《伤寒论》学习笔记48

太阳腑证/太阳蓄血证/桃核承气汤

   太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热和血结于下焦所造成的。

   我们现在打开讲义第68页。

   看原文的第106条，

   《伤寒论》“一0六、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜核桃承气汤。”

“太阳病不解，热结膀胱” - 这就是太阳蓄血证的成因，太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。

   大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱那里有血呀？

   实际上任何一个器官既有气分也有血分，你想膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既要靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养，整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分就是这个泌尿系统的血液循环系统，膀胱是个水腑，它也有血液循环，热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。

“其人如狂” - 一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状呢？

   如狂和发狂只不过是程度上的差别，中医经常形容发狂的这个症状是登高而歌，弃衣而走，这种病人，他的思维活动不能和外界相适应。

   发狂。我们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准他就开始换衣服，他就要做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个病人，他以为他进了歌厅了，他不管周围的环境，他没准拿起一个饭勺就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把自己的行为，限定在他自己脑子中所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂开的，和外界是脱离的，和外界不相适应的。

   登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。

   那么如狂呢？从我们正常人来看，他和我们正常人不一样，兴奋，狂躁，说话不着边际，但是他还没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把它叫做如狂。

   如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现，太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现心主神志功能的失常呢？

   这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用，太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系，心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，所以当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状，其人如狂，或者发狂。后面条文提到了或者发狂。

   这个病证这个时候是热和血刚刚开始凝结,

“血自下，下者愈” - 如果这个病人，当时正处在来月经的时候；或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候；或者他原来膀胱可能有个小结石，结果出现了尿血的时候，月经是一种生理的，痔疮出血是一种病理的，膀胱有小结石然后结石刺破了膀胱壁出现了尿血是病理的，这本来可能是一种生理的或者病理的情况，但是就在这个时候（热和血相结初结），随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就像我们放血一样（血自下，下者愈），热随血减，热随血泄，没准这个膀胱蓄血证就形不成，由于一出血，这个郁热随着出血排出了体外，这就是血自下，下者愈的道理。

   这只有在血热初结的时候，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血出到把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。

   在一般情况下。一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈。那该怎么办呢？那你只能用泻热逐瘀的方法了。

   要用泻热逐瘀的方法，由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实的，要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。

   所以在这里，

“其外不解，尚未可攻，当先解外” - 你要攻里的话，你要泻热逐瘀的话，你要先看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表。

“外邪已，但少腹急结者” - 这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。

   这里用这个“急”字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重，凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。没有说少腹硬满，那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结提示了热邪重而且热势比较急。

“乃可攻之，宜桃核承气汤” - 大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段，热势重而且急，瘀血刚刚形成，在表邪解除以后，要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主呢？

   泻热为主，因此在治法上应当是泻热化瘀！如果是把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀。方子用桃核承气汤。

   我现在问大家一个问题,我们在学习方剂学的时候，遇到过三个承气汤，调胃承气汤、小承气汤和大承气汤，这三个方子，那个是泻热为主的？那个是通便为主的？那个是即泻热又通便的？毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是即泻热又通便的，现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。

   调胃承气汤是由大黄、芒硝、甘草所组成。

   小承气汤是由大黄、枳实、厚朴所组成的。

   它们都是三个药，那个方子以泻热为主？

   调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了，在《伤寒论》中，桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用那个方子做底方呢？当然应当用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的呀。

   后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸（用药：麻子、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁）。麻子仁丸这张方子，我们在方剂中也学习过，它是干什么用的呢？ 是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的，那么用麻子仁丸主要的目的在于通便，大家还能记得吗。

   这样地话我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤的底方？当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成就是二仁“一勺”小承气，两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧，二仁，是麻子仁和杏仁，“一勺”，是一个芍药，小承气，就是小承气汤（用药：大黄、厚朴、枳实），这就是麻子仁丸。

