探寻颈肩腰腿痛的根源——朱博士上医网微信讲课笔记整理

上个月中旬朱国苗博士在上医网举办了一场针对颈肩腰腿痛的1个小时的微信讲座。得益于上医网编辑的辛苦整理，才有了下面的文字，全文转载如下：

【导读】

颈肩腰腿痛在日常生活中很常见，它的发病率非常高，不仅会发生在中老年人身上，也会发生在年轻人身上，为什么会有如此高的发病率？引起颈肩腰腿痛的原因主要有哪些？谁是颈肩腰腿痛背后的隐形杀手？

颈肩腰腿痛有哪些信号？颈肩腰腿痛的危害性有哪些？颈肩腰腿痛“治好了”，为什么还会复发？如何根治颈肩腰腿痛呢？哪些运动能帮助颈肩腰腿痛的康复？颈肩腰腿痛患者平日里又有哪些注意事项呢？

【微信讲座与访谈精华整理】

下面，我将会抛出几个问题：

我要讲的是关于颈腰痛的现代疗法。我们都知道中医在治疗颈腰痛等疾病方面具有非常大的优势和疗效，比如一些西医骨科认为需要手术的情况，都可以进行推拿手法治疗，得到很大程度改善。不论中西医的学科学术如何，随着时代的进步，科技的发展都需要更多的突破才能适应时代发展的要求。我们在这个时期发展推拿手法等理疗方法。

传统中医对手法的要求是很高的。手法是基础，是核心。这本身是没有错误的。推拿本身是靠手法吃饭的学科，手法是增加疗效的关键，但是功法也不容忽视。

第一个问题，平时我们在临床中到底是重手法还是重身法？临床上，学校里老师一再强调我们要练功，包括比如上海的一指禅推拿，以及滚法推拿都强调功法的训练。但是很多同学进入推拿临床会发现，很多医生只有手法没有功法。临床医生的功法不训练，基本功不扎实，很多人的手都产生了很大的变形，要么力道不够，要么力道过猛，有违柔和深透，如果功法或身法锻炼不到位，将会直接影响疗效，大打折扣。

第二个问题是我们应该重经络还是重经筋？我们针灸理论是以经络理论作为指导的，但是推拿没有在此基础上改进，依然追寻着针灸重经络的原理。推拿是力，作用在实质的物体上。筋经的重要性远远比我们经络的重要性更多。很多推拿教科书上经络有几十页内容，筋经却只有1-2页的内容。西方解剖已经有长久的发展，如果没有推拿人的坚守的话，依然用针灸学科发展的基础去指导临床。单纯用经络去指导临床的话就会产生很大的问题。不仅仅是每个穴位点按按揉，更多的时候是大面积的。有时是是单肌肉的，但更多时候是跨肌肉群操作的。肌肉之间筋膜的连接更具有重要的意义。如果能把筋经这一块重新翻出来进行一些理论的疏导和实践研究，就会有更大的发展。

第三个问题，我们在临床中应该是重肌肉还是筋膜？那么这其实是一个现代医学的问题。我们说骨正筋柔，就是说脊柱关节疾病很多是骨错缝，筋出槽导致的。中医推拿正骨和美式整脊对这样的骨错缝都有很好的复位。另一个筋出槽的问题，筋是指肌肉还是其他什么。对于筋经来说指代了一切软组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、韧带一切软组织。现代医学中肌肉和筋膜哪个在推拿中更加重要？筋膜是个被动的组织，它不能主动收缩，而肌肉是可以主动收缩的。相对来说，筋膜在很多情况下更容易限制我们人体的活动，而且肌肉和肌肉之间不是孤立的，是通过筋膜相延续的，某一个动作不仅仅是一块肌肉的单纯收缩，而是肌肉和肌肉的协调工作。所以在推拿治疗中，筋膜的治疗占据更大的作用。我们区别于传统推拿的这块就在于对筋膜的认识，我的一位老师，李建民老师强调肌肉附着在骨骼上的骨膜本身也是筋膜的一部分。对肌腱韧带骨膜等组织进行推拿刺激能收到更好的疗效。

