The RUSH Exam 2012

The RUSH Exam 2012: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically Ill Patient

Phillips Perera, MD, RDMSa,*, Thomas Mailhot, MD, RDMSa,

David Riley, MD, MS, RDMSb, Diku Mandavia, MD, FRCPCa

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RUSH EXAM 2012

休克病人的诊治是急诊医学中最具挑战性的难题之一。站在处于绝境中的患者的床边，即使是最有经验的临床医师，可能也不能马上明确休克的原因和最佳初始治疗方案。休克的复杂病理生理机制可能误导传统的检查方案¹。休克患者有较高的死亡率，并且死亡率与低血压的次数和持续时间相关。因此，快速诊断和正确的初始治疗可以改善休克患者的预后。错误的诊断和治疗可能会导致灾难性后果和病情进一步恶化。

在过去的十年时间中超声技术已经迅速融入急重症医疗救治的全过程。更多的急诊医师（EPS）正在接受目标导向的床边超声训练。美国医师协会推荐这种超声技术及培训，美国资格认证委员会也将它作为急诊医学住院医生的正式课程^3-5。美国急诊医师学会（ACEP）和急诊医学资格认证委员会（CORD）已经正式批准和认可由急诊医师实施的多用途床旁超声。这项技术非常适合诊治出现休克的危重患者，并且最近的ACEP指南进一步增加了新的目录：超声导向的“复苏”。第一版的RUSH方案于2010发表后，早期治疗方案不断改进，逐渐出现了一些诊断更准确的超声导向的复苏方案。临床医师不断扩展超声方案，包括超声评估不明原因的呼吸困难，综合了许多用于评估超声的类似检查内容。现在床旁超声可以直接“看见”病理学状态或者异常的生理学状态，而不像传统技术那样，如通过听诊来自患者体内声音的变化来提示某些特定的病理学改变。因此，在 2012 年，超声正发生根本性地变化，从只关注患者解剖的传统模式转变为向重点评估危重患者生理的新模式，并成为休克患者评价的重要组成部分。

休克的分类

最权威的分类法是将休克分为4个类型。第一种类型是低血容量性休克。低容量休克通常出现在创伤出血或非创伤原因导致的活动性出血患者，例如消化道出血或者主动脉瘤破裂。低容量休克也可以发生在非出血情况下的大量体液丢失，比如，由于呕吐和腹泻导致的消化道液体流失。休克的第二种类型是分布性休克。这类休克的典型范例是脓毒症休克，因血管系统扩张，以至于有效血容量不足以维持终末器官灌注。分布性休克还包括神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，（严重过敏性反应造成）。第三种类型休克是心源性休克，泵衰竭导致心脏无力将所需要的氧合后血液泵入重要器官。心源性休克可以出现在心肌病晚期、心肌梗塞、或者急性瓣膜衰竭的病人中。最后类型的休克是梗阻性休克。梗阻性休克通常由心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞导致。许多梗阻性休克的患者需要紧急的干预，比如心包穿刺术、胸腔闭式引流术，抗凝或溶栓。

在重症患者的床旁，常常难以确定哪种休克类型最符合患者目前的临床状态。在休克的不同类型之间，症状和体征常是重叠的。例如，心包填塞、心源性休克以及存在心肌抑制的脓毒症患者都可以表现为颈静脉怒张和呼吸窘迫。由于诊断困难，医生通常在低血压患者中置入Swan-Ganz导管，直接获取血管内血液动力学数据。尽管在床旁从这些导管获得的数据很详尽且很有用，但是大量研究表明在接受这种持续有创监测的重症患者中死亡率没有下降。因此Swan-Ganz导管的使用逐渐减少，而目前应用床旁超声进行无创血流动力学评估正在逐渐普及。

SHOCK的超声方案：RUSH方案

鉴于床旁超声的早起整合在休克患者诊断中的优势，本文概述了一个简便易学并可快速操作的休克超声检查3步法。笔者把这个新的超声方案称为RUSH方案（超声导向的休克快速诊断方案）。该方案包括3个床旁简化的生理评估步骤：

步骤1：泵 （心功能）

步骤2：容量池 （血容量状态）

步骤3：管路（血管）

该检查方案使用的是目前在许多急危症科室使用的通用超声设备。笔者推荐了一种能够胜任胸腹部及肋间扫描的相控阵列探头（3.5–5 MHz），以及静脉检查和评估气胸所需的线阵式探头（7.5–10 MHz) 。

首先也是最关键的步骤是明确休克患者的心脏状态，俗称，“泵”（表1）。休克患者的临床诊治应首先进行重点心脏超声检查，重点是3个方面。首先检查心包腔，以直观地确定患者是否存在心包填塞压迫心腔，并导致梗阻性休克。第二，评估左心室的收缩性。评估左心室大小及其收缩状态，快速识别患者是否存在心源性休克。第三个目标导向的心脏超声检查重点确定左右心室的相对大小。对于低血压患者，右心室比左心室大提示可能存在大面积肺栓塞导致的右室急性扩张。

表1

休克患者的快速超声检查（RUSH）流程：典型休克的超声改变

RUSH评估 低血容量休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克

心功能 心脏收缩增强 心脏收缩减弱 心脏收缩增强 心脏收缩增强 状态 心腔变小 心脏扩大 心包积液 （脓毒症早期） 心包填塞 心脏收缩减弱 RV扩张 （脓毒症晚期） 心脏血栓

