|
郝万山讲《伤寒论》笔记 二十一集
第21 讲 太阳蓄血证（2） 太阳腑证的第一类是气分的证候。
成因：①太阳表邪循经入里影响了膀胱的气化机能，②在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多膀胱来不及气化，水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化。这两种成因都可以导致膀胱气化不利。
气化不利就使废水排除不利，出现小便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的证候。 上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫水痞。下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热这样的表证，
证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。五苓散既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。 太阳腑证的第二类是血分的证候。
太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证候。
伤寒论第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（后云，解外宜桂枝汤。）
桃仁（五十个，去皮尖） 大黄（四两） 桂枝（二两，去皮） 甘草（二两，炙） 芒硝（二两）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。”
太阳表邪不解，邪气入里化热。 是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法：温病的人习惯说化热入里，说在表的寒邪先化热才入 里；而讲伤寒的人习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳气，然后从阳化热，是入里化热。
按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，就形成 了太阳蓄血证。 太阳蓄血证证候，血热初结， 热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。
临床表现主证有两个：
①、精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的；
②、症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。 既然是血热初结，热势重而且急，瘀血 刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承气汤以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛的作用。【刘渡舟：没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了解。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。】 太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候？有的人利用双盲这种临床观察方法，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在出现精神狂躁，少腹急迫不适症状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医认为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然后中医大夫用桃核承气汤或者抵当汤以后，精神症状得到改善，少腹部的症状得到缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解。 所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致泌尿系统微循环障碍，并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障碍，因此他有特别不舒服的感觉。【PS刘渡舟：急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼、难受、到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，小肚子特别难受，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。】 桃核承气汤在临床上经常用：