   从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气汤（作底方）；麻子仁丸以通便为主，用小承气来作底方来看，仲景心里非常清楚，泄热要用调胃承气汤，通便要用小承气汤。

   这样我们来看桃核承气汤的药物组成：

《伤寒论》“桃核承气汤方  桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两 　　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。” 

   它是调胃承气汤（用药：大黄、甘草、芒硝）

加桃仁活血化瘀，

加桂枝，桂枝是温通的，它可以开血热之凝结，一般来说，要想开结的话，应当用温通的药，桂枝在这里开血热之凝结，它有开结气的功能，后世医家把它叫做“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的，通阳化气的桂枝，利于血热凝结的这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫做“开结气”，

   桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，所以我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，它是血热初结的阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。

   我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不仅限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的我们都可以应用。

我们下节课再接着讲，我在临床上用桃核承气汤的一些病例。

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大家好，我们接着上课。

我们上次课，谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤证。

   对于太阳蓄水证来说，我们不妨作一些回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能；也可以是在患太阳表证期间饮水过多，因为在太阳表证期间膀胱气化机能比较低下，所以饮水太多的话（什么东西都得有一个度，超过了这个度，对人体就有不利），膀胱来不及气化，水停下焦，这个时候反过来也影响了膀胱的气化。这两种成因都可以导致膀胱气化不利。

   膀胱气化不利以后，废水的排除发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少。

   膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能够疏布上承，所以上面表现了口渴、 消渴、渴欲饮水、烦渴这样津液缺乏的证候。

   上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，

   下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的这个症状，后世医家把它叫做“水痞”；

   下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，就可能出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做“水逆”。

   由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，所以可以出现，膀胱少腹苦里急的这种特征。

   除此之外，还应当见有脉浮或者脉浮数、身微热这样的表证。

   这个证候属于外有表邪，里有蓄水，治疗用五苓散，外疏内利，表里两解。

   五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主的，所以说它是外疏内利，开鬼门洁净腑，表里同治的一张方子。

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   太阳腑证的第二类是血分的证候，太阳表邪不解，邪气入里化热，是邪气入里化热呢，还是化热入里呢，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说入里化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里，而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热，我们这里按照传统的习惯，还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。

   我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，那就是血热初结，热势重而且热势急，瘀血刚刚开始形成，它的临床表现，

   * 一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所造成的；

   ** 另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹，瘀热结于下焦，使少腹部的气滞血结所造成的。

   应当说，太阳膀胱蓄血证的第一个证候就这么两个主症。

   既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。

   桃核承气汤这张方子，是以调胃承气汤（大黄、甘草、芒硝）作底方以泻热为主，加桃仁活血化瘀，加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用了一个温通的药物，很有画龙点睛的作用。

   太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中，到底属于一个什么证候，有的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁、少腹急迫不适这种症状的时候。

   西医认为，这是泌尿系统的微循环发生了障碍。

   中医认为，这是一个太阳蓄血证。

   在中医大夫和西医大夫之间并不沟通的情况下，中医大夫用上桃核承气汤或者用上低档汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的症状得到了缓解。

   中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。

   西医大夫发现用上了中药以后，泌尿系统的微循环的障碍，得到了缓解。

   所以有的人就认为， 《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在外感病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微循环障碍，所以它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统为循环的障碍，因此它有特别不舒服的感觉。

   桃核承气汤在临床上经常用。

   我觉得是在20多年前，有一个22岁的女孩子，她的母亲带着她来找我看病，她是什么病呢？每到月经期，她就烦燥不宁，甚至不能在家里呆着，不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22岁。

我问：“你这个病多长时间了”。

她说：“她14岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不安，然后来月经期间，她就不能够控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱乱跑乱跳，甚至光着脚上马路上去跑，这些情况都有。”

我问：“你月经一过和正常人一样吗？”

她说：“一样，能够上学，能够工作。”

我问：“那医院给你诊断什么病呀？”

