儿童微量营养素缺乏防治建议

基本概念和定义

缺乏的流行病学:钙是人体内含量最丰富的矿物元素，足量钙摄入对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度，达到高骨量峰值，减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要。此外，钙离子还参与人体内多种生理功能，如血液凝固，维持心脏、肌肉、神经正常兴奋性，信号传导，以及膜的通透性等。研究表明，人体钙缺乏增加各种慢性代谢性疾病的风险，如骨质疏松症、高血压、肿痛、糖尿病等。

我国居民膳食钙摄入普遍偏低，其中11~13岁靑少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量中钙适宜摄入量(AI)的比例最低。而美国的调査数据也显示，人群膳食钙摄入达到AI的比例也以8~19岁儿童靑少年最低。

人体钙的代谢与调节:人体内99%的钙分布于骨组织中，1%平均分布于牙齿与软组织中，只有0.1%的钙存在于细胞外液中。钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收，当膳食钙摄入不足时，以主动吸收为主，但主动吸收不能完全补偿钙摄入不足。钙主动吸收需要维生素D，维生素D缺乏或不足时，钙主动吸收下降，间接造成钙缺乏。妨碍钙吸收的膳食因素有酒精、咖啡因、草酸、植酸等。蛋白质摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议，高蛋白膳食增加尿钙排出，但同时又促进肠道钙吸收。脂肪有助于膳食钙的吸收。人体钙的代谢平衡受到维生素D、甲状旁腺素、降钙素等激素，以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官的调控。人体钙代谢还与磷、镁，以及维生素A、C、K等微量营养素密切相关。遗传因素、种族、性别也影响钙的吸收和平衡。

此外，运动锻炼也是骨骼健康的重要决定因素，跑、跳等中等程度的负重运动有利于骨骼钙沉积，达到更高的骨量峰值。儿童钙的来源及需要量：奶和奶制品是人体钙的主要来源，也是最佳来源；绿色蔬菜、大豆及其制品也含有较高的钙，可作为钙的补充来源；强化钙的食品也提供部分钙。人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和生活方式、地理环境等多种因素的影响，人体内钙的代谢平衡复杂，目前还难以确定人体钙的实际需要量。

钙缺乏的诊断

钙缺乏诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检査以及骨矿物质检测结果等综合判断。

高危因素:长期膳食钙摄入不足，以及维生素D不足或缺乏致使肠道钙吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。其中，婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期；而在3 ~4年的靑春快速生长期间，靑春期少年共获得约40%的其成人期的骨量。女孩在12.5岁、男孩在14.0岁时，骨骼钙的沉积速率达到峰值。母亲妊娠期钙和（或）维生素D摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。母乳钙磷比例合适，吸收率高，母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物，则是导致儿童钙缺乏的重要因素。大量果汁及碳酸饮料因挤占奶类摄入而影响钙摄入。患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。维生素D不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。

临床表现：儿童钙缺乏常无明显的临床症状与体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛，甚至全身性惊厥。

实验室检査:血钙水平不能用于判断人体钙营养状况。正常情况下，人体血钙水平受到严格调控，只有在极度钙缺乏或短期大量摄入钙时，血钙水平才略有下降或上升。低钙血症是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素D严重缺乏等引起的钙代谢异常，而非人体内钙的缺乏。尿钙在健康成人中与钙摄入量相关，但在处于快速生长期的儿童中二者并不相关，其临床应用价值有待证实。其他骨代谢生化标志，如骨碱性磷酸酶、交联N-端肽I型胶原、骨钙素等，目前只用于研究目的，其临床应用价值有待证实。

骨矿物质检测：双能X线吸收法测定骨矿物含量和骨密度，具有快速、准确、放射性低以及高度可重复等优点，被认为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的较理想指标，但该检测价格昂贵，而且尚缺少儿童的正常参考数据。定量超声骨强度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，在临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等影响，其临床价值有待证实。

钙缺乏的预防

鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的优质来源。只要母乳充足，婴儿钙营养足够；当因各种原因母亲不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂养仍可提供充足的钙营养。早产/低出生体重、双胎/多胎婴儿需额外补充钙，可采用母乳强化剂、特殊早产儿配方奶，或额外增加维生素D与钙补充剂，详见《早产/低体重儿喂养建议》。当维生素D水平保持适宜时，青春期前儿童每日摄入500ml牛奶或相当量的奶制品大致可满足钙的需要。而青春期少年则需要每日摄入750ml牛奶，才能满足其快速生长对钙的需要。大豆制品、绿色蔬菜，以及钙强化的食品可作为钙的补充来源。

钙缺乏的治疗

调整膳食，增加膳食钙的摄入。积极査找导致钙缺乏的高危因素及基础疾病，并采取有效干预措施。钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。只有在无法从食物中摄入足量钙时，才适量使用钙补充剂。儿童钙缺乏并伴有维生素D缺乏高危因素时，应同时补充维生素D。此外，儿童钙缺乏还常与其他微量营养素，如镁、磷、维生素A、C、K缺乏等并存，在补充钙的同时应注意补充其他相关微量营养素。

钙过量

过量钙摄入干扰锌、铁吸收，造成锌和铁的缺乏。过量钙摄入还可导致便秘、浮肿、多汗、厌食、恶心等症状，严重者还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化,甚至引发肾衰竭等。美国营养学会推荐1~18岁儿童钙摄入最大量为元素钙2.5g/d 。

以上全文摘自《中华儿科杂志》2010年7月第48卷第7期

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