女孩儿22 岁，从第一次 14 岁来月经就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，来月经期间不能控制自己情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫马路上跑。月经不准，或来或不来，不定期。只要心烦意乱，大便干燥，嘴里发苦，就知道快来月经了病就快犯了。月经一过和正常人一样能够上学。北京市所有看精神病的医院都去了，除了电休克没用过以外，抗精神分裂证的药都用过了，没有什么疗效。西医诊断为周期性精神性分裂证。 对精神性分裂证这种病，我没有更多的经验，就先从调月经开始，患者月经血块多。 来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。嘴里头是一种苦的感觉很不是味儿。我说你来月经之前，有这个症状之前，就吃三付桃核承气汤，因为她大便有干燥。如果三付药服到第二付药月经来了，月经来的第一天，还可以把第三付药吃完。如果吃了三付药，月经还没来，或者将要来了，就再抓一付，一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。吃这个药的时候大便特别通。头一天的药吃完，大便一天就泻了三、四次，然后第二天，二、三次，第三 天 ，一、二次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了，能够自己控制自己，这一个周期算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了三付，症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后，基本不怎么发作了。
月经过后，她觉得特别特别累。可能是活血化瘀药、 泄热药，月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的。月经过后就用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。化痰的和调和脾胃的方子，吃上一个星期就不再吃了。这样，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概六个周期，半年多，从此，周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也再没用。1977 年，我们恢复高考，她考到对外经济贸易大学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。
用桃核承气汤治疗痛经，治疗妇女经期的精神躁狂，有很好的疗效。
【PS：刘渡舟：桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。一般拿它治疗什么病？一个要想到妇女病，妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，比如闭经，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年二三十岁，往往不来月经或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。
另外，就是在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。
桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同。能治的面就很广，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的不论上下，这个方子都管用。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。】 我的一个学生吃饭时因大笑感到胃特别痛，脸色苍白，大汗珠子也冒下来了，观察几个小时以后，发现肚子痛得更加厉害，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在。平常没有胃病的历史。外科医生给他按压肚子，满肚子都痛，然后从肚脐上划了一条横线说，上面痛得厉害还是下面痛得厉害？他想了想，说好像是下面痛的厉害，然后又划了一条竖线，左边痛得厉害还是右边痛得厉害？好像是右边痛得厉害。外科大夫就认为是阑尾穿孔。就在手术室里把肚子打开了，一看阑尾好好的，但腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血液，这肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔处还有小血管的断裂，这个穿孔在哪儿啊？刀口太小了，就挨着往上找，挨着扩充，那是几十年前的手术也很落后，后来发现是胃的穿孔。穿孔的地方原来有溃疡，有小血管的断裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血。这个手术很简单，把胃做了修补。 