?心脏解剖是心血管医生的重要基础知识之一,掌握心脏形态解剖有利于理解心脏瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。 我们心电图中的心梗定位、室早、室速、预激旁道的大体定位、房扑房颤的折返机理这些都离不开心脏解剖学知识。 近十几年来随着二维超声、心脏 CTA、心脏磁共振、PCI、射频消融、腔内电生理这些新兴诊治项目的开展,在心脏解剖学层面上对心血管医生提出了更高的要求,有些既往经典解剖上本来不十分重要的部位被赋予了新的内涵。 随着心血管新兴的诊治进展很多新的解剖名词 也应运而生,既往解剖知识已经不能满足目前心血管进展的要求,所以我们对心脏的解剖学知识不能再停留在既往系统解剖学的层面,需要在心脏大体解剖、心脏血管造影解剖、心脏断层切面解剖、心脏超声切面解剖这四个层面海、陆、空全方位剖析心脏解剖。 艰辛而又充满乐趣的心血管探索之路还要靠大家自己去远征,希望这些零星散落的路标,能让各位在心血管探索之路上少走些弯路。 《心脏解剖笔记:右房右室篇》 ,正式开启!
所以在虫哥说图篇的开始不惜浓墨重彩,为大家解读一个正确的心脏空间观。心脏空间观说到底也很简单,一句话:从正确的视觉角度理解心脏视觉成像。 LAO 30° 不会出现 RAO 45°的血管成像,心脏断层平面不会出现四腔前面的形态,心脏前后位不会出现左前斜位成像。说来简单但是事实上人是经常犯思维定式的错误。 三毛! 错,他叫小明!这就是思维定式。同样左、右在我们思维潜意识里被赋予的对称的概念:左手、右手,左脚、右脚,左眼、右眼,对称是吧,而中和间被赋予居中的概念—鼻中隔,中央沟,正中线。
如果从正面上观察这个心脏,室间隔几乎是横在我们面前遮挡住整个左心室,只留下少许心尖部能看到。在我们正面看到应该是整个右心室,而左心房它完全是在心脏正后部,再往后就是食管、气管、脊椎。因此称右心室为前心室,左心房为后心房似乎更为恰当,它们位置上前后对称,而右心房和左心室称呼勉强合格吧,它们左右对称。 有了正确的心脏观我们就不会在 CT 片上的左侧去寻找左心房、右侧去寻找右心室,如图。
我们先把右心耳切开,往外翻大家看看右心耳切开外翻是不是更有耳朵的赶脚?耳朵里面交错纵横的这些结构叫梳状肌,为什么叫梳状肌?
另外即使房颤复律为窦性,左右心耳一般不能马上恢复节律收缩,仍处于顿抑状态,叫心房顿抑,所以仍要抗凝 4 周,这就是房颤抗凝前 3 后 4 的由来。 (但是现在偱证试验表明在华法林抗凝治疗 3 周大多数人血栓会消失或明显变小,猜测虽然华法林不是溶栓药物,但是它破坏血栓沉积和溶解平衡,使天平向另一边倾斜。) 三尖瓣位于房室口,解剖上分为瓣环、瓣叶、腱索三部分,三尖瓣顾名思义有三个瓣膜,前瓣通过腱索与前乳头肌相连,后瓣通过腱索与后乳头肌相连。 还有一个靠着室间隔叫隔瓣,它通过腱索与内侧乳头肌和圆锥乳头肌相连。因为有三个瓣叶所以在房室口的瓣环分为三个部分三尖瓣前瓣瓣环 8、后瓣瓣环 9 和隔瓣瓣环 10,大家先记住隔瓣瓣环 10,等下有用。
呵呵,我们杞人忧天了,右心房在上下腔静脉口进化出肌袖这么一圈肌肉,这圈肌肉移行到上下腔静脉口,在心房收缩时肌袖随之收缩虽不足以封闭腔静脉口,但由于流体力学原因其产生湍流可以对抗心房压力。 不过这些肌袖有 P 细胞有潜在起搏功能,这一点在左房肺静脉口的肌袖尤其活跃,常成为房颤罪魁祸首,所以目前环肺静脉消融就是这个机理,扯远了这个是左房内容,现在我们还是要回到右房。 Charis 网虽然很少见,但是这个真是一个讨厌的东西,大家想想讨厌在什么地方——它会经常被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、右房粘液瘤,甚至装起搏器时还会缠绕导丝,所以我们做择期 PCI 或电生理检查有条件先查个二维探探路,了解下心脏解剖结构有没什么异常还是必要的。
