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失眠症的五大认知疗法
国家心理咨询师 吴剑
2011年7月28日
失眠不仅影响人的夜间睡眠，也对个体的生活质量产生消极影响 。失眠可能使人的人间疲劳，需要更多的医疗服务，失眠导致人的功能损失，如注意力和记忆力损害，更少人际交往，更常旷工，工作绩效更低，发生严重的身体疾病、交通事故和工作事故的风险更高，更容易有情绪问题。失眠和其他心理障碍的并发率很高，尤其的抑郁，焦虑和物质滥用。研究失眠包括生理学，行为学，生物化学，认知行为治疗对失眠临床治疗影响很大，认知革命使心理障碍的理论模型和治疗效果得到很大提高。大约有70%的持续性睡眠问题的人从认知行为治疗中收益，并且治疗效果能够长期维持。
失眠的认知研究，开始于上世纪70年代，集中在探讨归因和期望对失眠的作用，关注歪曲知觉对失眠的影响。80年代，使用实验方法探讨睡眠认知唤醒及入侵大脑的令人不安的想法对失眠的影响。90年代，强调关于睡眠的无益信念对失眠的影响，描绘睡前侵入失眠者头脑想法的具体内容。21世纪，关注失眠的其他认知机制，包括对威胁信息注意偏向，实施保护性行为减轻感知到的威胁。
失眠的认知理论：
失眠的3-p模型：spielman1987年提出，认为持续性失眠是3种因素共同作用的结果，易感性因素（唤醒能力，认知风格），诱发性因素（各类应激事件，导致暂时睡眠紊乱），维持性因素（不良睡眠习惯，错误睡眠认知，使失眠症状持续存在）。治疗失眠主要应该聚焦于改变或者消除维持性因素。
失眠的微观分析模型：1993年morin提出，失眠是功能性失调认知，适应不良行为，对睡眠不足后果的过度关注，唤醒等多因素动态交互作用的结果，是机体变量，暂时变量，环境不良共同作用的结果。过度唤醒是失眠的主要调节特征，语言（认知-情感的），肌肉运动（行为的），生理（中央和自主神经系统的）过高的唤醒都与睡眠不相容，各种刺激提高唤醒水平，最终干扰放松、睡意、入睡自然过程。过度唤醒会使人对时间的知觉歪曲，并且增强失眠者的睡眠困难和痛苦体验。失眠的次人结果就是疲劳，情绪紊乱（容易愤怒），绩效损失等，进一步激发个体关于自己及睡眠的不良认知，并引发更多的情绪困扰，加重失眠症状。失眠者歪曲认知具体包括关于促进睡眠的错误信念，不现实的预期，对失眠的错误归因，夸大失眠的后果等。随着时间增长，慢性失眠者开始相信失眠是不可控的。为了应对失眠，人们可能形成不适宜的睡眠习惯。失眠的后果也可能成为失眠的原因，这些变量之间相互影响，而且似乎不可能理清它们的因果关系。对治疗慢性失眠的启发是：一是习得性行为和认知反应在维持失眠中起重要作用，因此失眠治疗应该聚集于改变其维持条件，干预主要目标是改变不良睡眠习惯和容易使人失眠的睡眠条件；二是教育失眠者直接控制睡眠会起反作用，因此训练它们控制促进睡眠的环境，行为，认识因素可能更加可取。
睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用的整合模型：lundlh2000年提出，睡眠干扰过程和睡眠解释过程都在失眠的形成和维持中起作用。睡眠干扰过程是创伤性事件，让人们产生压力的应激事件，情绪冲突等引起认知和情绪唤醒，干扰睡眠。睡眠解释过程是个体对睡眠的相关解释影响睡眠的过程，这些解释主要包括对自我睡眠质量和数量的认知评价及归因，及对睡眠变化的解释。是一个关于睡眠干扰过程和睡眠解释过程可能是怎样结合起来共同产生失眠抱怨的整合模型，需要注意这个模型是基于实证结果的理论整合，大多数数据是横断面的研究，不能用于得出所涉及的各过程之间的因果方向。失眠的原因不同，治疗策略也是不同，如果失眠是因为睡眠解释过程引起，治疗焦点应该是调整相关信念和归因；如果是失眠因为睡眠干扰过程引起，那么治疗应该聚焦情绪冲突，创伤性事件，消极调节和其他引起唤醒的过程；如果失眠是上两个因素共同引起，就整合治疗方法。
失眠者维持认知模型：harver2002年提出，主要用在解释美国精神疾病诊断与统计手册4版定义的原发性失眠的维持。失眠者倾向于过度担心睡眠及其后果，这些消极认知诱发自主唤醒和情绪苦恼，焦虑状态引起共同对内部和外部的睡眠相关威胁线索的选择性注意和监控，焦虑状态和选择性注意导致个体过高评估睡眠缺失和人间工作绩效降低的严重程度。个体检测到睡眠威胁或睡眠缺失以后，会进一步激发其消极认知，个体因此而采取的保护性行为（如思想控制，想象控制，情绪抑制）以及对睡眠的成为信念，进一步加重失眠。这一系列事件的最终结果就是真的产生失眠缺失及日间功能损害。该模型对失眠临床治疗有启发性，失眠治疗的目标不应该是增加总的睡眠时间，或者减少睡眠潜伏期，实际上，有效的失眠治疗应该包括：一是减少对睡眠相关威胁线索的选择性注意和监控；二是纠正歪曲的睡眠知觉；三是纠正关于睡眠的错误信念；四是减少甚至消除使用起反作用的保护性行为。
注意、意向、努力途径aie：espie在总结失眠的临床及实验研究的基础上，考虑到行为和认知因素在失眠的发生和持续上的相互作用，2006年提出心理生理性失眠的aie，起源心理生物性抑制模型。是以常态的观念而不是以病理学的观念去作为逻辑出发点，认为好的睡眠本来是被动的，集中注意力于睡眠或想控制睡眠反而会影响和损害这个自然而然的睡眠过程。失眠者首先受到对睡眠的选择性注意的影响，然后受到明确的睡觉意向的危害，最后因为破坏性的直接和间接睡眠努力而达到失调状态。选择性注意是扫描模式，明确的意向是计划模式，睡眠努力是表现模式。睡眠努力是认知的，也可能是行为的，可能是直接的，可能是间接的。任何针对失眠的认知行为治疗方法，只要能够使失眠者放弃人为的睡眠努力，恢复到完全依赖自然而然的睡眠，就能够达到良好的治疗效果。这些方法包括：失眠者睡眠认知调整，注意力再训练方法，矛盾意向技术，心智觉知方法。该理论为已经在临床实践中采用的睡眠限制疗法，刺激控制疗法提供了理论支持，这些疗法是提倡抵制或者放弃人为努力入睡。
虽然失眠有心理生理性基础，但是由于失眠的表现形式缺乏客观指标，这在睡眠的认知唤醒领域表现尤其明显，所以对失眠是如何发展的，那些因素在失眠维持上起决定性作用，目前观念不同，需要进一步研究，需要更多确定证据。目前采用的多导睡眠检测仪psg等生理仪器测量失眠的指标，发现许多影响失眠的可能因素，开始工作失眠的信息加工偏向。大多数是探讨与失眠有关的认知因素，对失眠的因果机制研究比较少，目前失眠的因果路径不清晰。研究工具上，对睡眠的知觉研究说明失眠者存在对睡眠的错误知觉，这个结论来自主观评估和客观评估的比较，发现失眠者对失眠的抱怨体验，psg仍然不敏感。目前研究失眠大多数是横向的，纵向研究可以揭示发生，发展，维持的机制。
摘自《中国心理卫生杂志》
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