因为当时做手术做的腰部麻醉，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，麻醉可能有点过头，所以胃肠蠕动慢，排气也慢，手术之后的一个星期排了气就一直没有大便，手术刀口愈合得不错，腹膜炎的体征也消失得不错，一个星期以后线也拆了，到了晚上这个学生狂躁，睡不着觉。西医大夫知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里瘀积着，再加上在手术过程中由于麻醉，这些东西都没有排出体外，这些血液分解以后，产生大量的氨进入血液循环，氨对大脑的刺激，导致精神的狂躁，西医就用新霉素。那个时候不像现在，有这么多抗菌素，用新霉素来抑制肠道的细菌，不管用。灌肠解下来几个粪球，也不怎么管用，在小肠内瘀积的那些东西，用灌肠的方法是排不出来的。白天他还清楚，晚上就狂躁，这就是肠道血液分解以后的氨，进入血液循环刺激大脑，造成的一种精神症状，其人如狂。这是手术以后肠道内残存的血液，灌肠不行就用桃核承气汤，就吃一付药吧。 上午学生们拿了药，煎好了中午吃上，晚上这个小子到厕所里泻，厕所是蹲坑，据他说，一拉就是半坑污浊的粪便，奇臭无比，当天晚上鼾睡如雷。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀热、瘀血，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。
【PS：刘渡舟：“血自下，下者愈。”因为热和血初结的势力并不坚固，因此有血自下，下者愈这样的机转。“先食温服五合，日三服，当微利。”先食就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。】 【PS诸解：清·柯琴《伤寒来苏集》阳气太重，标本俱病，故其人如狂。血得热则行，故尿血也。血下则不结，故愈。冲任之血，会于少腹。热极则血不下而反结，故急。然病自外来者，当先审表热之轻重以治其表，继用桃仁承气以攻其里之结血。此少腹未硬满，故不用抵当。然服五合取微利，亦先不欲下意。首条以反不结胸句，知其为下后症。此以尚未可攻句，知其为未下症。急结者宜解，只须承气；硬满者不易解，必仗抵当。表症仍在，竟用抵当，全罔顾表者，因邪甚于里，急当救里也。外症已解，桃仁承气未忘桂枝者，因邪甚于表，仍当顾表也。
清·黄元御《伤寒悬解》太阳病，表证不解，经热内蒸，而结于膀胱。膀胱者，太阳之腑，水腑不清，膀胱素有湿热，一因表郁，腑热内发，故表热随经而深结也。热结则其人如狂，缘膀胱热结，必入血室，血者心所生，胎君火而孕阳神，血热则心神扰乱，是以狂作也。若使瘀血自下，则热随血泄，不治而愈。不下，则宜攻之。如其外证不解者，尚未可攻，攻之恐表阳内陷，当先解外证。外证已除，但余小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤，桂枝、桃仁通经而破血，大黄、芒硝下瘀而泻湿，甘草保其中气也。
清·曹颖甫《伤寒发微》太阳病不解，标热陷手少阳三焦，经少阴寒水之藏，下结太阳寒水之腑，直逼胞中血海，而血为之凝，非下其血，其病不愈…盖热郁在阴者，气发于阳。尝见狐惑阴蚀之人，头必剧痛，为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人，虽不若是之甚，而蒸气上蒙于脑，即神智不清，此即如狂所由来。热伤血分，则同气之肝藏，失其柔和之性，而转为刚暴，于是有善怒伤人之事。】
【PS方解刘渡舟：桃核承气汤是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。 方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。】
桃核承气汤，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛。是很好的泄热、化瘀的方子。 太阳蓄血证的第二个证候，124 条原文：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
（132）抵当汤方：
水蛭三十个 熬，虻虫三十个 熬，去翅足，桃仁二十个，去皮尖，大黄三两，酒浸。 上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。”
“太阳病六七日表证仍在”， 表邪仍然存在，底下的脉证发生了变化，“脉微 而沉”脉沉提示邪气已经入里，脉微是阳气虚呢？还是有形邪气阻滞了脉道，脉气不利呢？脉微在《伤寒论》里可以主阳虚，也可以主有形邪气阻滞脉道，导致脉气不利。这时也可以出现脉微。只能结合兼见的症状来判断，是阳虚还是有形邪气阻滞脉道。
“反不结胸”，结胸是《伤寒论》中的一个证候名称，是邪气和痰水结于胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的证候，有热实结胸、寒实结胸的区别，热实结胸又有大结胸和小结胸的区别。表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸证。脉不浮，脉由浮变沉提示邪气入里，邪气入里常常容易形成结胸，“反不结胸”邪气没有和痰水相结，没有形成结胸，“其人发狂”，主证之一是发狂，仲景对发狂的病机进行解释，“以热在下焦”。之所以出现发狂，是因为热邪入下焦和瘀血相结，下焦瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话，“少腹当硬满”。 “硬”是医生按着硬，说明有形瘀血已经形成。“满”是病人自觉满，说明瘀热阻滞气机，少腹气机不畅，主证就两个，①、上面的精神神志症状，“其人如狂”，②、下面局部症状“少腹硬满”。