有效 IVC塌陷 IVC扩张 IVC扩张 IVC正常或变小 血容量 颈静脉塌陷 颈静脉扩张 颈静脉扩张 （脓毒症早期） 状态 腹腔积液 肺火箭征 肺滑行征消失 腹腔积液（脓毒症所致） （体液丢失） （肺水肿） （气胸） 胸腔积液（脓毒症所致） 胸腔积液 胸腔积液 （体液丢失） 腹腔积液 （腹水）

大动脉和 腹部动脉瘤 正常 DVT 正常 大静脉 主动脉夹层

缩写：DVT:深静脉血栓；IVC：下腔静脉；RV:右心室

SHOCK的超声方案：RUSH方案

RUSH方案的第二步着重了解有效血容量（即“容量池”）的状态。将探头放于剑突下，沿着下腔静脉（IVC）长轴和短轴移动可以准确地测定IVC管腔的大小。通过观察IVC随呼吸动力学变化而产生的管径的变化可以评估患者的容量状态，即回答“容量池有多满？” ^33-38临床医生也可以把探头放在颈内静脉，观察其大小及其直径随呼吸的变化，进一步评估容量^39-40。同时，对“容量池”状态的评估还包括那些可能影响血管容量的肺、胸膜腔及腹腔病变。整合肺部超声技术可以帮助医生快速甄别气胸。气胸伴低血压提示可能存在张力性气胸，需要立即排气减压。张力性气胸会使胸腔内压力升高，限制静脉回心血量。肺脏超声检查还可以发现B线，这是可能存在容量过负荷和肺水肿的标志。也可以进一步检查胸膜腔，发现胸腔积液。最后，可以通过FAST检查方案（创伤的重点超声评估）寻找腹腔积液，明确“容量池中容量丢失”的部位。

RUSH方案的第三步，即最后一步，是对全身大动脉及大静脉，也就是所谓的“管路”进行评估。 临床医生首先可以通过评估动脉，特别是检查腹主动脉和胸主动脉是否存在动脉瘤或夹层，来回答“管路是破了还是堵塞了？”这样的临床问题。接下来是评估静脉。可以通过高频线探头加压检查股静脉及腘静脉。直接压迫静脉而不出现坍陷时，应高度怀疑深静脉血栓(DVT) 。静脉血栓伴低血压提示可能存在大面积肺栓塞。

RUSH方案：第1步 - 评估泵

目标导向的心脏超声是一项急诊医师易于学习，并获得急诊医学及心脏医学界一致推荐的技术。对心脏的评估通常包括4个基本切面：胸骨旁长轴及短轴切面，剑下切面，及心尖四腔心切面（见图1）。获得胸骨旁切面需将探头置于胸骨左缘第3、4肋间隙。获得剑下四腔心切面应将探头置于胸骨的剑突下，探头向上指向左肩（见图2）。获得心尖四腔切面时最好将患者转为左侧卧位，探头置于乳头平面稍下的心尖搏动最强处。这四个切面对于EP来说是非常重要，因为当某个切面在某些患者身上不能清晰显示时，可能需要其它的切面来帮助评估目前遇到的临床问题。

图1. 超声导向的休克快速诊断方案（RUSH）第一步 泵的评估。A:Parasternal Views Long/Short Axis：胸骨旁长/短轴切面；B:Subxiphoid View：剑下切面；C:Apical View：心尖切面。

图2. 剑下切面：心肌病合并心脏增大。LA，左房；LV，左室；RA，右房；RV，右室。

“泵周积液”：心包的评估

应首先对心包积液进行评估，因为这可能是患者血流动力学不稳定的一个原因。心脏的评估应在下面所述的几个切面中进行，并应密切注意心包腔内有无液体，心包积液超声下的表现通常为心脏旁的无回声区或暗区（见图3）。少量积液表现为心包腔内薄的束带，而大量积液则可环绕心脏^21，22。在胸骨旁长轴切面的心包前部见到小的孤立的无回声区往往是心包脂肪垫，因为游离的心包积液受重力作用更易于积聚于心包的下后侧。新发的积液或积血在超声下往往更暗或更接近无回声，但血块或渗出液可以相对较亮或回声略高。

图3. 胸骨旁长轴层面：大量心包积液。Pericardial Effusion：心包积液；Pericardium：心包；LA，左房；LV，左室；RV，右室。

心包积液可以导致血流动力学紊乱，因为心包腔内压的增高会导致心脏受压。心包由相对较厚的纤维组织构成，急性心包积液即使是少量也可能导致心包填塞。相反，慢性心包积液可以极大量而没有血流动力学紊乱⁵¹。一旦确定存在心包积液，应进一步评估是否存在心包填塞的征象。可以将心脏想象为一个并列的双腔泵合胞体，左心承担了更高的压力，因为左心泵血需要克服体循环的压力。右心承担了相对低的压力，因为右心泵血克服的是相对低的肺循环压力。因此，在大多数心脏超声中将心包填塞定义为右心受压（见图4）。心包腔内过高的压力使心脏各腔室在心动周期的舒张期不能充分扩张，因此，在舒张期最容易识别心包填塞。其实，心脏的各腔室都可以受到心包积液影响，因此，应仔细辨认右心所有腔室在舒张期有无塌陷。右房或右室的舒张期塌陷征象可表现为游离壁不易察觉的轻度内陷，也可发展至腔室的完全受压。虽然大多数情况下的心包积液都是游离存在，并可流动于心包腔内，但偶尔也可出现局限性心包积液。后者更多见于接受心脏手术后的病人，此时，可在心包腔内形成局限性的血块。在这类病例中，心包积液更多见于心包后部，当出现心包填塞时，左心可先于右心受到压迫。IVC（下腔静脉）的评估可作为确诊心包填塞的另一个证据。IVC过度充盈的表现为IVC扩张固定，呼吸变异度消失。（关于IVC的内容参见后面“容量池”部分）

