糖尿病足，牵一发而动全身

综合整理了孙子林教授、李炳辉教授等多位专家的演讲内容，与大家分享。

编辑：青烟残雪

来源：医学界内分泌频道

糖尿病是当今世界危害人类健康的罪魁祸首之一，即使是如今通过注射胰岛素来治疗糖尿病，其发病率和死亡率依然持续走高。

 

其中，糖尿病足（diabetic foot,DF）就是导致糖尿病患者的高致残率和高死亡率的严重慢性并发症之一。DF是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏（1999，WHO）。

 

目前我国的糖尿病足防治现状远远落后于发达国家，患者乃至医生对其危害性认识不足、重视不够，临床上重治疗而轻预防，缺乏专业的糖尿病足医生团队以及多学科合作的协作模式。

 

顾名思义，从它的定义我们就可以知道，这并不仅仅是内分泌科医生的事儿，不仅需要临床不同科室的通力合作，更需要从医院到社区、从预防到治疗的综合化管理。

 

从确诊糖尿病甚至糖尿病前期开始，我们就应该注意预防DF病因的发生，严格控制血糖、血压和血脂等危险因素。

 

糖尿病患者应当进行DF的高危筛查，医院和社区都应该在糖尿病患者发展到DF的过程中发挥筛查教育的作用，早发现早预防早治疗，严格控制危险因素，延缓糖尿病神经病变和血管病变，同时避免创伤的发生。确诊DF之后，要尽量避免发生感染。

 

DF的预防

 

DF的治疗困难，但是预防十分有效。

 

1、定期检查并识别患者是否存在DF的危险因素

 

DF的危险因素见表1：

病史和其他因素	神经病变	血管状态	皮肤	骨/关节畸形
以往有过足溃疡或截肢； 经济条件差； 不能享受医疗保险； 独居的社会状态； 赤足行走； 不合适的鞋袜； 视力差； 弯腰困难； 老年； 合并肾病变；	有神经病变的症状，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛	间歇性跛行； 静息痛； 足背动脉搏动明显减弱或消失； 与体位有关的皮肤呈暗红色	颜色呈暗红、发紫； 温度明显降低； 水肿； 趾甲异常； 胼胝； 溃疡； 皮肤干燥； 足趾间皮肤糜烂	鹰爪趾； 榔头趾； 骨性突起； 关节活动障碍

 表1

2、教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护

 

3、穿着合适的鞋袜

 

4、去除和纠正容易引起溃疡的因素

 

DF的筛查

 

1、检查周围神经病变而造成的感觉缺失

 

主要包括的检查方法有：10g的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉以及足跟反射检查等。

 

2、下肢动脉病变检查

 

主要的检查项目有：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，多普勒超声检查ABI（踝肱指数），必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影CT、核磁血管造影检查。

 

3、周围神经病变筛查路径

 

图1

DF的患者教育内容

 

每天检查双足，特别是足趾间

定期洗脚，用干布擦干

洗脚时水温要合适，低于37℃

不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部

避免赤足行走

避免自行修剪胼胝或用化学制剂处理胼胝或趾甲

穿鞋前先检查鞋内是否有异物或异常

不穿过紧的或毛边的袜子和鞋

足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品

每天更换袜子

不穿高过膝盖的袜子

水平地修剪趾甲

由专业人员修除胼胝或过度角质的组织

一旦有问题，及时找到专科医生或护士诊治

 表2

DF的诊断与治疗

 

首先要对DF溃疡有准确的评估，主要从VIP三方面来评估，即血管（vascular）、感染（infection）、和压力（pressure）。

 

不同类型的溃疡，处理重点有所差异，如图2所示：

 
图2

还可以通过药物治疗、介入治疗、外科治疗（旁路）以及外周血和骨髓血的干细胞移植治疗来改善循环。其中，药物可以选用前列地尔、西洛他唑和安步乐克等。

 

在治疗中，减压相当重要，除了可以改善局部血液循环，还可以加速急性糖尿病足溃疡愈合过程、预防高危足发展为糖尿病足溃疡、减轻由于足底压力增加造成的疼痛以及减少截肢等。

 

当出现皮肤颜色急剧变化、疼痛加剧伴有红肿、新发生溃疡、全身感染征象等症状时，要及时转诊到大医院进行更专业的治疗或者及时开展会诊。

 

在糖尿病足溃疡的治疗中，创面的处理也至关重要，涉及到多学科的协作，主要通过手术切开、清创、引流等来应对危及生命的严重感染，并且应用高压氧、负压、植皮等措施来尽可能避免截肢的结局。

 

综上所述，糖尿病足的管理是一个需要多学科协作、从医院到社区一体化综合管理的过程，不仅仅是在发生溃疡时的治疗与处理，更重要的是前期的预防筛查以及后期的护理和自我管理。

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