改汤作丸，剂量较小，又分作四丸，且煮丸服用，不去滓，药汁与药渣同时服下（条文特别指出：“不可余药”就是不要把药渣留下）取峻药缓攻之义，是于破血逐瘀方中别裁一法。 方后云：“晬当下血，若不下者，更服”是说明药后以下血为药达病所，则停后服，若不效者，可再次服药。 【案例】 常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂，未应。当延陈葆厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便，下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，乃予加味四物汤，调理而愈。（曹颖甫《经方实验录》） |
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