从“硬满”来看，有形瘀血已经形成，瘀血比较重，热邪怎么样呢？不是少腹急结，而是硬满，说明热邪已经收敛，这是瘀热互结，瘀血重，热邪已经收敛，以瘀血为主。
鉴别诊断，首先说太阳蓄水，和太阳蓄血，都是膀胱腑的病变，一个在气分，一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满，太阳蓄水证有少腹苦里急，少腹部都有症状就需要鉴别，“小便利者，下血乃愈”小便利是指小便正常，说明病不在气分，而是在血分，就可以确定为太阳膀胱蓄血证，“下血乃愈”就用泻下瘀血的方法“抵当汤主之”。
抵当汤是破血逐瘀的，“抵当汤主之”应当接在“下血乃愈”后面。“而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”是补充解释太阳蓄血证的成因，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体内阳气盛。所以邪气入里就随着阳气而转化为热。热和瘀血结于膀胱，结于下焦，在《伤寒论》里既用“膀胱”也说“下焦”。因此造成了瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀。因为证候是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，以破血逐瘀为主，而不以泻热为主。用抵当汤。
【PS:【124条串解】钱潢云：“太阳病至六七日，乃邪当入里之候，不应表证仍在，若表证仍在，法当脉浮，今反脉微而沉，又非邪气在表之脉矣。邪气既不在表，则太阳之邪，当陷入而为结胸矣。今又反不结胸而其人发狂者何也？盖微为阳气虚，沉为邪在下，以邪不在阳分气分，故脉微，邪不在上焦胸膈而在下，故脉沉。热在下焦者，即上文（按：第106条桃核承气条）所谓热结膀胱也，热邪煎迫，血沸妄溢，留于少腹，故少腹当硬满，热在阴分血分，无伤于阳分气分，则三焦之气化，仍得营运，故小便自利也。若此者，当下其血乃愈，其所以然者，太阳以膀胱为腑，膀胱以太阳为经，本经自为表里，其太阳在经之表邪，随经内入于腑，其郁热之邪，瘀蓄于里故也。里非三阴也，乃太阳之里膀胱也。热瘀膀胱，逼血妄行，溢入回肠，所以少腹当硬满也。”古人所谓“气分”，常常是指官能病，“血分”指器质病，官能为阳，器质为阴，所以气分叫作阳分，血分叫作阴分。粘贴于网络】 抵当汤药物组成，水蛭， 熬；虻虫，熬 去翅足。“熬， 火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒”。熬就是炒，焙。虻虫炒一炒就把翅膀，脚炒糊了，一下子就去掉了。方子非常有意思，水蛭是水生动物中最善于吸血的。虻虫是飞的动物中最善于吸血的，桃仁是树上结的果实的种仁中，最善于活血化瘀的，大黄是本草植物中，最善于破血逐瘀的。这四个药选自不同的生态环境，它集活血化瘀药之大成。有“海军”，“空军”，大黄算“陆军”，真是立体作战，八面包围，海陆空协同作战。
一个药的生态环境，和它的性味归经功效有密切关系，选活血化瘀药如果都是选的同类的草木这类的活血化瘀药，那他的力量很单薄，如果在不用的生态环境中，选择活血化瘀药，力量集合起来方方面面都照顾得到。所以这个组方思路非常值得我们学习。 一方水土养一方人，一方水土生一方药材，西瓜在夏天天气最热的时候，在太阳的直射下成熟，练就了耐热的能力，所以当人体不能耐热的时候，当人体烦渴、口渴缺乏津液的时候，吃西瓜就能够达到清热解暑、生津止渴的效果。可是在冬季的时候吃就容易胃痛。
在向阳的坡上太阳照射着石头烫得不敢坐，那些植物大多是抗热的，所以大部分是清热药；在背阴的山坡，山的上面
只在早晨和傍晚才能够看到太阳，生长的大多是养阴的药，
附子经年累月长在深山沟里夏天冰雪都不化的地方，一代代的练就了耐寒的能力。所以当人体不能够耐寒的时候，拿自然界这种耐寒的植物来吃。附子是大辛大热的，是温阳散寒的，是止痛的。这就是大自然的恩赐给人类提供的调整健康失调的天然的药物。雪莲花生长在海拔4000 米以上，它的花是白色的，实际上是热性的，如果它不是热性的话，早就冻死了。
后来看到一本药物栽培的小册子，说附子种在向阳的、温暖的、肥沃的土地上，产量会高， 我就问药物栽培的老农，他说产量是高。山里移到这儿，第一代生长的东西还不错会上火；自己生产的种子，种到第二代也还凑合；第三代的时候，沾上白糖当白薯吃不上火。
当时感到很吃惊。后来想到很可能是药物的性质，由于人工栽培没有能够模拟自然生态的环境，使它的药性发生了改变， 药效不如以前好了，所以中药一定要讲道地药材。 抵当汤是中医方剂中破血逐瘀力量最强的，临床上，在一般情况下用的机会并不多，可是对顽固性的瘀血，能起到比较好的疗效。
