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2016-01-29 00:03:06
急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。因病因繁多、表现复杂、病情重、变化快而历来是临床难点。只要熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，动态观察病情演变，完全可以做到早期诊治。
病史是基石
年龄性别缩小诊断范围 肠套叠多见于婴幼儿，急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于20岁以下的青少年，大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发，胆囊结石好发于中老年人，睾丸扭转好发于16岁以下的男孩。对于急性腹痛的育龄期女性，务必详细了解月经史，警惕产科急症（如异位妊娠）。
值得强调的是，老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器位置相对变化较大，儿童各脏器发育尚不完全，免疫力较弱，这三类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。
腹痛起病情况非常重要 夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，务必小心对待。就起病快慢而言，胃肠穿孔常起病较急，而肠梗阻腹痛发生较慢，除非发生肠扭转，此时腹痛也可突然发生。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，腹主动脉夹层即有这一特点。
详细询问腹痛部位性质 以急性阑尾炎为例，该病发生时首先刺激内脏神经，引起上腹胀痛或隐痛，而后因阑尾炎症加重，刺激该处腹膜，造成右下腹痛，这就是典型的“转移性右下腹痛”，是急性阑尾炎的特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症和消化性溃疡穿孔。最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发上腹部内脏神经痛（胆绞痛），若嵌顿解除腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有胃病。但若结石持续嵌顿，会引发急性胆囊炎，炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现局部体征。因此，急性胆囊炎的疼痛也可称之为转移性右上腹痛。
十二指肠前壁溃疡穿孔时病灶位于上腹部，该处症状和体征最为明显。随着肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹，造成盆腔脓肿，下腹痛则逐渐趋于显著，整个过程也有腹痛位置的转移，需动态观察方能正确理解。急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。
了解腹痛加重或缓解因素 深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征的表现之一，见于腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等。呕吐后腹痛减轻见于胃肠梗阻，而胰腺炎和输尿管结石所致腹痛并不为呕吐所缓解。排便后腹痛好转则多见于大肠和低位小肠病变。缺血性肠病、胆石症和胰腺炎的腹痛常在进食后加重。
除腹痛外都有伴随症状 一般来说，除非有明确的基础疾病，大多数急腹症都是先腹痛，后发热。急性化脓性胆管炎和急性肾盂肾炎在发热时，多伴有寒战，是重要的诊断线索；而急性阑尾炎却较少引起寒战，起病24 小时内即发生寒战高热更为罕见。
急腹症患者发生恶心呕吐见于两种情况：病变刺激内脏神经造成的反射性呕吐和空腔脏器梗阻。消化性溃疡穿孔最初刺激腹膜可造成剧烈呕吐，但腹膜渗出液很快稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续。而急性胰腺炎由于炎症持续刺激内脏神经，后期又发生麻痹性肠梗阻，呕吐往往严重且持续较久。高位小肠梗阻呕吐量大，带有胆汁；而幽门梗阻易呕吐宿食，无胆汁；低位小肠梗阻很少在病初数小时即发生呕吐；大肠梗阻甚至可能完全无呕吐。
不少医生认为，患者腹痛发作后若还有排气、排便，则不太可能是肠梗阻。这是常见的误区。高位小肠梗阻早期由于肠蠕动加快，常有一过性腹泻；由于细菌过度生长等原因，小肠不全梗阻甚至会出现水样泻。因此，遇有腹泻的急腹症患者，需辨证分析腹泻的特点，不能据此排除肠梗阻。
既往史是患者病情“背景” 除现病史需详加询问外，还要有针对性地询问既往史。既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。
就诊前治疗经过须重视 当前，我国医疗机构糖皮质激素使用不当的现象还很普遍。糖皮质激素可抑制炎症反应，掩盖病情，大大增加诊断难度。笔者曾见过一例急性阑尾炎，当地医院为退热给予20mg的地塞米松，就诊时阑尾已坏死穿孔，但患者却无明显腹痛，麦氏点压痛亦不明显。
镇痛药物在急腹症的应用历来争议颇多。传统观点认为镇痛会掩盖病情，延误诊断，但这一观点并未得到循证医学证据支持。相反，研究并未发现镇痛药物对急腹症诊断造成明显的不利影响。因此，急腹症并非完全不可镇痛，但须控制剂量，因人而异，镇痛后更要加强对病情的监测，绝不可依靠镇痛药物来代替细致严密的临床观察。
深入了解急腹症的症状学特点，并运用病理生理知识将其串联理解，才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”，更好地为患者服务。
体检是支柱
如果说病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，二者缺一不可。急腹症的体检是一个有机整体，不仅包括判断一般情况，评估生命体征，有针对性的腹部查体，还包括肛门和生殖器、胸部和脊柱检查，后者极为重要，又易被忽视。要想发现有价值的体征，不仅要方法正确，还要能够正确解释体检发现，这需要长期的学习和积累。