第四个问题，是重诊断还真重治疗？在保健场所或者医疗场所，病人主诉腰背疼痛，施术者总有一种冲动上去就在疼痛的部位进行操作。他们认为不是很严重的问题，从而忽视了局部和整体的诊断评估，推拿半天患者确实觉得很舒服，但是问题并没有根本解决。这个时候诊断和精确评估是很必要的，很可能推拿了一个小时病人的症状只是缓解，并没有得到较大改善。如果有明确的诊断和精确的评估，也许只要花费一两分钟或者十来分钟就可以很好的从根本解决病人的问题。推拿医生一定要向西医、向传统内科学习，明确诊断。但是不能机械地凭借X线片、CT、磁共振而忽视了身体的触诊，在临床中诊断高于一切，诊断性的治疗也可以帮助诊断，是取得疗效的基础。不然，即使治好了，心中也根本没数。

第五个问题，很多时候大医院只是重治疗，轻康复。疾病得到迅速改善后撒手，就会很快复发。这种情况我在农村经常看见：中风病人被抢救过来之后忽视康复治疗就不管了，过着低质量的生活，直到老死。没有跟进康复。在城市的大医院也是，医院不去了半个月之后病情再次复发。这其中存在着一个问题：我们只给他治疗了，并没有很好的康复。我的老师说过这样的话：

用康复的理念去解决残余痛和反复痛，这一点很重要。我们把这些总结为四个通俗易懂的过程，如下图：

压扁是指用偏重于筋膜的手法，拉长就是拉伸的方法。一些很大的肌肉，比如竖脊肌，对于推拿的作用是非常局限的。这个时候使用拉长的方法可以很快对大肌肉进行放松。我们要知道这样一个概念，肌肉过分长时间的拉长或缩短都是不利的，通过手法或者拉伸训练、强化肌肉的功能才能维持很好的疗效。而催眠则是一种看不见摸不到的心理疗法。我们在平时的治疗中加入心理诱导对于快速改善病情是很重要的。

下面我将通过举例说明我们脊近完美接待一个病人的流程，就是先评估，后治疗，再康复。

以腰痛为例，这是一种门诊常见疾病。当一个人弯着腰，手扶着后背进来以后，我们很多人本能都会让他躺在床上，在后背部进行治疗。这时候我们会考虑是否有下肢坠痛的症状，考虑腰椎间盘突出症，不管是CT还是拍片，诊断后治疗都是一样的。很多时候我们找的部位就是竖脊肌。当我们寻找痛点的时候他都觉得算，按过之后也都觉得很舒服。但是有时让他下来，症状改善不是特别明显。女同胞痛经的时候都知道，如果痛的是前面，应该是蜷缩起来，膝盖顶到腹部的姿势较能缓解疼痛。那么得过阑尾炎的朋友也知道当你阑尾炎急性发作的时候弓着背的姿势是最舒服的。

那我们来看这张图，如果腰背痛却向前弯腰，就是发违背了常理——他应该是挺着后背进来的。然而很多病人却正是弯着腰进来的。临床上也有一小部分是挺着腰进来的，这个时候我们很容易判断他是后面竖脊肌的损伤。当一个病人弯着腰进来，我们要思考，这个腰痛损伤是否发生在前面。我们知道，当任何一块肌肉发生损伤，只有在缩短的情况下才能保持一种保护的状态。所以当这样一个病人进来的时候，对他的竖脊肌进行处理是不恰当的。可能患者会觉得舒服，但是更糟糕的情况是你越推越重，当他处于一种力学的不平衡状态，这个时候竖脊肌是处于被拉长的状态，导致竖脊肌进一步放松进一步延长，而前面的一部分肌肉反而会缩短，加重这种不平衡状态。