以往的研究表明，仅需经过短期的培训，EPs即能正确并准确地评估有无心包积液⁵⁶。研究显示，在合并急性气短、呼吸衰竭，或休克的重症病人中，可有13%伴有心包积液⁴⁹。另一项专门针对到达急诊时濒临心跳骤停患者的研究，发现相当大比例的患者伴有心包积液⁵⁷。因此，在很多急性起病的患者中，症状性的心包积液可能是引起血流动力学不稳定的原因之一，EPs可以通过床旁超声迅速而准确的判断出上述情况。

通常来说，与辨识心包填塞的特异性征象相比，EPs很容易确诊心包积液。因此，当低血压的患者，合并明显的心包积液时，更容易诊断为心包填塞。当情况允许时，EPS应寻求标准心脏超声会诊，针对心包填塞进行细致检查。在少数病例中，如果患者极不稳定，又没时间寻求会诊，EPs通过心脏超声引导进行心包穿刺也许可以挽救患者的生命。此时，应用床旁心脏超声会帮助EPs确定心包穿刺的最佳进针部位。虽然绝大多数EPs都被教导应通过剑下进行心包穿刺。但是，一项由梅奥诊所（Mayo Clinic）进行的大综述回顾了1127例心包穿刺术，发现心包穿刺的最佳进针部位是距离心包积液最近并且积液量最大的部位。根据这些数据，有80%的心包穿刺选取了左侧胸壁的心尖搏动最强点。而仅有20%的病例选取了剑下进针，因为研究者认识到，剑下进针时经肝至心包腔的距离过长。因此，EPs需要对心包积液进行解剖定位，并应在心包穿刺之前规划好最直接安全的进针路径。如果选择心尖途径作为进针部位，患者应为左侧卧位，使心脏更贴近胸壁，局麻后将心包穿刺引流导管通过心尖处的肋间隙置入心包腔。为了保证心包穿刺的成功率最大化并避免并发症的出现，应将探头以无菌套保护后置于穿刺针旁，使心包穿刺在全程实时超声引导下进行。

评估左心室功能：“泵出”

在RUSH方案中，第二步是评估心脏左心室的收缩性。该步骤的检查将明确“泵功能有多强大。”检查的重点是评价左心室壁的运动，即可视化估算心室从舒张到收缩变化的百分比。过去超声科使用的放射性核素成像测算射血分数（EF），已有的研究表明，收缩性目测的结果与上述检查相似。良好的心室收缩性表现为心室收缩-舒张时有很大比例的变化，心室壁非常靠近，在收缩期几乎贴在一起。例如，收缩增强的心室收缩时心室腔几乎消失。相比之下，收缩力低下的心脏在舒张和收缩之间心室腔只有很小百分比的变化，这些心脏，表现为在心动周期中心室壁仅有小幅度的运动，而心室是扩大的，特别是慢性心肌病伴严重心脏收缩功能障碍的患者。二尖瓣前叶的运动也可以用来评估收缩力。正常的收缩状态，在胸骨旁长轴切面可以发现，二尖瓣前叶在心室充盈期会将有力地拍打室间隔。

胸骨旁长轴切面是评估心室收缩时较好的初始观察点。旋转探头至胸骨旁短轴切面将得到心室收缩可靠的数据。在这个切面中，良好的左心室收缩表现为收缩时心肌同心圆样有力的收缩。而心脏病学家经常使用的胸骨旁短轴切面评估节段性室壁运动异常，但这是一个比较主观的测量，结果因检查者而异。出于这个原因，EP在初期最好重点关注心室的整体收缩，而不是评估为节段性室壁运动异常。一个简单的分级有助于判断心室收缩性的程度，即良好：收缩期室壁收缩良好;差：心内膜从舒张到收缩变化不大甚至是原位运动; 中度减弱： 室壁运动的百分比变化在上述二者之间。如果胸骨旁切面仍不能满足诊断，将患者转到左侧卧位，通过心尖切面获得左心室收缩功能的具体数据。也可使用剑突下切面可用于该确定，但该切面中左心室距离探头较远。

已发表的研究证实，EPS通过（上述操作）评估左心室收缩功能，可以媲美心脏科医师的测量。因为大部分休克患者（一项研究中多达60％患者）存在导致低血压的心脏因素，因此这部分的检查对于临床医师非常有帮助。EP快速诊断心源性休克，可以明显缩短患者进行血管再通治疗的时间，尤其是在那些疑似心脏局部缺血的病例。

其他类型的休克可以通过了解左心室收缩能力进行评价。强烈的心室收缩（通常被称为高动力性，即除外快速心率引起的左心室强有力的收缩，）常见于脓毒血症早期和低血容量性休克。在严重低血容量情况下，往往心室腔是小的，并且收缩期心室腔可以完全消失。床旁超声还可以对患者心脏进行性反复评估，监测收缩功能的动态变化，特别是当病情进一步恶化时。例如，在脓毒血症后期，由于心肌抑制而出现左心室的收缩力下降。

