中国血糖监测临床应用指南（2015年版）精简版

       前 言

        血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、连续监测3 d血糖的动态血糖监测(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白(GA)和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测(SMBG)及在医院内进行的床边快速(POCT)血糖检测，是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA反映近期血糖控制水平，是上述监测方法的有效补充。近年反映1~2周内血糖情况的1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)也逐渐应用于临床。为了规范糖尿病诊疗行为、加强糖尿病的有效管理，2011年中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组发布了符合中国国情的《中国血糖监测临床应用指南(2011年版)》(以下简称《指南》)，但现况调查显示目前我国临床医护人员对血糖监测的重视和关注程度仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练，因此需要深化《指南》建议的血糖监测方案，进一步对医护人员进行培训，从而更好地监测糖尿病患者的血糖水平。

        一、毛细血管血糖监测

        (一)SMBG

        SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG，特别是在接受胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制，有可能减少糖尿病相关终点事件。

        (二)医院内血糖监测

        医院内血糖监测可以通过实验室生化仪对静脉血浆或血清葡萄糖进行检测，但更多的血糖监测是通过快速、简便、准确的POCT方法来完成的，使患者尽早得到相应处理。目前国家对于医疗机构内血糖监测主要以卫生部制定的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》(卫办医政发〔2010〕209号)作为指导文件，其中明确指出血糖仪属于POCT设备，POCT方法只能用于对糖尿病患者血糖的监测，不能用于诊断。

        由于院内患者的情况相对比较复杂，患者的血样类型、采血部位、血样红细胞压积及各种内源性和外源性物质对血糖检测值均有一定的影响，因此对于院内血糖仪的精准度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及相关制度的制定、质量控制等有更严格的要求。

        (三)毛细血管血糖监测的方案

        1.血糖监测的频率和时间点：血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。血糖监测的频率选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜间(一般为凌晨2～3时)。

        各时间点血糖监测的适用范围

       2.血糖监测方案制定的原则：  

       (1)采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。        

        (2)使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2 h血糖，或在就诊前一周内连续监测3 d，每天监测7点血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)。

        (3)使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量;②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案;③使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

        (4)特殊人群(围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

        (四)毛细血管血糖监测的影响因素

        1.血糖仪的准确性因素：通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性。准确性是指血糖仪的测量结果与实验室血糖检测结果之间的一致程度，精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度。目前，国际上遵循的是ISO15197-2013的标准。

        准确性要求：患者同一部位血样血糖仪测试的全血结果和生化仪测试的血浆结果之间的偏差应控制在如下范围：至少95%的测试结果满足，当血糖浓度<5.6 mmol/L时，应在±0.83 mmol/L偏差范围内;当血糖浓度≥5.6 mmol/L时，应在±15%范围内。99%的结果偏差在一致性网络误差分析栅格的临床可接受范围内。

        精确性要求：血糖浓度<5.6 mmol/L时，标准差<0.42 mmol/L;血糖浓度≥5.6 mmol/L，变异系数(CV)<7.5%。

        2.毛细血管血糖与静脉血糖差异的因素：通常血糖仪采用毛细血管全血，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖，采用血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖会略高于静脉血糖，若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低12%左右，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖与静脉血浆血糖较接近。

        (五)患者教育

        患者教育包括规范化的血糖测试和记录、血糖结果的解读及如何通过糖尿病教育使糖尿病患者认识到血糖监测的重要性，血糖测试结果本身对疾病的改善作用不大，需要医护人员和患者共同讨论血糖测试的结果并采取措施积极改变个体行为和调整治疗方案，才能使血糖监测成为有效的糖尿病自我管理的工具。

        二、糖化血红蛋白(HbA1c)

        HbA1c是反映既往2~3个月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。根据检测原理不同，HbA1c的测定方法分为二大类，一类是根据血红蛋白(Hb)所带电荷不同来区分A0与A1c，包括离子交换高效液相色谱法、毛细血管电泳法、等电聚焦法等;另一类是利用HbA1c与非糖化血红蛋白的分子结构差异来分别，多采用亲和色谱法和免疫化学方法。目前常用的高效液相检测方法，其精密度高、重复性好且操作简单，已被临床广泛采用。

        HbA1c测定的标准化要求：1.应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果来估测平均血糖水平;2.参加卫生行政管理部门的室间质评;3.HbA1c仍然是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免HbA1c参考范围的变化。

        (一)HbA1c的临床应用

        1.评估糖尿病患者的血糖控制状况：在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。HbA1c测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。

        2.诊断糖尿病：2011年WHO正式发布“应用HbA1c诊断糖尿病”的咨询报告，推荐在有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5%为诊断糖尿病的临界值。同时，HbA1c<6.5%并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病。由于HbA1c存在种族差异，中国人群HbA1c诊断糖尿病切点可能有别于国外标准。若干个基于社区及糖尿病高危人群的HbA1c与口服葡萄糖耐量试验(OGTT)对比研究以及HbA1c与视网膜病变患病率的横断面研究结果提示，在中国成人中，HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.4%，以6.3%的证据为多。然而，鉴于目前HbA1c检测在我国尚不够普遍，检测方法的标准化程度不够高，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病标准的要求，因此暂不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。