我们看这张图就不难明白，我们脊柱周围的肌肉浅层是竖脊肌（髂肋肌、最长肌），深层是多裂肌，多裂肌是核心肌肉的重要组成部分。在脊柱的两边是腰方肌，在记住的前面是腰大肌，总共八块肌肉维持着我们脊柱的稳定性。很多情况下，我们对后背部疼痛的病人处理的是竖脊肌，这四分之一的肌肉。其实更多时候我们的腰方肌、腰大肌、多裂肌没有处理到。而且，竖脊肌是非常强壮的，很难发生损伤，腰大肌却不一样。腰大肌是重要的曲髋肌，不论是四肢爬行的动物也好，还是直立行走的人类，在我们腿向前移动的过程中，它发挥作用。但是四肢爬行的动物和人类不同的地方在于，我们吃猪肉的时候会吃到猪里脊是最嫩的一块肌肉，这个猪里脊其实就是腰大肌，它只有曲髋的作用，所以嫩。人类则不一样，除了曲髋，腰大肌还有维持人类脊柱纵向稳定性的作用。所以人类的腰大肌比其他任何一个动物都要坚硬的多。人类从爬行动物进化到猿类古人类直立行走，经历了几百万年的时间，而以前那种站立的工作方式到低头伏案的工作方式只有区区几十年，那么在我们现在这种长时间低头伏案的姿势下，我们的腰大肌从拉长的状态到了缩短的状态，这种状态下肌肉是痉挛或者是挛缩的。一旦痉挛和挛缩就不能很好的维持曲髋和维持纵向稳定性的作用，就会引发腰痛的症状，而且因为生活方式的改变，这种腰疼的症状是常见且严重的。

这是我在网上看到的一张北大军训的图片，我就感叹以后不用担心病人了，因为下一代正在源源不断地输送病人。所有的学生包括教官都在低头玩手机，怎么可能不引发腰背痛的症状。

女性很喜欢穿高跟鞋，也会导致骨盆前倾，腰大肌在这种姿势下也会挛缩、紧张，引发很多腰背痛的症状。还有在健身房的错误的锻炼——我们过于强调表面大肌肉的强化，也会引发潜在的问题，造成腰大肌的紧张、短缩、损伤的状态，这种不正确的锻炼在健身教练当中也是屡见不鲜。

我们再来看看这张图，这位医生对腰大肌损伤导致的腰痛的症状的反应点的描绘。腰大肌损伤后，表现为一种典型的沿着腰部脊柱两侧竖脊肌方向的疼痛，还在腹股沟的位置发生疼痛的症状。

除此之外还有一些典型的特征。其一，久坐后腰痛难以站立。腰大肌是曲髋的肌肉，长期收缩难以伸直，就会疼痛。即使站起之后，感觉腰背疼痛更为明显。其二，晚上不能平躺睡觉。一平躺就很痛，只能侧卧，只能如婴儿蜷缩一般睡觉。即使平躺睡觉也会易醒，夜间翻身，影响睡眠。这样的病人如果只是操作竖脊肌，只是让病人感觉稍稍舒服，不会使病情好转。我们的目标应该是腰大肌，仰卧位从前面治疗。腰大肌起于12胸椎，到5腰椎椎体侧面，以及椎体侧面之间椎间盘、横突的侧面。然后和起源于髂窝里的髂肌一起止于股骨小转子。因此针对腰大肌治疗就是三个点，一个是脊柱旁，腰大肌全部的起点，要给它松解得透彻。在肚脐胖两横指的距离，用手指按压下去，缓慢地按压会使得肠道避让，我们就有可能摸到脊从而触碰到腰大肌起点——12胸椎，到5腰椎椎体侧面，在肚脐旁边上下的位置；一个是髂前上棘，向前向内顺着到达髂窝的起点；最后一个就是股骨小转子，在髂前上棘和耻骨联合连线中点，外侧的位置。这个位置有股动脉搏动，外侧一横指的距离其实就是股骨小转子，也就是腰大肌和髂肌共同的附着点。在这三个位置进行手法治疗，才能把髂腰肌进行彻底的松解。在这个过程中，病人会告诉我们，他的后背部疼痛症状快速缓解。当嘱病人下地行走，他的症状也得到了较大的改善。因为腹部比较柔软，不像后背部，经过很多次推拿治疗依然没有感觉。

