手足口病诊疗指南（2010年版）解读

panyunbo 2016-02-23

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手足口病诊疗指南（2010年版）解读

北京大学第一医院徐小元教授

一、概述

手足口病是由肠道病毒，主要以柯萨奇A组16和肠道病毒EV71引起的急性传染病。多见于学龄前的儿童，尤其是3岁以下年龄组发病率最高。

主要临床表现为手、足、口腔黏膜等部位出现斑丘疹、疱疹。少数病例进展非常迅速，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等。出现脑部病变的多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎以及神经源性的肺水肿。

二、流行病学

（一）流行概况

1957年新西兰首次报道本病，在1958年分离出柯萨奇病毒A组16型，1959年提出手足口病的命名，当时本病毒多侵犯3岁以下小儿，多出现在手心、脚心、口腔黏膜，所以命名为手足口病。1969年美国首次分离出肠道病毒EV71，认为也是引起手足口病的一种病原学。

1981年我国上海首次报道本病，1983年天津发生柯萨奇A16引起的手足口病爆发，1995年病毒所从手足口病人的血液中分离出EV71。1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。1998年台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，总共129106例病例，死亡78例，大多是5岁以下的婴幼儿。

1999年以来我国广东、福建、上海、重庆等地报告了局部流行EV71的感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等也报道了本疾病的流行。2009年河南、山东等多地流行，如民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性，菏泽36例实验室检查100%为EV71阳性。

（二）传染源和传播途径

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道密切接触等途径传播。

（三）易感性

人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得持续的免疫力，所以一般患过手足口病后很少发生第二次。但是持续时间不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各组年龄均可感染发病，但以3岁以下年龄组发病率高。

三、病原学

（一）病原体

引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇A组的2、4、5、7、9、10、16型等，最常见的是16；B组的1、2、3、4、5型；肠道病毒EV71；埃可病毒等。其中以EV71和卡萨奇病毒的A16型较为常见。

（二）抵抗力

肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。

四、临床表现

潜伏期一般为2～10天，平均为3～5天。潜伏期越短，临床症状越严重，进展非常凶险。

（一）普通病例表现

急性起病、发热、口腔黏膜出现散在的疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围黏膜可有炎性淡红色红晕，疱内的液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为表针和疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，没有发热，或单一的部位仅表现为斑丘疹。

（二）重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现

精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，病人可以反复抽搐，震颤，眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍，无力或急性驰缓性麻痹、惊厥。查体可见脑膜刺激征阳性，腱反射消失或减弱，巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现

呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性的泡沫样痰。肺部可闻及湿性啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发冷，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间长。心率增快或者减慢，律不齐，脉浅速减弱或甚至消失，摸不到脉搏；血压升高或下降，血压不稳定。

五、实验室检查

（一）血常规

白细胞计数往往是正常的或降低，病情危重时，病人白细胞计数可以明显升高。

（二）血生化检查

部分病例可有轻度的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸肌酶同工酶的升高，病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高，乳酸水平可以升高，可以出现乳酸酸中毒的情况。

（三）血气分析

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，出现酸中毒。

（四）脑脊液检查

神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增加，白细胞计数增加，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（五）病原学检查

柯萨奇A16、EV71等肠道病毒特异性的核酸阳性或分离到肠道病毒，咽部、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

（六）血清学检查

急性期与恢复期血清柯萨奇A16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

六、物理学检查

（一）胸部X线检查

胸部X线检查可表现为双肺为纹理的增多，网络状、斑片状阴影，部分病例黏膜以单侧较明显。

（二）核磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图

可出现弥漫性的慢波，少数可出现棘慢波。

（四）心电图

没有特殊的改变，少数病例可出现窦性心动的过速、过缓，Q-T间期延长，ST-T的改变。

七、诊断标准

（一）临床诊断病例

1.在流行季节发病，常见于学龄前的儿童、婴幼儿。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。无皮疹的病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例

只要有下列的一项即可作为确诊的病例：

1.肠道病毒柯萨奇A16或EV71的特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

（三）临床分类

1.普通病例

临床上分为普通病例和重度病例。普通病例黏膜是手、足、口、臀部皮肤有皮疹，伴有或不伴有发热。

2.重型病例

（1）重型

出现神经系统的表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐，肢体抖动，肌震颤、眼球震颤，共济失调，眼球运动障碍，无力或急性驰缓性麻痹、惊厥。可以见到脑膜刺激征，腱反射消失或者减弱等等。

（2）危重型

出现下列情况之一者为危重型：①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部有罗音。③出现休克、心血管功能不全等循环功能障碍。

八、鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。

可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

（三）脊髓灰质炎

重症手足口病合并急性驰缓性瘫痪时要与脊髓灰质炎鉴别。脊髓灰质炎黏膜炎主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现驰缓性瘫痪，病情多在退热后达到顶点，没有皮疹。

（四）肺炎

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应该与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

（五）暴发性心肌炎

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

九、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

·持续高热不退

·精神差、呕吐、易惊、肢体抽动、无力。

·呼吸心律增快。

·出冷汗，末梢循环不良。

·高血压。

·外周血白细胞明显增高。

·高血糖。

十、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，5岁以下的儿童要重点询问周边有无类似的病例以及接触史，治疗的经过，体查时要注意手、足、口或者臀部有没有皮疹，生命体征、神经系统及肺部的特征等等。

（一）临床诊断病例和确诊病例要按《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

（二）普通病例可以在门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下的儿童持续发热、精神差、呕吐，病情在5天以内应该密切观察病情的变化，因为在这段时间里病情最容易发生急转直下、突然加重的。尤其要对心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。

十一、治疗

（一）普通病例

1.一般治疗

注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤这些护理，因为口腔和手、足黏膜、臀部都有皮疹，要做好这些部位局部的处理。

2.对症治疗

发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1.神经系统受累治疗

（1）控制颅内高压，限制入量，积极给予脱水，用甘露醇进行颅内的脱水，每次每公斤体重0.5～1g，每4～8小时一次，20～30分钟快速静脉推注。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg～2mg/kg·d；氢化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10mg～20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg～1.0mg/kg·d。

（3）酌情使用免疫球蛋白，总量每公斤体重2g，分2～5天给予。

（4）其他对症治疗，如降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

2.呼吸、循环衰竭治疗

（1）保持呼吸道通畅，氧气。

（2）确保两条静脉通道的通畅，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。

（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～750pxH 2 O，PEEP 4～200pxH 2 O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。