了解左心室收缩的功能，使得EPs能够在出现明显的液体过负荷症状和体征之前，更好地了解患者的“泵”或心脏可以泵出多少的液体。这方面的信息将作为临床医生明确输液的安全范围的指引。例如，收缩性差的心脏，启动血管收缩药物进行循环支持的阈值较低的。与此相反，脓毒症患者可以通过积极的早期目标导向治疗获益，即在使用血管加压药物之前首先进行大量的液体复苏。由于目前很多急诊科没有常规使用有创监测技术优化脓毒症患者的血流动力学目标导向治疗，床旁超声为临床医生提供了一种制订和进行最优化治疗的无创的方法。

在心脏骤停时，临床医生应着重检查是否存在心脏的收缩。如果发现心脏收缩，临床医生应该检查二尖瓣和主动脉瓣的协调运动。在这种情况下，由于没有二尖瓣和主动脉瓣协调开放运动，将需要进行胸部按压以维持心输出量。此外，如果经过长时间的高级生命支持后急诊床旁心脏超声仍显示心脏停搏，那么患者将不可能恢复自主循环。

评估右心室压力：“泵的压力”

正常心脏左心室大于右心室。这主要是因为出生后动脉导管闭合导致左心室室壁心肌增生。因为左心室比右心室要承受更高的压力来满足更高的体循环压力要求，所以左心室心肌增生是一种正常代偿机制。床边超声心动图中，左右心室正常比例是1：0.6。适合观察心脏左右心室比例的切面是胸骨旁长轴和短轴切面以及心尖四腔切面。也可以通过剑突下切面观察，因为很容易低估右心室的大小，所以剑下切面观察时必须注意要切到整个右心室。

由于右室总是要尽力维持肺动脉的前向血流，所以任何引起肺循环压力突然升高的因素都可以导致右室急性扩张。急性右心功能不全最常见原因是肺动脉主干的大面积肺栓塞。床边超声心动图可以观察到大的肺部栓塞引起肺动脉流出道的急性梗阻，从而引起右心室急性代偿性扩张。这个过程显示为右心室大小等于或大于左心室（见图5）。另外室间隔向左移位可以提示肺动脉压力增高。比较罕见的是有些心内血栓可以在心腔内漂动（见图6）。相比较而言，比较小的或者反复肺动脉栓塞、导致右心功能不全的肺源性心脏病及原发性肺动脉高压等可以使肺动脉压力逐渐升高，上述因素不但可以使右室扩张，而且还可以使右室壁增厚或肥厚。这些机制可以使右心室收缩功能逐渐代偿适应肺循环压力升高。急性右心障碍和慢性右心障碍虽然都可以使右心室扩张，但急性右心功能不全时，右心室室壁不会立即增厚。

图 5. 胸骨旁长轴切面: 右室高压.

图. 6. 心尖切面: 右房内漂浮的血栓.

以往的研究探讨了右心扩大对于临床诊断肺栓塞的敏感性。研究结果提示敏感性不高，但存在低血压时，准确诊断的特异性、阳性预测价值均很高。肺栓塞导致的急性右心功能不全预后较差。所以必须对怀疑肺栓塞的患者立即进行血栓栓塞的评估和治疗。EP还应该立即检查下肢静脉以发现是否存在深静脉血栓（详见“管路评估”部分）。

文献建议通常情况下肺栓塞患者应立即应用肝素抗凝。而合并低血压的患者应考虑溶栓。但近期发表的指南，包括2011年AHA指南，推荐存在低血压、严重呼吸困难、精神状态改变和急性右心室高压的严重肺栓塞患者应联合使用抗凝剂及纤溶药物。床边超声给予临床医师在治疗过程中更大的临床信心以采用这种高风险的治疗方式。在临床情况允许的时候，肺栓塞患者应进行胸部CT扫描。如果患者状态不允许CT检查，应该考虑让患者进行包括心脏和双下肢血管的超声检查。

超声导向的休克快速诊断方案：容量池的评估

“容量池充盈”：下腔静脉和颈静脉直径及吸气塌陷的评估。

第二步，是临床中如何根据RUSH方案评估低血压患者的有效循环血容量以及相应的检查区域（图7）。通过首先检查下腔静脉可以无创性地评估血管内容量。一个准确定位和评估下腔静脉的有效方法是将探头从上腹部位置移到剑下标准四腔心切面，首先看到的是右室。探头向下并朝向脊柱旋转，找到下腔静脉的右心房入口。入口下方，且纵穿肝脏即为下腔静脉，尤其要注意三条肝静脉汇入下腔静脉处。目前推荐的下腔静脉测量点是位于三条肝静脉汇聚下方，距离下腔静脉与右心房连接处约2cm处。短轴切面在下腔静脉呈椭圆形时测量比较准确，这样可以避免使测量值过小，即所谓的容积效应。下腔静脉还可以通过长轴切面进行评估，这样可以使测量更准确。在这个切面上，探头从剑下四腔心切面转到剑下两腔心切面，这时探头处于垂直方向，探头指示点朝前。在这个切面上，首先看到管壁厚和有搏动性的主动脉结构，比下腔静脉位置深。将探头稍向患者右侧移动即可以看到下腔静脉。由于下腔静脉与主动脉相邻，所以可以看到下腔静脉具有搏动性，这是因为静脉管壁容易受到直接压力的影响。彩色多普勒超声可以进一步区别主动脉和下腔静脉：主动脉具有搏动性，而下腔静脉血流具有随呼吸改变的时相性。

图 7. RUSH 第二步. 容量池（容量状态）的评估 IVC exam, 下腔静脉; FAST views (快速创伤重点部位超声), 右上腹部，左上腹部和耻骨联合； lung exam, （肺部检查）气胸和肺水肿.

