围术期肾损伤:一种被忽视的并发症,你注意了吗？

作者：Uday Jain教授 美国阿拉米达医疗系统

翻译：叶 繁 湖北省襄阳市中心医院麻醉科

出处：ASA Monitor 11 2015, Vol.79, p16-18.

分级

围术期急性肾损伤( Acute Kidney Injury，AKI)以前被称为“急性肾功能衰竭”。为了便于围术期管理，根据AKI的严重性进行了标准化的分级。根据血清肌酐值(Scr)和尿量这两种标准对围术期AKI进行分级是很普遍的。RIFLE分级包括根据损伤严重性的等级：(R)isk风险，(I)njury损伤，(F)ailure障碍；根据不良后果的等级——(L)oss损耗，(E)nd-stage renal disease终末期肾病。AKIN分级：AKIN1级、2级、3级与RIF分级是类似的（即根据Scr增加50%，100%和200%来分级）。

发生率

AKI的发生通常比我们了解得更普遍、更严重！有研究报道，心脏手术期间的发生率达30%，在成人的非心脏手术后发生率为6.3%。另一项研究显示，在非心脏、非大血管手术中，AKI的发生率为6.7%。据报道，在腹部手术中AKI的发生率是1.1%，剖腹探查术患者AKI的发生率为3.5%，此类患者更敏感。在败血症患者、严重创伤患者、危重患者中AKI的发病率较高。

发病率和死亡率

AKI是围术期相关并发症发病率和死亡率的一个主要原因。AKI患者有更多的心血管并发症(33.3% vs 11.3%，P <0.01)和更高的院内死亡率(6.1% vs="" 0.9%，p="">

AKI的诊断

尽管AKI的发生率和发病率较高，围术期AKI经常存在临床诊断不明和围术期管理不足的问题。其中一个原因是AKI没有特异的临床体征和症状。此外，肾功能通常是利用Scr、肾小球滤过率(GFR)和尿量来评估。它们是总体评估肾功能的指标，而不是局灶或广泛性损伤的标志。Scr和GFR不会持续升高至术后48h。据报道，在非心脏手术中利用这些指标，大多数病例在术后1-3天得到诊断，而术后一个月诊断出的病例数量逐渐减少。这一事实对至关重要的早期监测和干预造成了阻碍。为了提高AKI的检测速度和灵敏度，可以利用血清和尿液的新型生物标记物来检测。

尿液嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 在损伤后两小时升高。其他尿液标志物包括肾损伤分子-1(KIM-1)、肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)和N -乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶 (NAG)。血清标记物包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、IL- 6和IL-18。但没有一个标记物是理想的，可以把它们结合起来用于诊断AKI。目前，这些标记物并未广泛运用于临床实践之中。

AKI的预防

AKI在几小时到几天内逐渐进展。尽管没有行之有效的治疗方法，但通过恰当的围术期管理，可以预防和阻止AKI的发生。要避免的AKI发生的原因包括低血压和贫血。血管内肌红蛋白、血红蛋白、尿酸、胆固醇、血栓和粥样硬化栓子也是有害的。碳酸氢钠可缓解由肌红蛋白和血红蛋白导致的AKI。

血流动力学

在择期非心脏手术中，MAP低于 60 mmHg 与AKI的发生有相关性。甚至是MAP持续几分钟低于55mmHg ，与AKI和心肌损伤也有相关性。

据报道，在术前至术后早期，适当输注液体、给予强心和血管活性药物以优化MAP、前负荷与心输出量，可以使AKI的发生率降低三分之二、死亡率降低二分之一。目标导向治疗不增加输液量，但是通过使用强心药（优化血流动力学，编辑注）可以减少AKI的发生。

血红蛋白

对于术前血红蛋白(Hgb)低于12 gm/dL或围术期血红蛋白(Hgb)下降大于1 gm/dL的患者，AKI的分级是增加的。术前贫血、围术期输血和手术后再次探查都与AKI的发生有相关性。老化红细胞的使用增加了AKI的风险。在心脏手术期间使用促红细胞生成素对肾脏无保护作用。

在体外循环手术期间，要避免以下情况：红细胞比容(Hct)小于20%，流量小于2 L / min，MAP低于50 mmHg和温度低于27℃。非体外循环下行冠脉搭桥术与AKI的发生率下降有相关性，但并不降低对肾脏替代治疗的需求和死亡率。

合并症

预测需透析的因素包括男性患者、慢性阻塞性肺疾病、胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、充血性心力衰竭(CHF)、主动脉球囊反搏泵的需求、左心室射血分数<>

药物

避免肾毒性药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，非甾体抗炎药、氨基糖苷类和其他抗生素、静脉注射造影剂和抑肽酶。另一方面，心房/脑钠肽和利尿素是有保护作用的药物。无保护作用的药物有多巴胺，非诺多泮，钙通道阻滞剂，N-乙酰半胱氨酸和抗炎药。他汀类药物可以降低AKI的发生率。第三代羟乙基淀粉130/0.40与AKI发生无相关性。然而，前几代羟乙基淀粉(6%羟乙基淀粉)可能会导致AKI。与低氯乳酸林格氏液和勃脉力比较，使用生理盐水使AKI发病率和肾脏替代治疗的比例加倍。碳酸氢钠并不减少AKI的发生，但可降低AKI的严重性和降低肾脏替代治疗的比例。

并发症

AKI会导致肝肾综合征和心肾综合症的发生。AKI也使身体其他部位容易受到损伤，包括肺、肠道和大脑。这是由中性粒细胞迁移引起的炎症反应、细胞因子的表达和氧化应激增加导致的，这使死亡率上升。

需要接受肾脏替代治疗的患者的死亡率接近50%。对于住院患者，连续肾脏替代治疗是首选，特别是那些正在使用升压药的患者。而对于门诊患者，间歇性血液透析是首选。

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