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编者按：这篇文献本意在讲α-氰基丙烯酸丁酯（NBCA）血管栓塞效果好，然编者却认为对于该病例整个处理过程中，每一步的抉择更值得借鉴、讨论。 脑膜瘤是术后常发生术区出血的颅内肿瘤之一，影响术区出血的因素包括年龄、凝血功能、肿瘤的血供、静脉及蛛网膜侵袭、肿瘤部位、切除程度等。术中如果发生不可控的活动性出血，短时间内造成脑组织从骨窗内疝出，这种尴尬的情况该如何应对呢？ 近期，美国圣约瑟夫医疗中心神经放射科 Gordhan 教授等，在 Journal of Clinical Neuroscience 杂志上报道了这样一例病例，整个过程十分惊险，一起学习下诊治经验。 术前资料 一名 63 岁的女性，因视力障碍就诊，无其它特殊症状体征。 MRI 示：右侧枕叶凸面占位性病变，瘤周水肿明显，侵蚀右侧横窦（图 1）。
从上述资料，不难得出初步诊断：脑膜瘤。 治疗经过 治疗自然首选手术切除。 术中采用右侧枕叶旁正中切口，骨窗建立后，超声确定肿瘤与右侧横窦粘连紧密。 就在分离肿瘤深部后，发生了术区活动性出血，紧急采取止血措施，经积极控制，术区未再见出血，但脑组织开始肿胀，短时间内从骨窗内疝出。 此时，考虑深处应仍有活动性出血存在，怎么办？ 术者予快速缝合头皮后，进行 CT 扫描示：枕叶疝出，术区深部出血。 此时，如果你是术者，该怎么办？ 术者予再此手术，用动脉瘤夹夹闭责任血管进一步控制出血。而后再次复查 CT，见出血仍在进展，大脑凸面及幕上硬膜下出血增多，并且中线结构偏倚，脑室内出血。
此时，又该怎么处理？ 考虑到发生不可控性活动性出血，急转入造影室，经股动脉超选到右侧脑膜中动脉内，造影发现，造影剂从后支内溢出。 采用 α-氰基丙烯酸丁酯（NBCA）透视下注射栓塞，随着栓塞剂到术区，造影剂外渗逐渐停止。
血管内干预后，CT 检查见栓塞剂分布于术区周围，同时也发现脑组织中线移位明显，再次行去骨瓣减压＋硬膜下血肿清除术。术中见原术区再未发生活动性出血（图 4）。
单纯描述难以体会到当时的惊险？数字告诉你： 经多次手术治疗，估计共出血约 2000 ml，予共输注红细胞 4U、新鲜冰冻血浆 4U、冷沉淀及血小板各 1U。 预后 术后病理为脑膜瘤，WHO I 级。 患者在重整监护室治疗 10 天后，转入康复病区，神经功能逐渐恢复。 术后 46 天复查 CT，右侧大脑半球水肿消失，血肿吸收，原术区残余脑软化灶。此时，将埋置于腹腔组织内的骨瓣复位，修复缺损的颅骨。 后期的随访中，患者除了遗留左侧偏盲外，其他神经功能正常，生活自理。 经验总结 1. 已经报道，NBCA 可以用于各种原因引起的胃肠道、腹部脏器、子宫、胸部的活动性出血。该病例说明，NBCA 也可用于凸面脑膜瘤切除术中活动性出血的栓塞治疗。 2. CA 可在血液中快速聚合，经远端微小血管进入肿瘤供血动脉或活动性出血部位，而达到栓塞的目的。并且，其在放射线线可见，在注射过程中可视而容易控制。 3. 脑膜瘤作为一种富血管的肿瘤，术前栓塞一直备受争议。术前栓塞可能导致脑组织和颅神经损伤，视觉障碍，伤口愈合欠佳等。是否要采取栓塞治疗，需要综合评价受益与风险。 4. 如果术前未采取栓塞肿瘤供血动脉，而在术中发生了不可控的活动性出血，不妨试试 NBCA 栓塞作为补救措施。 互动环节 本文术者的处理方式，你认同吗？ 该投票只有关注神外时间后方能进行，只有投票后方能看到各地医生的选择。为确保投票的准确性，请想看大家如何选择，但尚无相关处理经验或文献依据、对该专业内容不十分确定的伙伴们投第三个选项。 你觉得具体哪里不妥或需改进呢？欢迎在文末留言，分享你的观点。 编辑：程培训 前颅窝底巨大脑膜瘤筛动脉供血如何阻断？ 回复口令「1425」获取教程：5 种入路 3 种方法助你搞定前颅窝底巨大脑膜瘤筛动脉供血。 上周精选： 颅脑解剖知识、精彩手术视频、最新资讯文章，只要关注丁香园旗下微信公众号「神外时间」就够了，您想看的全在这里。
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来自： springer009 > 《手术》