患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象，这是因为吸气时胸腔产生的负压促使血流从腹部流向胸腔（见图8）。患者用力吸气时这种变化更加明显。M型多普勒可以显示下腔静脉内径在患者呼吸周期的动态变化。（图9）。

图8.下腔静脉吸气试验：低的心脏充盈压

图9：下腔静脉吸气试验：M型多普勒显示塌陷

有研究通过心内导管证实下腔静脉内径和随呼吸变异百分比与中心静脉压之间的相互关系。较小直径的IVC（＜2cm直径）伴吸气塌陷率超过50%大致相当于CVP＜10cmH₂O。这种现象可见于低血容量和分布性休克。较大直径的IVC（＞2cm直径）伴吸气塌陷＜50%对应超过10cmH₂O的CVP（图10）。这种现象可见于心源性和梗阻性休克。新出版的美国超声心动图指南支持通过对下腔静脉内径和塌陷的评估来判断中心静脉压，但是建议为压力测量限定具体范围。推荐中认为直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg），而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。

图10.下腔静脉吸气试验：高的心脏充盈压。Superior:上方；inferior：下方；Liver:肝脏；Inferior Vena Cava:下腔静脉；Heart:心脏.

但有2点需要警惕。第一个警惕是在进行超声评估前接受血管舒张剂和/或利尿剂治疗的患者，由于最初的生理状态已发生改变，其IVC可以比接受治疗前更小。第二个警惕是针对存在气管插管并接受正压通气的患者。在此类患者，IVC的随呼吸的运动是相反的，在整个呼吸周期中，IVC的顺应性降低且更加扩张。但是，此类患者中依然可以获得重要的生理数据，比如IVC直径与液体反应性的相关性随着时间而增加。

然而，除了通过单纯测量下腔静脉外，更有效的方法是通过观察临床复苏治疗后直径随呼吸的变化，直接评估患者生理的实时变化。随着静脉液体输入，观察到下腔静脉直径由小变大、吸气时塌陷程度由大变小，提示中心静脉压增高及血容量增多。相反的，心源性休克患者治疗后下腔静脉直径变小并且随呼吸塌陷增加，提示中心静脉压降低，沿Frank-Startling曲线左移，改善并提高了心输出量。

也可以用超声检查颈内静脉来进一步评估血管内容量。使患者头部置于30度位置对颈内静脉进行观察评估。首先在短轴切面使用高频线阵探头观察颈内静脉，然后旋转探头至长轴切面对颈内静脉进行进一步评估。颈部上方呈新月形的位置即静脉壁相接触的地方。和下腔静脉类似，也可以通过观察颈静脉呼吸周期中塌陷来进行评估。颈静脉扩张及呈新月形静脉塌陷位置较高，这些提示中心静脉压增高^39.94。结合颈内静脉和下腔静脉资料可以更全面评估有效血管容量。与IVC评估相结合可以更有效地评估有效血容量。在一些对下腔静脉或颈静脉评估困难的患者中，用更先进的组织多普勒测量二、三尖瓣和右心室壁可以更有效地评估右心压力和中心静脉压。

FAST方案（创伤的超声重点评估）和胸腔积液评估：“容量池泄露”

一旦确定了患者的血容量状态，下一步评估容量就是寻找“容量池的异常泄露”。容量泄露是指下列导致血流动力学改变的3种情况：血液流失，液体外渗，或其他病理性液体积聚。在发生创伤时，临床医师必须迅速判定是否存在腹腔出血或胸腔出血，这些作为容量泄露的结果将引起低血容量性休克。在非创伤情况下，腹腔和胸腔多余液体的积聚提示“容量池超负荷”，原因可能是心脏、肾脏和（或）肝脏功能衰竭。然而，很多腹腔和胸腔积液的患者血管容量实际已经明显减少，这会使临床表现变得更加复杂。通过测量下腔静脉和颈静脉评估血管容量状态，再加上前面所提到的发现，可以很好的解释这些情况。在感染状态下，肺炎可能会伴发复杂的胸膜腔积液，腹水也可以导致自发性细菌性腹膜炎。根据具体的临床病情，腹膜腔内少量的积液也可以是提示有可能导致脓毒症的腹腔脓肿的图像。

无论是创伤还是非创伤状态下，腹膜腔都很容易使用床旁超声来评估是否存在腹腔积液。这种评估可以使用FAST检查流程来完成。这个流程包括了双侧上腹部和盆腔的潜在间隙。特殊的切面包括：肝肾间隙（肝肾隐窝，或者Morison pouch），脾周间隙（perisplenic space）和膀胱周围及后面的区域（直肠膀胱/直肠阴道隐窝，或者Douglas隐窝）。在上面这3个潜在间隙中，任何一个地方存在黑色或无回声的区域均提示存在腹腔内游离液体（图11）。这3个区域是患者仰卧时腹腔位置最低的区域，也是游离液体最容易集聚的区域。因为FAST检查有赖于游离液体集聚于这些相关的区域，所以在进行探查时必须考虑到患者的体位因素。头低足高位会促使液体转移到上腹部，而直立位时液体将转移至盆腔。