        (二)影响HbA1c检测结果的因素

        1.血红蛋白的更新速度对HbA1c数值的影响：任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加HbA1c的浓度，如脾切除后红细胞清除率下降。任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低HbA1c，如溶血性贫血。

        2.药物：维生素C、维生素E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者、抗逆转录病毒的药物、利巴韦林及氨苯砜可使测定结果降低。

        3.种族差异：HbA1c存在种族差异，并且独立于血糖水平。

        4.样本贮存时间与温度：测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。

        三、GA

        GA能反映糖尿病患者检测前2 ~ 3周的平均血糖水平。近年国内各地亦开展了GA正常参考值的研究见到中国人GA正常参考值为11% ~ 17%。

        1.GA的临床应用

        (1) 评价短期糖代谢控制情况：GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后疗效的评价，比如短期住院治疗的糖尿病患者等。此外，GA可辅助鉴别急性应激如外伤、感染以及急性心脑血管事件所导致的应激性高血糖。GA和HbA1c联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。

        (2) 筛查糖尿病：GA同样适合于糖尿病的筛查，GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者。GA异常是提示糖尿病高危人群需行OGTT检查的重要指征，尤其对于空腹血糖正常者意义更为明显。

        (3) GA与糖尿病并发症：已有证据表明GA作为一种重要的糖基化产物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性。

        2. GA检测的优势：对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，HbA1c测定常被低估，而此时GA测定不受影响。因此，GA较HbA1c更能反映血糖控制的情况。

        3. 影响GA检测结果的因素

        (1) 血白蛋白的更新速度对GA结果的影响：血白蛋白的更新速度影响GA值的水平。同样的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的个体GA水平较低。因此，在评估伴有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平时需考虑到这一因素。

        (2)体脂含量：体质指数(BMI)是影响GA水平的重要因素，与之呈负性影响。

        (3)甲状腺激素：甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，从而也会影响血清GA的水平。甲状腺功能亢进症可使测定结果降低，甲状腺功能减低症可使测定结果升高。

        四、1,5-脱水葡萄糖醇

        1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脱氧形式，其含量在多元醇糖类中仅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中显著降低，可准确而迅速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优越性。2003年美国食品药品管理局(FDA)批准将1,5-AG 作为评价短期血糖监测的新指标。

        五、动态血糖监测(CGM)

        CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充。

        作为一种新型的血糖监测技术，CGM检查还较为昂贵，因此在临床应用过程中，要掌握好监测的适应证和时机，并充分利用其优势，从而最大化地发挥其临床价值。

        回顾性CGM主要适用于以下患者或情况，包括：(1)1型糖尿病;(2)需要胰岛素强化治疗(如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗)的2型糖尿病患者;(3)在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖;②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖;③血糖波动大;④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育：CGM可帮助患者了解运动、饮食、应激、降糖治疗等导致的血糖变化，因此可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。此外，合并胃轻瘫的糖尿病患者以及特殊类型糖尿病患者等如病情需要也可进行CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律。其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用CGM了解血糖变化的特征。其中1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群。在合适的情况下，CGM还可用作临床研究结果评估的有价值的方法。

        实时CGM的血糖监测原理与回顾性CGM技术相似，主要特点是在提供即时血糖信息的同时提供高、低血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节。与回顾性CGM技术相比，实时CGM技术的临床定位和患者的获益有所不同。目前推荐的适应证为：(1)HbA1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，使用实时CGM可辅助患者HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险。(2)HbA1c>7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器。(3)有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。(4)住院胰岛素治疗的2型糖尿病患者，使用实时CGM可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，同时不增加低血糖风险。(5)围手术期2型糖尿病患者，使用实时CGM可以帮助患者更好地控制血糖。(6)非重症监护室使用胰岛素治疗的患者，应用实时CGM有助于血糖控制并减少低血糖的发生。

        由于CGM技术测定的是皮下组织间液的葡萄糖浓度，而非静脉血或毛细血管血糖值。因此在监测结束后进行CGM数据分析之前，很重要的一步是首先对监测结果进行准确度评判，只有监测数据被确认有效，才能用来指导治疗方案。

        动态血糖的正常参考值：根据国内开展的一项全国多中心研究结果，推荐24 h平均血糖值<6.6mmol/L，而24 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的时间百分率分别<17%(4 h)、12%(3 h);平均血糖波动幅度(MAGE)及血糖标准差(SDBG)分别<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L作为中国人动态血糖正常参考值标准。同时，初步分析表明24 h平均血糖值与HbA1c具有良好的相关性，其中HbA1c为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24 h平均血糖值分别为6.6、7.2和7.8 mmol/L。

        解读动态血糖图谱及数据的注意点：第一，在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值。第二，每次的监测数据仅反映既往短时间(如72 h)血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。第三，推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。