快速扫视患者整体情况 当诊视患者时，有经验的医生往往并不急于询问或查体，而是迅速观察一下患者的面部表情、体位和一般状况。通过短短一瞥，医生即能获取对病情严重性的直观印象。
急腹症患者多有不同程度的痛苦表情，低声呻吟较常见。当然，没有痛苦表情也不能排除急腹症，例如十二指肠穿孔到腹膜后的患者可能面部安详，与严重病情完全不平行，具有一定的欺骗性。体位有直接提示诊断的作用。因腹痛而在床上辗转反侧、难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，如泌尿系结石和胆道蛔虫症等。与此相反，腹膜炎的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位。若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是腹膜炎、肠坏死、腹腔内出血等。
辩证看待生命体征 无论何种疾病，生命体征始终是最重要的疾病信息。急腹症的病因众多，病情复杂，生命体征的变化并无一定之规，需要动态观察，辩证理解。以体温为例。急性阑尾炎最初体温多正常，起病数小时后可有低热；若发生阑尾穿孔，则多有中度发热；若感染未控制造成脓毒症，可出现高热甚至低体温。胃穿孔也是如此，早期体温往往正常，引起腹膜炎才有发热。这也是多数急腹症的规律。肠梗阻除非继发肠穿孔和肠坏死，通常很少发热。高热伴寒战见于化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎以及大叶性肺炎。
多数急腹症患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率会有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及应用β-阻滞剂的患者，心率可始终无明显增加。心律绝对不齐提示房颤，这类患者若突发剧烈腹痛但腹部体征轻微，应高度怀疑肠系膜上动脉栓塞。
发生急腹症时呼吸频率可有一定程度的加快，但若增至正常上限两倍以上，即应注意排除胸腔病变。北京协和医院曾接诊一青年男性患者，高热，右上腹痛伴黄疸，典型的Charcot三联征，初步诊断为急性化脓性胆管炎，拟手术治疗。但外科曾宪九教授发现患者呼吸频率在30次/min以上，这在急腹症中很少遇到，听诊发现右下肺湿啰音，最终胸片证实为右下肺大叶性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎症刺激膈肌和胸膜的结果，黄疸继发于脓毒症造成的中毒性肝炎。若非曾宪九教授依靠丰富的经验及时纠正错误诊断，后果不堪设想。
血压反映脏器的血流灌注，当内环境发生紊乱时，人体会努力通过一系列代偿反应以维持血压相对稳定，除非疾病已进展至相当严重的程度，通常血压不会下降。若患者剧烈腹痛伴血压明显升高，但仍有休克表现，应警惕夹层动脉瘤。肾上腺危象的患者可有明显腹痛，血压下降，脉搏明显增快。若不注意其他诊断线索而贸然剖腹探查，可引起灾难性后果。
务必仔细轻柔检查腹部 腹部体检可能给患者带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。检查手法务必轻柔，否则患者可能对体检产生排斥心理，极不利于观察病情变化。
视诊应首先观察腹部呼吸动作。医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般情况下，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止。
触诊前应嘱患者用一根手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变；而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，要排除患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。
叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有提示意义。肝浊音界缩小或消失对胃肠穿孔有诊断意义，但须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症中并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。
教科书常描述机械性肠梗阻肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的情况较为少见，临床中应更强调动态监测肠鸣音。
生殖器和指诊很有价值 直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于直肠梗阻的患者，指诊有时可直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。很多嵌顿疝患者因为体检不全面而未能发现病变，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属必要。对于疑有妇产科急症的患者，应行专科体检。通过阴道后穹隆穿刺抽出不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是剖腹探查的指征。
胸腔和脊柱病变别漏诊 肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。
后记 美国外科学泰斗、哈佛大学医学院William Silen教授说：“关于急腹症，我最想要的是一份详略得当、分析精到的病史，而不是一张腹部CT片。”没有先进的实验室和影像检查设备，照样可以诊断急腹症。实践证明，多数急腹症患者可以通过病史和体检确断；即使不能确诊，物理诊断也有助于判断诊断范围和病情严重程度，为后续治疗赢得宝贵时间。
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