过去这个解剖结构不受重视,随着射频消融和 CRT 开展,冠状窦成为一个很重要解剖结构,因为通过这里可以用 10 极 CS 电极进行电位标测,同时这个地方也是 CRT 左室后静脉电极必经之路。 有趣的是,冠状静脉血流是会流回右房的,要在这里造影,造影剂会流回右心房,根本没办法成像,因此要在冠状静脉窦口打上气囊把它堵死。 我们知道左主干不能断流太长时间的,这个思维定式被带到冠状静脉窦,并且影响了好几年造影方法,谁也不敢把球囊在这里封闭太久,后来才发现原来封闭冠状静脉窦口并没有那么可怕,思维定势害死人啊。
b 为冠状静脉窦口直径,a 为冠状静脉窦口到 Todaro 腱最短距离,c 为冠状静脉窦口到三尖瓣隔瓣瓣环最短距离。大家可以从图上看到 Koch 三角顶部刚好就在室间隔膜部下方,因此从冠状静脉窦口,到室间隔膜部就是 Koch 三角的高。
现在电生理研究发现房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路和慢径路并不在房室结内,如果在房室结内那就悲剧了,那射频对 AVNRT 就束手无策了,因为房室结可不能拿来消融,它是心脏最柔软而不可触摸的部位。 遗憾的是很多教科书仍然沿用既往的图示,引起误导。既然快慢径路在 Koch 三角区域内,那消融就安全多了,Todaro 腱的附近一般是快径路势力范围,三尖瓣隔瓣瓣环附件是慢径路势力范围,从上图可以看出,Koch 三角顶部很靠近房室结,在这个位置消融因此很容易引起房室结损伤应该格外小心。 在中国古代有一位长期拒绝使用漏斗而名垂青史的男屌丝——这位屌丝叫卖油翁。据说右心室有个漏斗部,亲们猜一猜这个漏斗应该放在哪里?
如果除极激动来自于窦房结或 A 点(流出道),那么除极大方向和 II、III、AVF 的大方向是一致的,所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向上,如果来自于流入道 B 点,可想而知心脏除极由下向上,和 II、III、AVF 大方向相反所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向下,那么它很可能是个起源于流入道的室早或室速。
但是这个地方位置低,心室收缩由下而上,QRS 波宽不生理,所以很多新型号的起搏器起搏电极都放在高位流出道,但这个地方很光滑,没办法被动固定,好在这里毛糙肉厚,所以可以用螺旋电极旋进心肌里面,这叫主动固定,我们一般只要看 II、III、AVF 主波方向就能大概判定起搏电极安放位置。 右心室有个 Y 字型扁平肌肉隆起非常醒目。这个「丫」分三个部分: c 为隔带,a 为隔带前脚,b 为隔带后脚,隔带向下延伸为隔缘肉柱,是心脏最大一个肉柱。我们所说的右束支就走在里面,隔缘肉柱的末端和前乳头肌连在一起。
这两个结构就是室上嵴和界脊,说它们抽象因为在解剖上经常要把心脏切成两部分,如果一个结构跨越这两个位置或处于转折处作图表达起来就有困难,不多说,上图。 室间隔这个部位是命名最混乱的部位,按照解剖学、病理学、供血、位置以及超声切面共有五种分法,因篇幅限制,在回复「室间隔」就可查看详细内容。 而室间隔是右室和左室共有的部分,右室的解剖讲解在这里结束,左室的解剖讲解又将从这里开始。 六界轮回,生生不息,敬请关注心血管时间后续推出的《心脏解剖笔记:左房左室篇》,从心肌的缺血定位开始为您娓娓道来。 关注心血管时间,到菜单页回复「室间隔」,即可查看详细内容哦。 长按图片,识别二维码,一键加关注 |
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