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矛盾无处不在。对于应用抗血小板药物的冠心病患者而言，用药可降低血栓栓塞事件，但也不同程度增加消化道损伤的风险。中国科学院阜外医院袁晋青教授和朱佩医生在本刊就重点阐述了抗血小板药物与消化道损伤的研究进展，同时也为临床决策提供了建议。 抗血小板药物所致消化道出血的高危人群 阿司匹林、氯吡格雷等都可增加上消化道出血和小消化道出血风险。此外，临床医生在应用普拉格雷和替格瑞洛时也要警惕出血风险。 阿司匹林相关的上消化道损伤的独立危险因素包括：大剂量阿司匹林，合并应用其它非甾体抗炎药、抗凝药或皮质类固醇，幽门螺杆菌感染，消化道溃疡史，高龄，存在其它严重疾病，吸烟、过量饮酒，药物滥用，情感压力等。合并结肠憩室为下消化道出血最常见的原因。 氯吡格雷相关的上消化道出血的独立危险因素包括：高龄、慢性肾脏病、消化道溃疡出血病史、联合应用阿司匹林和其他非甾体抗炎药。 氯吡格雷相关的下消化道出血的独立危险因素包括：高龄、慢性肾脏病、消化道溃疡出血病史、联合应用阿司匹林和选择性5羟色胺再吸收抑制剂。 抗血小板药导致消化道损伤临床表现差异大 抗血小板药物导致的消化道损伤的临床表现差异较大，轻者仅表现为消化不良或烧心，重者可致消化道出血甚至穿孔。 流行病学研究发现65 岁以上老年人每年出现消化道穿孔的发生率为3/10 000，其中超过1/3 与应用阿司匹林有关。 此外，抗血小板药物导致的消化道损伤还有几个特点：呈剂量依赖性；抗血小板药物服药后一年内为消化道损伤的多发阶段，尤其以前3个月消化道出血风险最高；幽门螺杆菌感染可加重阿司匹林的消化道损伤；老年患者多为高危人群，年龄每增长10岁，颅外大出血风险增加两倍多；联用抗血小板药物出血风险增加。 介入术后急性上消化道出血处理策略 当经皮介入治疗术后出现急性上消化道大出血时，积极采取的救治措施包括： 维持生命体征平稳，静脉应用质子泵抑制剂，必要时可输血治疗；停用抗血小板药物及抗凝药物；在标准治疗的同时，建议24 h 内行内窥镜检查。 同时评估再出血风险以及考虑重启治疗： （1）再出血低危患者，若支架血栓和冠脉缺血风险高，可重启抗血小板、抗凝治疗；若低血栓风险，可重启抗血小板治疗； （2）再出血高危患者，若支架血栓和冠脉缺血风险高，在静脉应用质子泵抑制剂的同时加用一种抗血小板药物，3 至5 日后复查胃镜；对于低血栓风险者，继续静脉应用质子泵抑制剂，24 ~48 h 后再考虑是否加用一种抗血小板药物； （3）继续出血者，可应用抗凝药物拮抗剂或输注血小板，重复内窥镜检查，必要时考虑外科手术或栓塞治疗。 目前尚没有指南提供明确的具体建议如何停用抗血小板药物以及何时恢复抗血小板药物。对于高血栓风险患者，若消化道出血量不大，尽量避免完全停用抗血小板药物。 美国胃肠病学协会指南建议当出现消化道出血时，应该停用阿司匹林，如果阿司匹林是用于血管疾病的二级预防，在出血停止后尽早恢复阿司匹林（最理想为1~3 d 内，保证在7 d 内），同时长期应用质子泵抑制剂；如果阿司匹林是用于一级预防，则不建议继续应用阿司匹林。 欧洲心血管病协会制定的指南也认为抗血小板药物需在出血控制至少24 h后恢复使用，然而，指南也建议，如果局部措施可以完全止血，无需停用抗血小板药物。 来源：朱佩, 袁晋. 抗血小板药物与消化道损伤的研究进展. 中国循环杂志, 2015, 30:1237-1239. 欢迎购买《中国循环杂志》指南专刊该专刊对国内外一年来24个指南或专家共识进行了解读，涵盖了临床常见病，如心肌梗死、高血压、高血脂、心律失常的管理，还包含改善生活方式、职场管理和心脏康复等内容，甚至刚刚公布的心肺复苏指南也在其中。 |
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