思维导图 | 失眠的诊断与治疗，这篇文章不要错过！

睡眠是保证机体内稳态平衡的重要因素，不仅禽类、爬行类与哺乳动物需要睡眠，低等生物果蝇甚至蠕虫都有“睡眠”样行为。睡眠能降低能量消耗、恢复体力、增强免疫力、促进脑内代谢产物排出，并与脑高级功能学习、记忆相关。美国国家睡眠基金会推荐的不同年龄段人群特定睡眠需求如下图所示。

图1 不同年龄段人群的睡眠需求

常见的睡眠问题——失眠

失眠是常见的睡眠问题，其特点为入睡困难或维持睡眠困难而引起心理与/或身体功能受损。研究发现，成年人间歇性失眠症状超过50%，慢性失眠症也很常见，成年人中发生率为5%~10%，女性更常见，并随着年龄的增长而增加。

失眠的病因尚不清楚，心理、行为与生物因素等均可引起失眠。失眠诱发因素包括：查出身体疾病后出现担心害怕的情绪；人际关系冲突导致生气、愤怒及怨恨等情绪；亲人去世引起悲伤痛苦；投资失败而沮丧恐惧等。失眠的维持因素是指失眠以后患者所采用的不良应对策略，如晚上提前上床睡觉、早晨推迟起床时间、白天过多补觉或午睡、饮酒助眠等。这些不良应对策略会导致失眠持续发展、迁延不愈，甚至出现焦虑表现，严重者会发展为抑郁症，表现为心情烦躁、兴趣丧失、精力减退，甚至轻生等。

大多数患者的失眠会持续存在，通常需要长期跟踪与反复评估。失眠可引起精神疾病，是抑郁症的主要危险因素。许多慢性疾病与睡眠障碍有关（图2）。

图2 失眠常见合并症

失眠的诊断与治疗

（一）诊断

失眠的诊断主要依靠临床病史，也可以通过睡眠日记与其他自我报告问卷进行补充。《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）规定了失眠障碍的基本特征：

（1）入睡、维持睡眠困难、早醒且无法再入睡；

（2）第2天感到疲劳、脾气暴躁、注意力不集中或其他功能受损；

（3）持续时间（每周3晚以上，3个月以上）。

其中，3个月以上的是慢性失眠，未超过3个月的是急性失眠。

（二）治疗

苯二氮䓬类受体激动剂与认知行为疗法被认为有助于治疗失眠症，其他药物（例如镇静抗抑郁药、非处方药）的有效性与安全性尚未得到充分评估。苯二氮䓬类受体激动剂主要用于治疗急性失眠，认知行为治疗是慢性失眠的一线疗法。昼夜节律紊乱表现为失眠，可以通过时间疗法来调整，主要改善白天功能。

1. 失眠的药物治疗

如果考虑药物治疗，建议短期使用，要关注自然病史、药物的持续时间等。

美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物包括某些苯二氮䓬类药物（替马西泮、氟西泮、艾司唑仑和劳拉西泮），非苯二氮䓬类（z-药物：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆），食欲素受体拮抗剂苏沃雷生，镇静抗抑郁药多塞平与拉米替隆。与镇静剂相关的其他药物也可用于失眠症，包括传统的苯二氮䓬类药物、曲唑酮、米氮平、可乐定、精神抑制药与加巴喷丁。

美国睡眠医学会（AASM）建议以苯二氮䓬类或拉米替隆作为一线用药，镇静抗抑郁药被认为是二线用药，如果治疗不成功，可以考虑非苯二氮䓬类z-药物与镇静抗抑郁药的组合。评估失眠患者强调日间功能改善至关重要，不仅关注晚上的情况，对于每位患者的失眠风险-收益进行讨论，报告包括跌倒、认知和第二天早上驾驶甚至死亡风险等。

从药代动力学角度来看，首选短效药物，避免使用可能加重其他合并症的药物，例如苯二氮䓬类药物可能会恶化阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），掩盖失眠症状；镇静抗抑郁药可能会使腿部不安与周期性肢体运动加重。要特别关注神经系统疾病患者或老年人使用抗胆碱活性药物，某些神经系统功能障碍可能与苯二氮䓬类药物及抗胆碱药物有关（包括镇静抗组胺药等），三环类抗抑郁药等合用加巴喷丁对疼痛患者可能有益。总之，评估药物的有效性与不利因素至关重要，避免长期使用药物。

美国FDA批准的用于治疗失眠症的药物见图3。

图3 美国FDA批准用于治疗失眠症的药物

2. 失眠的认知行为疗法

失眠的认知行为疗法（CBT-I）改善失眠的过程包括以下5个步骤。

第一步：评估

在CBT-I改善失眠之前，需要进行详细的评估。评估的目的是确定失眠的类型、严重程度和影响因素。评估通常包括睡眠日记、睡眠问卷和医学史等方面的信息。评估结果可以帮助失眠者制定个性化的改善计划。

第二步：建立睡眠计划

建立一个规律的睡眠计划是CBT-I的关键步骤。这个计划包括确定每天入睡和起床的时间、限制床上活动的时间、避免长时间的午睡等。这个计划可以帮助患者建立一个稳定的睡眠-觉醒节律，促进身体自然地产生困意和睡眠。

第三步：睡眠限制

睡眠限制是CBT-I的另一个重要步骤。它旨在减少床上躺着却不能入睡的时间，从而提高睡眠效率。通过限制床上活动的时间，患者可以逐渐增加睡眠动力，促进入睡。这可能需要一些时间来适应，但在长期实践中，它可以显著改善睡眠质量。

第四步：认知疗法

认知疗法是CBT-I的另一个重要组成部分。它旨在改变失眠者的睡眠信念和期望，帮助他们树立正确的睡眠认知。例如，如果失眠者认为自己需要在床上躺上很长时间才能入睡，那么认知疗法将帮助他们理解这种想法的错误性质，并通过放松技术和其他技术来减轻焦虑。

第五步：睡眠环境优化

睡眠环境也是CBT-I治疗的重要方面。在睡眠环境中，舒适、安静、黑暗和凉爽的条件是必不可少的。通过确保舒适的床上用品、遮光窗帘和安静的环境等，可以提高患者的睡眠质量。

编辑 | 董晓慧

校对 | 澹台依然