图11，右上象限/肝肾切面：游离液体。

FAST方案通常可以发现最少250ml-620ml范围的腹腔积液，但也有报道最少量为100ml的积液。多少量的液体能够被检出到依赖于操作者的临床经验和积液的位置，盆腔切面最易于检出少量液体。FAST方案报道的总体的敏感性和特异性据大约各为79%和99%。

在被称为扩展的FAST（extended FAST）或者E-FAST的方案中，超声可用于评估胸腔内游离液体（胸腔积液或血胸）。这个评估经胸腔切面等很容易完成。在肝肾和脾周切面中，将超声探头置于膈肌上方可以发现胸腔积液。发现液体后，将探头向头部移动1-2个肋间，可以提供更好的胸腔切面以探查胸腔大量积液。膈肌上方正常的图像，胸腔内是没有液性暗区，可以看到移动的肺。当存在积液或血胸时，膈肌上方的正常图像被黑色的或无回声的区域取代。也可能看到漂浮在胸腔内液体中肺脏（图12）。肺常被液体压缩，产生“肝样变”，或者液体中的肺看起来像实质器官，比如肝的征象。文献支持床旁超声用于胸腔积液或者积血的检测。多个研究发现急诊超声诊断血胸的敏感性超过92%，特异性几乎100%。将患者头部轻度抬高可以促使胸腔内液体集聚于膈肌上方，增加检查的敏感性。

图12，左上腹：胸腔积液。Superior:上方；inferior：下方；pleurai effusion:胸腔积液；lung：肺；spleen:脾；diaphragm:膈肌。

存在或怀疑创伤史的低血压患者如果腹膜腔或胸膜腔内发现游离液体，首先应考虑出血，从而诊断低血容量休克。虽然在这样的病例中常有明确的外伤史，但是有的创伤可能是隐匿的或者轻微的，这时诊断就变得很困难。一种隐匿创伤情况是由于脾脏体积增大而质脆引起迟发型脾破裂，例如传染性单核细胞增多症。虽然这种情况比较罕见，但是由于轻微的外伤就会导致出血，所以很容易被患者和临床医师忽视。空腔脏器破裂时肠腔内容物的漏出、膀胱破裂时尿液漏出都可表现为腹腔内游离液体。

非创伤情况也可以导致失血性休克，一定要注意鉴别诊断。在生育期女性中，异位妊娠破裂和黄体囊肿破裂出血是2个不能忽略的疾病。在老年患者中，腹主动脉瘤偶尔会破裂入腹腔，胸主动脉瘤也可能破入胸腔内。失血性休克的诊断一旦明确，应立即输血和外科手术治疗，或者动脉造影介入治疗。

在非创伤患者中，腹水和胸腔积液与出血类似，但表现为黑色或无回声的液体集聚。肺炎可以产生大量胸腔积液和/或脓胸。可以通过病史、临床查体和胸片来鉴别血液和其它的液体。有时候可能某些特征性的超声结果可以帮助诊断。在出血的情况下，表现为混合回声，无回声的新鲜血液和有回声的血凝块。在肺炎旁胸腔积液或自发性细菌感染性腹膜炎中，液体回声可以有轻微改变，即有更多有回声的碎片漂浮在液体中。在脓胸中也可以发现气泡，这提示液体可能有感染。床边超声在这些病例中作用非常大，可以帮助临床医师决定是否需要和安全地进行胸腔积液或腹腔积液的紧急引流。抽取的液体的化验结果可以指导患者的进一步治疗，例如除了应用抗生素，更明确的外科（引流）治疗使抗感染治疗更加有效。

“容量池受压”：气胸

虽然张力性气胸引起休克的确切机制仍存争议，但一直以来大家认为其可引起梗阻性休克^41.42.108。理论依据是，严重升高的胸腔内压引起纵隔移位，从而在右心房入口处扭曲和压迫上下腔静脉，减少回心血量。不管确切的机制如何，气胸的诊断才是至关重要的。尽管张力性气胸在胸片上有典型表现，但等待胸部影像学检查的同时不应延误治疗，床旁超声可以在数秒钟内诊断张力性气胸。超声诊断气胸必须依赖于气体，游离气体（气胸）较正常充气肺组织轻，因此气体易积聚在胸腔的上肺（非重力依赖区），所以，仰卧位时常在患者前胸发现气胸，而直立位时在肺尖部位最明显。众多研究已经表明，诊断气胸，超声较仰卧位胸片更敏感，不同的研究得出其敏感性为86%-100%，特异性为92%-100%。张教授⁷¹和他的团队研究发现，超声诊断外伤性气胸的敏感性为86%，相比之下，胸片的敏感性为27%；此外，该研究中提到，获得超声检查结果的平均时间为2.3分钟，而胸片需要的平均时间为19.9分钟。

