三叉神经痛减压术中岩静脉的处理策略

目的 在三叉神经痛显微血管减压手术中，观察岩静脉形态特点及其对手术显露的影响，分析岩静脉的处理方式对预后的影响。

方法 纳入2009年1月至2010年1月首都医科大学宣武医院功能神经外科经小脑水平裂入路行显微血管减压术的三叉神经痛患者94例，回顾性分析其岩静脉的主干及属支情况、进入岩上窦的位置、术中电凝切断及术后并发症的情况。

结果 94例患者中，岩静脉主干有1—3支者分别占22，3％(21例)、62．8％(59例)、14．9％(14例)，静脉属支有1～5支者分别占4．3％(4例)、21．3％(20例)、64．9％(61例)、7．4％(7例)、2．1％(2例)。责任血管明确者83例(88．3％)，可疑11例(11．7％)，其中岩静脉为责任血管者6例(6．4％)。术中岩静脉完全保留者58例(61．7％)，主干切断者4例(4．3％)，属支切断者32例(34％)。术后出现小脑梗死1例(岩静脉属支切断者)，经治疗后未遗留明显神经功能缺损；小脑出血1例(切断岩静脉主干者)，行后颅窝减压术后残留头晕、走路不稳等症状。

结论 经小脑水平裂入路是三叉神经痛显微血管减压术较理想的手术入路。多数情况下术中不必切断岩静脉，必要时可以切断主干或部分属支，但切断后极少数患者会发生小脑梗死或出血。

 

1、手术方式：

气管插管或喉罩麻醉后取侧卧位，患侧向上，手术采用耳后横切口乙状窦后入路，切开局部皮肤各层后，局部钻孔后形成骨窗(2 cm×2 cm)。“十”字形剪开硬膜，缓慢释放脑脊液后向小脑脑桥角探查，分离蛛网膜，显露岩静脉、三叉神经根部及主干，探查周边动、静脉与三叉神经根的关系；为便于显露，必要时切断岩静脉部分属支或主干。用Teflon棉隔离责任血管与三叉神经根。仔细止血后逐层关颅。术后1～3 d复查头颅CT。

 

2、切断岩静脉的指征：

在显露三叉神经根部时，有下列情况应该切断岩静脉主干或部分属支：

(1)岩静脉粗短限制小脑牵开易导致手术出血者；

(2)局部蛛网膜粘连明显，操作易导致出血者；

(3)岩静脉属支众多，间隙狭小，影响三叉神经根及责任血管显露者。

 

3、岩静脉特点：

岩静脉常游离于蛛网膜间隙，管壁薄，形态变化大，长度短者管径常较粗。有报道岩静脉属支可为1～4个，相应比例分别为17．9％、53．2％、25．4％、4．5％，多数属支汇成1支岩上静脉主干后进入岩上窦，少数汇成2—3支主干在不同部位进入岩上窦，1～3个主干的比例约为75．0％，21．2％和3．8％。根据岩静脉汇人岩上窦的位置与内耳门的关系，将其分为内侧段、中间段及外侧段，虽然不同的研究统计的比例各有不同，但均认为岩静脉多数自内侧段和中间段汇人岩上窦，而极少数自外侧段汇入岩上窦。

 

4、岩静脉对手术的影响：

Dandy在1934年提出血管压迫是三叉神经痛的主要原因，责任血管多为动脉。后来发现岩静脉有时也是责任血管，但因岩静脉多数位于三叉神经根的背外上方，故通常主要是干扰术中对三叉神经根和责任血管的显露，在少数情况下需切断岩静脉的主干或部分属支后才能进行减压操作。岩静脉被切断后，极少数患者术后可出现小脑、脑干的水肿、梗塞或出血，因此切断岩静脉有一定的风险。陈国强等，顾威庭和赵卫国认为，在三叉神经根显微血管减压手术中，切断岩静脉是导致术后小脑出血、梗死的重要原因，常危及生命，许多国外作者也持有类似观点'剖，部分患者还出现对侧听力障碍及大脑脚性幻觉一。少数作者认为切断岩静脉后相关脑组织的静脉回流可以通过其他静脉代偿，但为避免这种极少发生但后果严重的并发症，多数学者建议尽量不完全切断岩静脉主干。

有文献报道，术中临时阻断岩静脉后观察小脑回流情况及监测脑干听觉诱发电位（BAEP)改变有可能预测术后情况，若BAEP出现V波延迟和波幅减低则风险很高。但据我们观察岩静脉术中电凝切断后，患者出现头痛、烦躁、呕吐等阳性症状的时间常在术后6～24 h，而术中临时静脉阻断不可能观察这样长的时间，另外用临时阻断夹进行岩静脉切断的操作本身也十分危险和困难。

 

5、切断岩静脉的指征及方法：

在显露三叉神经根过程中，当岩静脉成为阻碍暴露的主要原因时，需根据岩静脉的形态特点决定处理方法。首先尽量锐性分离岩静脉周边及小脑水平裂的蛛网膜，创造操作空问，岩静脉粗短型往往需全部切断；岩静脉有多个属支时，充分松解静脉属支之间及静脉与神经间隙问的蛛网膜，尝试利用这些间隙完成减压操作；如果出现间隙狭窄、责任血管位置深远、粘连紧密等情况，操作会非常困难，静脉因牵拉导致撕裂出血的风险就明显增高，常需选择性切断相对不重要的静脉属支，而尽量保留脑干及小脑深部的静脉属支。对局部血管神经关系比较复杂的情况，必要时可利用神经内镜进行辅助，以便充分了解局部神经与血管的相互关系，为操作提供更多细节，减少并发症。少数情况下经反复探查如果必须切断岩静脉主干才能处理责任血管，则应向家属再次沟通，必要时可放弃减压手术，改为感觉根部分切断术、半月节射频热凝术或伽玛刀治疗。

岩静脉管壁菲薄，分离操作易导致出血。当岩静脉为责任血管时，处理应更加慎重，既要充分减压又尽量不干扰后颅窝的静脉回流，保留原则与前述相同，尽量保留引流脑干及小脑深部的粗大属支。直径细小者(<2>

探查岩静脉时需注意有时多个属支在探查方向上前后重叠，电凝时应靠近应小脑一侧，低功率逐步电凝，分次剪断。处理好岩静脉不仅可降低术中、术后出血风险，还可扩大手术视野，容易发现隐蔽的责任血管，充分减压。

 

6、处理岩静脉的正确手术入路：

岩静脉是否阻碍手术显露，除与岩静脉及三叉神经和责任血管的相互空间位置有关外，还与手术入路的选择有密切关系，即充分利用自然间隙，可扩大术野，降低切断岩静脉的比例。

早期显微血管减压手术时，常沿小脑幕外缘向三叉神经根方向分离，由于岩静脉多数位于三叉神经根的背外侧，在此方向操作，绝大多数情况下岩静脉会阻挡手术显露而需要电凝切断。虽然岩静脉切断后处理责任血管相对容易，且出现小脑出血或梗死的比例极低，但因出血的后果十分严重，目前逐渐采用经小脑水平裂向三叉神经根方向探查的入路，此方向可充分利用局部蛛网膜下腔自然间隙进行操作，即使有岩静脉阻碍手术显露，在充分开放局部自然间隙的情况下，常仅需切断岩静脉的部分属支即可充分暴露责任血管，而不必切断岩静脉主干，可降低出血风险，提高手术的安全性。

 

7、综上

目前尚无有效的方法预测与岩静脉切断相关的并发症，术中切断岩静脉应十分慎重，术后应密切观察患者生命体征及意识变化，及时复查头颅CT，争取早期发现问题及时处理。