脑出血，既往有脑梗/房颤，还能抗栓吗？多久可以抗栓？

一个既往有脑梗死，平时规律服用阿司匹林二级预防治疗的患者，突发脑出血住院治疗。那么，患者的脑梗死该如何治疗？以后还能服用阿司匹林吗？什么时候可以恢复阿司匹林的用药？

一个既往有房颤的患者，突发脑出血，抗凝治疗怎么办？

一个换过心脏瓣膜的患者，发生脑出血，又该怎么办？

类似于上面的困境，临床中并不罕见，一方面基础疾病需要抗栓治疗，另一方面眼前的脑出血抗栓后又怕加重出血……

咋办呢？

《2022年美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南》第52页，对以上情况作出如下的推荐：

• 自发性脑出血患者，如果合并心脏机械瓣膜、左心辅助装置等高血栓栓塞风险基础疾病，早期进行抗凝治疗以预防血栓栓塞是合理的。（早期是多早？14天后貌似是合理的）

• 有抗血小板治疗适应症的自发性脑出血患者，根据风险和获益重启抗血小板治疗预防血栓事件可能是合理的。（具体什么时间重启，目前尚不清楚，需要个体化评估，多数可以在3个月左右重启抗血小板治疗）
  

• 对于合并非瓣膜性房颤的自发性脑出血患者，可以考虑根据风险和获益重启抗凝治疗，以预防血栓事件和降低全因死亡率。（这里请注意可以考虑may be considered的语气）

• 对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果决定重启抗凝治疗，在权衡患者个体化情况平衡风险和获益后，可以考虑在脑出血后7-8周开始抗凝治疗。（抗凝可以首选新型抗凝药，虽然这方面证据尚不充分）

• 对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果认为不适合抗凝治疗，可以考虑左心耳封堵以减少血栓事件的风险。（理论上讲这是一个好办法）

以上指南推荐，红色部分是指南推荐的原文，蓝色部分是我根据指南引用的文献做的个人注解，目的是增加指南推荐临床可操作性。

指南推荐中多次提到，要根据风险和获益，临床中要关注不同原因脑出血患者再出血的风险差别很大，比如CAA相关脑出血再出血的风险是7.39%/年，而非CAA相关脑出血再出血的风险是1.11%/年。

多数临床医生都希望遇到的每种临床情况，都有已知的固定标准治疗。而事实上是，多数的临床现状能有个治疗原则就已经不错了。

很多时候我们需要跳出固定思维，站到一个高度，充分权衡治疗的风险和获益，同时结合患者和家属的治疗意愿。

决策治疗方案的时候，您是否了解以下的数据？

• 如果便血中有血凝块，患者是上消化道出血的可能性极低。
  

• 80-85%的急性下消化道出血会自发停止。
  

• 下消化道出血的死亡率为2-4%。
  

• 单纯下消化道出血进行结肠镜检查的并发症发生率小于2%。
  

• 下消化道出血进行结肠镜检查，45-90%可见明确或潜在出血灶。
  

• 是否肠道准备，出血后是否尽早检查，对结肠镜的阳性率有很大影响。
  

• 急性脑梗死的全麻风险究竟有多高？