为便于超声寻找气胸，患者应取仰卧位，把高频线阵探头或相控探头放在锁骨中线大约第3-5肋间，就可以看到胸膜线，胸膜线距离肋骨下约0.5cm处，呈水平回声线，该线由紧密接触的脏层和壁层胸膜组成。在正常肺，当患者呼吸时，可见脏壁层胸膜间相互滑动，闪闪发光(图 13)。 有肺滑动征存在，即可排除气胸诊断。M-型多普勒可以动态展现肺滑动征的运动，正常的声像图是“海滩上的波浪”（沙滩征），因前胸壁无运动，在近场表现为线型的“波浪”，而肺的运动在远场表现为“沙滩”见图 14)。当有气胸存在时，气体积聚在壁层与脏层胸膜之间，超声图像上肺滑动征消失，此时胸膜线仅由壁层胸膜组成，可见一条静止线，M-型多普勒透过胸部时，回声表现为重复的水平线样声像，缺乏肺滑动征或“沙滩征”(见图 14).。虽然肺滑动征的存在足以排除气胸，但是肺滑动征的消失除了气胸之外，还可见于其它情况，例如COPD并发肺大疱，肺炎实变，肺不张或气管插管。因此，肺滑动征的消失，特别是仅仅局限在一个肋间隙时，并不能作为气胸的诊断依据。操作医师应该在更多的肋间隙上进行扫描，在前胸壁及两侧多移动探头，以提高检查的可靠性，同时该做法也有助于找到肺点，即胸腔中未完全被气胸填充的区域，声像上表现为一侧有肺滑动征，另一侧则无。

图 13. 长轴切面：正常肺

图 14. M-超：正常肺（左）与气胸（右）对比，左侧海滩征，右侧平流层征

另一个声像图-彗尾征，可见于正常肺，气胸时消失，它是由不规则的肺表面产生的混响形成的，这一声像表现为一条垂直的回声线，起自胸膜线，向下延伸至肺组织。存在慧尾征即可排除气胸诊断，肺滑动征和慧星尾征的同时消失强烈提示气胸的可能。在合并原因不明的休克时，EP应高度怀疑张力性气胸存在的可能，并考虑立即穿刺减压，随后应考虑胸廓造口术。

“容量池超负荷”：肺水肿

肺水肿常伴有心源性休克，心功能减弱导致肺淤血，容量（池）超负荷。可是临床体征可能会误导医师，例如肺水肿的患者可伴有哮鸣音，而不是啰音，甚至可能是相对清晰的呼吸音。超声可以迅速看见肺，帮助EP立即作出正确的诊断，虽然它是一个相对较新的理念，但超声已经被证明有助于肺水肿的诊断，肺水肿的超声征象与胸片有很好的相关性。

超声评估肺水肿时，通常使用相阵探头在第2-5肋间隙前侧胸壁进行扫描。超声发现肺水肿时可以看到肺部一个彗星尾样的特定伪像，即B线（图15）。这些B线表现为一系列弥散的明亮的，起源于胸膜线并且呈扇形向胸腔投射的回声线（称为肺火箭征）。正常肺部的彗星尾伪像小并会在胸膜线下几厘米之内衰减并小时，与此相比，肺水肿中的B线更明显并且延伸至超声图像的远场（而无衰减）。B线产生是由于渗出的液体积聚在肺间质造成肺小叶间隔增厚。B线加上心肌收缩减弱和下腔静脉扩张，根据这些，临床医师可以考虑肺水肿的存在并采用正确的治疗。有趣的是，患者超声图像上胸壁上B线数目随着治疗而减少，这与临床情况改善相关，也和肺水的绝对数量减少相关。

图15.肺部超声：肺水肿引起的B线

RUSH方案：第三步—血管的评估

“血管破裂”：主动脉瘤和主动脉夹层

RUSH方案的最后一步是评估血管，首先检查动脉然后就是静脉（图16）。严重的血管疾病，如腹主动脉瘤破裂（AAA）和主动脉夹层，均可以造成致死性低血压。此类患者的生存是以秒计算的，因此如何正确的迅速诊断至关重要。

图.16 RUSH第三步：血管评估.A:胸骨上主动脉切面；B:：胸骨旁主动脉切面；C:上腹部主动脉切面；D:脐上主动脉切面；E:股动脉切面；F：腘动脉切面

腹主动脉瘤破裂的典型表现是背部疼痛、低血压和腹部搏动性包块。然而只有不到一半的患者有此三联征，有些患者唯一表现就是休克。大的腹主动脉瘤或即将破裂的症状可能类似于肾结石，即表现为侧腹疼痛和血尿。幸运的是，EPs可以通过超声快速诊断这两种疾病。大量研究业已证实，急诊医师通过床旁超声检查，可迅速诊断腹主动脉瘤，具有很高的敏感性（93%-100%）和特异性（接近100%）。

完整的腹主动脉超声检查是用相控阵探头或凸面探头从上腹部向下扫查髂动脉分支处。将探头置于上腹部朝后方横切扫查，在椎体前侧、下腔静脉左侧可探及圆形血管声影，即为腹主动脉。向探头稳定加压可以消除肠腔气体干扰，向下滑动探头从剑突下至脐水平，可以看到整条腹主动脉。向探头施加一定压力以去除肠道气体影响，并沿剑突下顺着中线朝脐方向滑动扫查，即可显示整个腹主动脉。当然，还应从长轴切面观察主动脉才算完整的评估。应在短轴切面对测量主动脉外膜之间的最大径，血管腔内如有血栓也应包括在内。正常的腹主动脉最大直径不应超过3cm，否则被称为腹主动脉瘤（图17）。较小的腹主动脉瘤也可出现症状，而直径超过5cm的动脉瘤更容易破裂。有研究证实EP可以很准确地测量腹主动脉瘤的大小。

图17.短轴切面：巨大的动脉瘤.