30 年前，我跟着宋孝志老师抄方，有一个病人是从宣武医院转去的，她的临床症状是剧烈的头痛伴有偏盲，眼睛睁不开。宣武医院当时做脑血管造影，诊断为脑血管瘤压迫视神经的通路，那个时候这个区域进行手术很危险。病人抱着一线希望看中医，到东直门找到了宋老。宋老沉思良久，开的是破血逐瘀的抵当汤，只是不让她做汤剂，而是做散剂，装在胶囊里吃，一个胶囊装 0.3 克左右，开始是早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便还是一天一次，没有一点稀软的表现，再增加 1 粒，早 1 粒，午 1 粒，晚 1 粒，主要观察大便，保持一天大便有1 次比较稀软就行了。超过两次就减量，1～2 次就不要减量，就这个量，让她长期的吃，吃了一个月症状没有改善，宋老说再接着吃；吃到两个月的时候，头痛减轻许多了，视野开始恢复；吃了三个月的时候，几乎头不痛了，前后吃了半年，视野完全恢复，头也不痛了。半年以后她去复诊，因为症状全没有了。30 年前能够诊断脑血管瘤的唯一方法就是脑血管造影，这次造影，血管瘤没有了。但是从那时候到现在，用抵当汤做成散剂治疗脑血管瘤有这么好的效果的我只遇到这么一例。后来遇到类似的病人，也用过，也许是病人在坚持吃药方面，有些困难，也许是现代手术技术的提高，病人坚持了一段时间以后，觉得症状缓解的太慢，后来就做手术了，所以没有像这个病人，能够坚持用半年，而使脑血管瘤完全消失，所有的临床表现都消失了。 太阳蓄血证，抵当汤的适应证，还有一条就是 125 条，讲义的70 页，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”
“太阳病身黄”，这个身黄，可以见于太阳蓄水，也可以见于太阳蓄血，太阳蓄血，血热互结，阻滞气机，而全身的气机是靠肝胆来疏泄的，血热互结，阻滞气机以后，就反过来容易影响肝胆疏泄，肝胆疏泄失调就可能导致发黄，所以太阳蓄血可以发黄。太阳蓄水，也是同样的道理，水邪内蓄阻滞气机，然后反过来影响肝胆的疏泄，肝胆疏泄不 利，也会导致发黄，关于发黄的具体病机，我们在阳明病篇还会谈到，在这里或者是血热互结阻遏气机，或者是水邪内留阻滞气机，影响肝胆的疏泄而导致发黄。血热互结阻遏气机，影响肝胆疏泄而导致的发黄叫做蓄血发黄；水邪内留阻滞气机，影响肝胆的疏泄而导致的发黄叫蓄水发黄。所以这一条，太阳病身黄，是蓄水发黄呢，还是蓄血发黄呢？看看下面的症状。“脉沉结”“沉”主病在里，“结”是脉结代，脉搏不齐，这是有形瘀血阻滞，脉搏不能够接续的缘故，少腹硬，是瘀血存留下焦的表现，但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有发黄，怎么鉴别是蓄水还是蓄血呢？看小便，小便不利的就不是蓄血，小便自利的，再加上精神症状“其人如狂，血证谛也”， 这就可以确切的诊断为蓄血。所以判断蓄水、蓄血的关键就看小便利还是不利：小便不利，小便少，有少腹硬，有脉沉结，有身黄，是蓄水；小便正常，加个精神症状其人如狂，脉沉结，身黄，少腹硬，这就是蓄血，可以用抵当汤来治疗。所以在这一条特别强调了蓄水和蓄血的区别，在于小便利和小便不利。 【PS诸解：清·柯琴《伤寒来苏集》
太阳病发黄与狂，有⽓⾎之分。⼩便不利⽽发黄者，病在⽓分，⿇黄连翘⾚⼩⾖汤症也。若⼩便⾃利⽽发狂者，病在⾎分，抵当汤症也。湿热留于⽪肤⽽发黄，卫⽓不⾏之故也。燥⾎结于膀胱⽽发黄，营⽓不敷之故也。沉为在⾥，凡下后热⼊之症，如结胸、发黄、蓄⾎，其脉必沉。或紧、或微、或结，在乎受病之轻重，⽽不可以因症分也。⽔结、⾎结，俱是膀胱病，故皆少腹硬满。⼩便不利是⽔结，⼩便⾃利是⾎结。如字，助语辞。若以如字实讲，与蓄⾎发狂分轻重，则谬矣。
清·黄元御《伤寒悬解》
⾝黄，脉沉结，少腹硬，是皆⾎瘀之脉证。⾎司于肝，⾎结⽊郁，贼伤⼰⼟，则发黄⾊，缘⽊主五⾊，⼊⼟为黄故也。然使⼩便不利，则三者乃膀胱湿热之瘀，是茵陈五苓证，⾮⾎证也，⼩便⾃利，其⼈如狂，⾎证已谛，故宜抵当。
清·曹颖甫《伤寒发微》
太阳病⾝黄，⾎液之⾊外见，已可定为⾎证。加以脉沉结，少腹硬，则太阳标热，已由寒⽔之藏，循下焦⽽⼊寒⽔之府。然⼩便不利者，尚恐其为⽔结，抵当汤不中与也。要惟⼩便利⽽其⼈如狂者，乃可断为胞中⾎结，然后下以抵当汤，⽅为万全⽆弊。盖⼩便通则少腹不当硬，今少腹硬，故知其为热瘀⾎海也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这两条（第124、125条）是讲蓄⾎重证的辨治及其与湿热发黄的鉴别。
本条补充了⼀个问题，瘀⾎还会⾝上发黄。什么脉？124条是脉沉⽽微，125条是脉沉⽽结，结就是脉跳⼀跳有停⽌，脉沉⽽结是⽓⾎凝滞不利的脉象。⾝黄有两个可能，⼀个是湿热发黄，⼀个是瘀⾎发黄。这两个都可以出现少腹硬，其鉴别点是湿热凝结的发黄有⼩便不利。成⽆⼰主张⽤茵陈蒿汤，后世医家主张⽤茵陈五苓散。这都是可以的。⼩便不利，少腹硬，清利湿热，黄就退了。如果⼩便⾃利，还加上⼀个如狂，柯琴的意见，这个如狂的如字，不要把它看的太死了，不要看作像狂，当助词来理解，就是其⼈狂，其⼈发狂。⼩便⾃利就不是湿热，就把茵陈蓠汤证、茵陈五苓散证排除在外。那么惟⼀的就是热与⾎瘀，热与⾎结。同时，湿热发黄只能够是⼼烦，不能发狂。所以说⼩便⾃利，其⼈如狂，到这时候，⾎证谛也。谛者，就是没有错误了，实实在在的属于⾎证了，⽽不是其他。怎么办啊，要⽤抵当汤。瘀⾎发黄和湿热发黄是不同的，瘀⾎发黄，黄⽽不鲜泽，黄⾊有点⼉晦黯的样⼦。湿热发黄，阳黄，⾝黄如橘⼦⾊，它带有亮头的。】 第126 条，“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