她说：“北京市所有看精神病的医院，我都去了，除了电休克我没有用过之外，抗精神分裂症的这些药物我都用过了，就是没有什么效果。”

我问：“那你的月经准不准？”

她说：“我的月经不准，或来或不来，不定期。”

我问：“那你知道不知道什么时候来月经？”

她说：“我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。”

我问：“那你这个病是怎么诊断的？在那个西医的医院。”

她说：“西医的医院把我诊断为周期性精神分裂症。”

   大家知道，精神分裂症，这个病不好治疗，一旦诊断为精神分裂症的话，这个人就意味着她的一生，不能像我们正常人一样，过一个普通人的生活，它常常遗留有社会能力的缺损，诊断为周期性精神分裂症，我对于这个病也是感到非常的头痛的。

我说：“我治疗精神分裂症没有多少的经验（20多年前我没有更多的经验啊）。”

我说：“我想先给你从调月经开始。”

我问：“你的月经，血块多不多？”

她说：“多。”

我说：“来之前有什么表现呢？”

她说：“来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气躁，大便干燥，嘴里不是味。”

我仔细问她，她说：“就是一种口苦的感觉。”

我说：“这样，你来月经之前，有这个症状之前，你就吃我3付药（开的桃核承气汤，因为她有大便干燥。）。

如果说3付药服到第二付药，月经来了，月经来的第一天，你还可以把这付药(第三付)吃完。

   如果说，吃了3付药，月经还没有来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃，第二天以后就不要再吃了。”

   好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没有了，没有想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通顺，头一天药吃完了，她大便一天就泻了3、4次，第二天呢2、3次，第三天呢1、2次，她就觉得那一次来月经之前的心烦，躁狂这些症状就比过去要好多了，能够控制自己，月经过后，在这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感觉到快要来了的时候，又开始吃药，也是吃了3 付，症状比第一个周期更轻了。治疗了3个周期以后，她基本就觉得不怎么发作了，但是月经过后，她觉得特别特别的累，她又找我去了。

她说：“大夫，我按照您的要求，连着吃了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后就觉得比过去要累多了，特别特别的累。”

我想，这可能是活血化瘀药、泻热药，月经前用的这些药，在加上月经过后气血不足所造成的。然后月经过后我就给她用一些养血的、益气的、化痰的药（为什么要化痰呀？ 因为怪病多因痰作祟。）这样来调理，化痰调和脾胃的方子，那么也吃上一个星期就不再吃了。

   这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治疗了大概是6个周期，半年多， 从此她这个周期性精神分裂症的症状就缓解了，西药也再没有用过，1977年我们恢复高考，她考到了经贸大学，对外经济贸易大学的入学分数是很高的，说明她当时的智力发育是很好的，因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，看还有没有如狂的这种表现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分。

我就偷偷的对她说：“你过去的那些表现，现在完全没有了。”

她说：“郝大夫，在这个场合知道我过去的人，只有您一个人。千万要给我保密。”

你想想得过精神分裂症的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的。

我说：“我会给你保密的。”

后来她生了一个儿子，这个儿子今年14、5岁了吧，这个人现在在美国的一家公司工作，那边的工作压力很大，这么多年来她也没有复发过，月经现在也是正常的。

   所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女月经期的精神狂躁（我不把它诊断成为精神分裂症。），是有很好的疗效的。

   我们过去的一个学生，吃饭的时候别的同学跟他开玩笑，他就笑起来了，这么一笑他就感到胃特别的痛，端着饭碗他就在食堂里蹲下了，大家就说他，你怎么回事，刚才有说有笑的，你现在装什么蒜呢？过了一会儿仔细一看，不对头，他的脸色苍白，大汗珠子也冒出来了，大家就赶紧架着他到急诊室，到了急诊室以后呢，就是肚子痛，大家也诊断不了什么病，内科大夫、外科大夫都在作诊断，那就观察吧，过了几个小时以后，发现肚子痛的更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在，这是怎么回事呢？这是什么地方，出了什么问题呢？就是吃着饭这么一笑，平常又没有胃病的历史。

