全面掌握血糖监测，读完这篇就够了！

血糖监测方法太多？一文帮你拎拎清！

时刻波动的血糖水平是埋藏在糖尿病患者体内的不定时“炸弹”，关乎患者的疾病发生发展甚至生命，为了帮助患者更好地血糖监测，近年来不少研究团队都对简化和日常化血糖监测下足了功夫。

早在2004年，美国法医科学家便成功训练出了第一只能够嗅出低血糖气味的糖尿病警犬，而后英国研究团队则发现训练有素的糖尿病警犬可察觉83%的低血糖和67%的高血糖发作，结果令人惊喜。

而在植入式血糖监测方面，2019年4月，日本名古屋大学的研究团队研发出了一种隐形眼镜式血糖监测器，该微型传感器在接触到使用者的泪液后便可据此计算出使用者的血糖值，检测过程无创无痛、易于操作。

以上创新型血糖监测方式都还需进一步研究，但值得肯定的是，血糖监测始终都是糖尿病管理的重要组成部分，不论采取哪种方式都应贯彻到底。

不容忽视的自我血糖监测（SMBG）

自我血糖监测可反映实时血糖水平、评估药物治疗和生活方式改善对血糖的影响，有利于为患者制定个体化治疗方案、提高治疗的有效性，同时也能预防和减少无症状性低血糖和高血糖的发生。

1、SMBG目标和频率跟着指南走

根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，规范空腹血糖目标值为4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖目标值小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）小于7.0%。

在SMBG检测频率方面，中华医学会糖尿病学分会（CDS）、美国糖尿病学会（ADA）及国际糖尿病联盟（IDF）有不同建议：

表1：各个糖尿病学会对SMBG检测频率建议

2、遵守原则，血糖监测有条不紊

患者类型的不同血糖检测方案也需要有所改变：

• 采用生活方式干预控制者：根据需要有通过血糖监测了解饮食控制和运动控制对血糖的影响，进而调整饮食和运动；

• 使用口服降糖药者：每周2-4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）；

• 使用胰岛素治疗者：使用基础胰岛素者，应监测空腹血糖；使用预混胰岛素者，应监测空腹和晚餐前血糖；使用餐时胰岛素者，应监测餐前血糖和餐后血糖；

• 需要注意的是特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病），应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

临床医生还需熟练掌握不同时间点血糖检测的适用范围：

表2：各时间点血糖的适用范围

3、了解血糖仪也很重要

临床医生对血糖仪规范也很重要，各种细微的差别均可能影响血糖仪的测定结果，包括环境（高度、湿毒、温度）、仪器（原理、试纸、校准）、操作者、生物安全、样本等在内都是主要影响因素。

对比生化仪（采集静脉血浆）和血糖仪（采集毛细血管）的血糖测试，生化仪的血糖测试范围<5.6mmol/L，95%的测试结果在±0.83mmol/L偏差范围内，而血糖仪的血糖测试范围≥5.6mmol/L，95%的测试结果在±15%偏差范围内。

Tips：

毛细血管血糖有什么局限性？

由于血糖仪检测技术和采血部位的限制，毛细血管血糖存在某种局限性：

1、 采血部位循环差：如休克、重度低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、重度脱水及水肿等情况下，不建议使用毛细血管血糖检测；

2、 针刺采血可能引起患者不适感；

3、 操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性；

4、 监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎；

5、 过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。

SMBG血糖数据管理可使用血糖日志（包含血糖、饮食、运动等多方面信息），并提供血糖记录册、血糖趋势图、14天图谱等工具，用以评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动等对血糖控制的影响，指导治疗方案的优化。

糖化血红蛋白（HbA1c）知多少

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》对HbA1c的临床检测做出推荐，即在治疗之初至少每三个月检查一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次，HbA1c测定应采用可溯源到糖尿病控制与并发症试验（DCCT）曾使用的方法进行。

基于HbA1c标准化的发展背景，目前临床建议采用结合NGSP标准化的HbA1c结果来估测平均血糖水平，并参加卫生行政管理部门的室间质评。HbA1c是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免HbA1c参考范围的变化，而以下因素会影响HbA1c检测结果：

• 血红蛋白的更新速度：延长红细胞寿命的因素会增加HbA1c，如脾肿大、脾切除、再障等；

• 缩短红细胞寿命的因素会降低HbA1c，如溶贫、接受透析治疗的尿毒症患者等；

• 药物：Vit C、Vit E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低；

• 种族差异：研究发现美籍黑种人的HbA1c比白种人高0.4-0.7%；

• 样本贮存时间与温度：测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。

此外，HbA1c测定也存在一定的局限性，如检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”、不能精确反映患者低血糖的风险、不能反映血糖波动的特征等，还需其他临床检查的协助。

针对特殊患者的糖化白蛋白（GA）

GA是指血清蛋白（主要是白蛋白）与葡萄糖发生非酶促反应的产物，以血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比表示，由于白蛋白的半衰期为17-20天，GA值能反映测定前2-3周血糖的平均水平。

GA和HbA1c的数值转换公式：GA=3.636+2.452×HbA1c，2型糖尿病患者的GA值约是HbA1c的3倍。

表3：GA和HbA1c的数值对应

相似的，有些因素能够影响GA检测结果，如血白蛋白的更新速度（肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化等）、甲状腺激素（甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，GA与促甲状腺激素成正相关，与FT3及FT4成负相关）、BMI负性影响等。

由于临床中部分特殊人群（如糖尿病终末期肾病透析患者）的HbA1c常被低估，而此时GA测定不受影响，因此GA成为针对特殊患者的更可靠的指标，但目前GA与糖尿病并发症的大样本、前瞻性研究仍有待进一步进行。

持续葡萄糖检测（CGM）

持续葡萄糖检测（CGM）可分为回顾性CGM与实时CGM，各自特点和适应症如下：

表4：回顾性CGM与实时CGM的临床特点及适应症

观测的CGM参数则可参考以下范围：

表5：国内CGM参数正常参考值

为了确保实时CGM数据的有效性，实时CGM应至少已经佩戴12h以上，并已按要求进行校正，且最近一次的毛细血管血糖值与实时CGM系统的监测值匹配良好（差异小于15%），确保CGM使用期间无错误报警。

Tips:

CGM系统毛细血管监测校准注意要点

目前大多数CGM系统要求每日至少进行1-4次的毛细血管血糖监测以进行校准：

1、 应使用同一台血糖仪及同一批试纸；

2、 毛细血管血糖监测分散在全天不同时段（最好选择血糖相对稳定的时间段进行，如三餐前及睡前）；

3、 毛细血管血糖监测结果应立即输入血糖记录器；

4、 血糖输入发生错误时，应立即输入正确的血糖值。

总结

血糖监测是评价糖尿病患者血糖控制水平的手段，以上不同的监测方法各有侧重，是不可互相替代的。在临床工作中我们应该合理规范使用各种监测方法，提高血糖管理水平，达到帮助患者实现长期血糖获益的终极目标。

（文章部分整理自2019华东内分泌代谢论坛包玉倩教授的演讲）