【抵当丸方】
水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两
上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬[ zuì ] 时当下血，若不下者更服。”
这是瘀热互结，瘀血虽然有，但是瘀血病势非常和缓，仅仅见到少腹满，没说少腹急结，也没说少腹硬满。热邪也不重，也许见到一点舌红，也许见到一点脉数，就是有些热象。瘀热互结，瘀虽有而病势和缓，热虽有而热势很轻微，用抵当丸来化瘀缓消。这是消法的代表方。仍然和太阳蓄水证相鉴别，小便不利的有蓄水，小便利就是蓄血，用抵当丸。
【PS诸解：⽅有执⽈：上条之⽅，变汤⽽为丸。名虽丸也，⽽犹煮汤焉。汤者荡也，丸者缓也。丸者缓也，变汤为丸，⽽犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡⽽荡之意也。
刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》
这⼀条和上⼀条接近，只是症状轻⼀些。再论蓄⾎证的缓治法及其与蓄⽔证的鉴别要点。伤寒是病因，有热，续发少腹胀满。少腹胀满，如果属于蓄⽔，应当⼩便不利；今反利者，那就不是⽔了，为有⾎也，由于⾎瘀，应当下之，不可余药，宜抵当丸。热和瘀⾎两个⽅⾯凝结都轻，热的势⼒不如桃核承⽓汤，瘀⾎的势⼒不如抵当汤，所以⽤丸药缓攻的办法来治疗。这个药很峻烈，⼤黄、桃仁、虻⾍、⽔蛭，所以⽤丸药，它吃的剂量⼩，吃个四分之⼀，同时吃的时候是连药渣⼦都吃，叫不可余药，因此在剂型⽅⾯它有特点，和汤者荡也的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法，虽然是缓攻但⼒量持久，因为剂量虽⼩，但是连药渣都吃，活⾎化瘀的作⽤就⽐汤剂效能、作⽤都持久⼀些。吃的时候，以⽔⼀升煮⼀丸，煮四分之—份，取七合服之，不要⼀下⼦都吃。连汤带渣这些都吃了，这叫煮丸之法，也有点⼉像煮散之法，⼤陷胸丸，也是这样的服法。晬时当下⾎，经过⼀天⼀夜的对头时间，药⼒发挥了，⼤便也许能下⾎；若不下者，再更服再吃，所以这个⽅⼦攻下的⼒量⽐较缓。】 太阳蓄血证的三个方证小结：
太阳蓄血证是瘀热互结于下焦的证候，太阳表邪循经入里和血结于下焦，形成了太阳蓄血证。
1、血热初结，热重势急，热邪重而且热势也比较急，瘀初成而较轻浅，瘀血刚刚形成，但瘀血比较轻浅。证见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤泻热化瘀。
2、血热瘀结，血和热瘀结在一起，瘀成形而势重，瘀血已经成形了，瘀血的病势也比较重；热已敛而势缓，热邪已经收敛了，热势比较和缓。证见少腹硬满，发狂，或身黄，脉沉微，这个微是有形邪气阻滞，脉气不利的表现；或沉结，这个结也是有形邪气阻滞，脉气不利的表现，沉都是病在里，小便自利，这是鉴别诊断，用抵当汤破血逐瘀。
3、血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，热势比较微弱，证仅见有热，少腹满，小便自利者，这又是和太阳蓄水证相鉴别，小便自利者，用抵当丸化瘀缓消。
太阳蓄血证抵当丸证126 条有一句“不可余药”流传有两种说法：一种说，这种瘀热互结，瘀热都比较和缓的证候，不要用药力有余（病轻药重）的抵当汤，而应用抵当丸化瘀缓消。 另外一种说法“不可余药”是因为抵当丸这张方子，上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，不去药渣，就是说吃抵当丸的时候，要连渣子一块吃，不要把药渣子剩下来，所以叫“不可余药”。
丸者缓也，抵当丸有化瘀缓消的作用，所以吃完丸药以后，晬时当下血，“晬时” 就是周时，一整天的意思，就是今天几点钟吃的药，明天这个时间才大便泻下一些污浊的东西，“若不下，更服”所以抵当丸属化瘀缓消作用和缓的一张方子，治疗瘀热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微的这种太阳蓄血证。
【“取七合服之”，为何是“七合”？《内经》曰：“乙亥岁，厥阴风木司天。少阳相火在泉……风化为天气。灼化左，藏化右。故天气扰而其政挠，苦化为地气。”又曰：“风化三，湿化五，火化七。所谓正化日也”。【正韻】少阳之数也。故在泉为少阳相火。也就是说“苦化为地气，火化七”，以化为原则“取七合服之”，取七勺汤，饮下。
“晬时当下血，若不下者，更服”，“晬时”用通俗的语言讲，就是一天为晬时。一天后小便出血，即可痊愈。如小便无血，表示未痊愈。“更服”，再使用上法操作，再服用，直到小便血出，停用。江满春解读《伤寒论》】 太阳腑证的太阳蓄水证和太阳蓄血证都谈完了。
|