为排除腹主动脉瘤，扫查整个腹主动脉是很有必要的，尤其要注意扫查肾动脉分支以下部位，因为大多数腹主动脉瘤分布于此。典型的腹主动脉瘤破裂后血液可流入腹膜后间隙，不幸的是超声检查很难有阳性发现。对于血流动力学稳定的患者，应行CT造影检查明确动脉瘤的渗漏。然而，如果低血压患者在超声检查时发现腹主动脉瘤，应考虑其可能有急性破裂，此时应立即请外科医生会诊，制定手术计划，转运至手术室。

主动脉夹层是“管路”评估中另一关键部分。经胸超声发现主动脉夹层的敏感性很低（有研究报道大约为65%），与CT、MRI及经食道超声检查比较存在明显局限性。尽管如此，急诊医师的床旁超声检查仍然发现了许多主动脉夹层的存在，挽救了许多患者生命。超声提示存在主动脉夹层的征象包括主动脉根部扩张和主动脉内膜漂浮物。胸骨旁长轴切面上可以很好的显示近端主动脉根部，其直径超过3.8cm即为扩张。超声在扩张的主动脉根部或胸主动脉腹主动脉任何地方都有可能发现有回声的内膜漂浮物（图18）。高度怀疑夹层的患者，应使用相控线阵探头置于胸骨上窝处，探头方向朝下朝后，即可显示主动脉弓切面（图19）。彩色血流显像可进一步显示2个管腔，从而证实夹层的诊断。急性近端主动脉夹层的患者，超声检查还可发现主动脉瓣反流或心包积液。行腹主动脉检查时，还可发现膈下的远端胸主动脉夹层，经验丰富的超声检查者敏感性高达98%。

图18.短轴切面：主动脉夹层。False Lumen:假腔；Flap:内膜；;Aorta True Lumen.真腔

图19:胸骨上切面：主动脉夹层。Flap:内膜；Dilated Aorta:扩张的主动脉

如果怀疑休克是由血栓造成的，EP应检查“管路”的静脉，即床旁超声检查深静脉血栓。因为大多数肺栓塞的栓子均来自于下肢深静脉血栓，所以应该重点进行下肢静脉的适度加压检查。简易的加压超声，是指用高频线阵探头直接对静脉加压，此法对于检出下肢深静脉血栓有很好的敏感性。加压超声检查时，正常的静脉受压后将完全塌陷，而有急性血栓形成的静脉因管腔内有血栓团块不能被完全压闭（图20）简易加压超声检查二维显像即可检查大部分下肢远端深静脉血栓，而更复杂的多普勒技术实用价值不大。

图20.股静脉新鲜血栓形成：Lateral:外侧；Medial:内侧；Femoral Artery:股动脉；Femoral Vein With Clot:股静脉栓塞

因为超声显示小腿静脉比较困难，所以这些部位的血栓容易漏诊。然而，在2个重点区域进行加压超声检查，即可简单而迅速的发现近端深静脉血栓。应首先检查腹股沟韧带下方的近端股静脉，然后顺着股静脉依次向下扫查，从汇入的大隐静脉至股深静脉和股浅静脉的分叉处。其后检查的第2个区域为腘窝。至股总静脉分为股浅静脉和股深静脉处。第二个区域就是对腘窝的评估。腘静脉是股浅静脉的延续，检查腘窝静脉从腘窝上方至腘静脉分叉为小静脉处。如果怀疑存在上肢静脉血栓时，应该沿肱静脉、腋静脉和锁骨下静脉进行同样的加压超声检查。超声检测近端上肢静脉血栓的敏感性低于下肢静脉，这是因为锁骨下静脉位于锁骨后方，很难加压。另外，超声也可以在颈内静脉内发现栓子，对于选择合适的深静脉穿刺位置，尤其是在需要非常可靠的静脉通路和使用血管加压药物的时候，超声评估至关重要。以往的研究已证实，培训后的EPs通过加压超声检出下肢静脉血栓，敏感性高。检查耗时短，并可以在最短的时间内融入到整个RUSH方案中。

总结

当临床医生面对重症患者时，床旁超声是一件强大而简便的工具。放射学家用超声影像的关注点是解剖学和病理学。而今，临床医生积极地在床旁应用超声，主动将这门技术应用到患者床旁，关注点已转变为对生理的关键性评估。能够识别危重患者的异常病理生理，明确休克的不同状态，进行更为精确的诊断，代表了复苏治疗的新篇章。而全世界的临床医生，包括急诊科医师和ICU医师，已逐渐认识到床旁超声的强大作用以及对危重患者复苏的深远影响。

超声导向的休克快速诊断方案其实早先已经出版，此次介绍的新RUSH方案代表了3个步骤超声技术的全新融合。流程将超声评估内容简化为通熟易记的生理知识“泵，容量池，管路”，有利于临床医师记忆此3项关键的内容。尽管3个步骤是有先后的顺序，但临床医师可根据具体临床状况调整超声检查的方案和顺序。与之前发表的休克超声检查的研究不同，本文详叙的RUSH流程描述的是迄今为止最为详细的急诊休克流程。关注于这些复杂休克的患者的解剖和生理，床旁超声检查可以改进临床治疗方案，改善患者预后。

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