仅仅这样还是不够的。我们治疗有四步，第一步是压扁，第二步是拉长，第三步是缩短，第四步是心理辅导。下面要拉伸髂腰肌。腰大肌是越强壮越好，强壮不代表僵硬，而是要有弹性，软如棉，硬如铁，伸缩自如才能使人体保持良好状态，所以要保持主动自主的拉伸。腰大肌的魅力远远不止如此。影响到了走路的身姿是别扭还是优雅。同时它还是脊柱纵向的稳定肌，如果这块肌肉状态不好，要么驼背，要么骨盆前倾。

我们看到腰大肌旁边有这些神经经过，髂腹下神经等等，他们都处在腰大肌的外侧缘和腰大肌紧密相联，在腰大肌表面还有生殖股神经这影响到了在这块部位外治操作，（包括腹针、腹部按摩）的许多机理和原理都和这有关。腰大肌的深层有这些神经的附着和走行，它的原理都在深层。所以腹部推拿的核心就是深度够不够，能不能一直到达腹后壁。

腰大肌和膈肌的膈角是相连的，和腰方肌是相连的，所以说治疗腰大肌可以改善呼吸症状。因此治疗腰大肌和治疗竖脊肌的显著不同在于，做完之后整个呼吸畅通，人精神畅快。膈肌的筋膜肌肉同时得到操作。但是腰痛的问题远远比我现在讲的复杂得多。手法需要经年累月练习，欲速则不达。对于肌肉的功能解剖的认识可以弥补手法功力的不足，甚至可以取得更好的效果。

在腰大肌后还有腰方肌，腰方肌的损伤，比如第三横突综合症，很典型。腰方肌的损伤还会导致骨盆的不平衡与周围疼痛。还有一些瘦身收腰把第十二肋骨切断，危害很大。腰方肌就附着在其之上。腹部肌肉共同维护腰部的稳定性，腹压对腰痛也有很大影响。所以对于急性腰扭伤，临床上最好的论述点就在于辨别部位到底在哪儿？

【问答实录】

问：【腰椎间盘应该怎么治，能否治愈？有什么平时可用的按摩手法之类推荐吗？】

答：【腰椎间盘突出症】椎间盘突出症是西医的诊断，很多情况下我们还要评估患者的具体损伤的肌肉，大多数情况下通过我们的手法或针灸治疗都能获得非常好的临床疗效。

问：【外伤性，胸椎压缩骨折后引起肌肉疼痛如何治疗，外伤性腰椎腰肌劳损疼痛，如何治疗呢】

答：【骨错缝筋出槽】骨折本身并不会导致疼痛症状，特别是对于稳定性骨折患者来说，更重要的是因为骨折后导致软组织的损伤，正所谓骨错缝筋出槽，所以我们只要找到损伤的肌肉，进行重点治疗即可。

问：老师好！22岁男，15岁时打篮球腰被撞到过，当时很痛，后来就一直慢性腰痛，现在上面背部也痛，X光照过多次，现在也没明显问题。多年前X光显示L4椎崩裂，现在再照没大问题，但背部两边肌肉不平衡，一边高。请问有啥好方法治疗？推拿，正骨，药薰都有做，连续治疗两个月还腰痛，断不了根咋办？谢谢！

答：【跳出隔离】治疗需要变换角度的，建议你找一个有不一样思路的人进行治疗。

朱国苗博士教学的第三期软组织损伤肌动学基础与徒手疗法学习班将于11月30日震撼开课，敬请关注。

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