   去了一个外科医生，给他按肚子，满肚子都痛，这个医生在他肚子上画了一条横线。

问他：“上面痛的利害还是下面痛的厉害？”

他想了想说：“好像是下面疼的厉害。”

然后医生又花了一条竖线。

问他：“左面痛的利害还是右边痛的厉害？”

他说：“您再按一按，好像是右边痛的厉害。”

那外科大夫就认为是阑尾穿孔，就在手术室里把肚子打开了，从右下腹部（用手比划）切开的，打开一看阑尾好好的，但是腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血液，这肯定是有什么地方穿孔，而且这个穿孔处还有小血管的破裂，那这个穿孔在那里啊？，这个刀口太小了，就挨着往上找吧，就挨着扩充（那个时候的手术也很落后，这也是几十年前了），后来发现是胃的穿孔，穿孔那个地方原来有个溃疡，穿孔那个地方有小血管的断裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血，当然这个手术是很简单的问题，把他的胃作了修补。

   因为当时他做手术的时候做的是腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，麻醉的过程中可能有一点过头，所以这个胃肠蠕动（不好）排气也排的慢，胃肠蠕动也慢，所以手术之后的一星期，排了气也一直没有大便，手术刀口倒是愈合的不错，这个腹膜炎的体征也消失的不错。

   一个星期以后，线也拆了，到了晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师，因为他是我们学校的学生呀，外科大夫就都是他的老师了。他说：“你们是什么外科大夫，诊断不清楚，我明明是胃的穿孔，你们从这（用手比划）开始拉，如果我上面有问题的话，会不会从下面一直拉到上头？”就是晚上狂躁不宁，就骂大夫，突然他就骂我，说：“郝万山给我讲《伤寒论》的时候，还是和我不错的，我做了这么大的手术，不知道他知道不知道，他也不来看我。”

   同学一听他提到我的名字，第二天就有同学跑到学校（那个时候电话也不方便）就找我来了，说：“我们班某某作了一个手术，他晚上骂人的时候他还骂您呢”

我问：“他怎么骂我？”

来的人说：“他说您也不去看他。”

我说：“我不知道啊，那我就去看看他吧。”

  对于这种情况西医大夫怎么办呢？ 西医知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里淤积着，再加上手术的过程中由于麻醉这些东西都没有排除体外，这些血液分解以后产生了大量的氨进入了血液循环以后，氨（对大脑）的刺激导致了精神的狂躁，他们就用新霉素（那个时候不像现在有这么多的抗菌素），来抑制肠道的细菌，也没有管用，灌肠解下来几个粪球，也没有怎么管用，你想小肠淤积的那些东西用灌肠的方法是排不出来的。

我去看了他，白天他很清醒，说：“哎呦，郝老师怎劳动您的大驾啊？”

我说：“你白天还是人，晚上就骂人。”

他说：“他没有骂人。”

别的同学说：“你昨天晚上骂郝老师了。”

他说：“那我也不知道。”

他知道不知道反正晚上狂躁，这就是（肠道）血液分解以后的氨，进入血液（循环）刺激大脑，造成的一种精神症状，其人如狂。

   我看看这种情况，我说：“好办，这是手术后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤，你就吃一付药吧。”

   我是上午去的，上午学生们就去拿了药，也没有让药房煎，就在宿舍煎好了，中午吃上，到了晚上了，这个小子到了厕所里泻，那个厕所是哪种蹲坑，据他自己说，一拉就是半坑污浊的粪便，连往下流的，奇臭无比，当天晚上酣睡如雷，再也不骂人了，桃核承气汤在这种情况下用，倾泄肠道内的瘀热、瘀血，残存的血液，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果很就好。

   当然，桃核承气汤，你要看报道的话，精神分裂症也用，胞宫蓄血也用，小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床用的非常广泛。它是一个很好的泻热化瘀的方子。