李可老醫師醫案_血證關鍵在脾胃

出血證是血液不循常道溢出於外，中醫術語稱作「血液妄行」。治療血證，首先應分別出血部位。因為鼻出血和大小便出血的內髒和病因不同。一般以血得熱而妄行，清血比較多用。又因急則治標，故多用收澀法。但失血原因並不簡單，不是涼血澀血所能包括的，因而有用溫補法，如黃土湯治便后下血。有用益氣法，如當歸補血湯治崩漏不止。虛火上浮的吐血，還可用引火歸原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血證理論基礎上，對血證的病因病機、治療規律，進行系統整理和發揮。筆者根據李氏之血證醫案近30例，整理出以下內容：

1　見血休止血

前人有「見血休止血」之說，意思是出血只是表面現象，釀成血證有寒熱、虛實、上下之分，不探求其本源，僅用止血法是不起作用的。李可認為，見血止血為血證大忌，也是醫者易犯的通病。治血如治水，一味堵澀，愈補愈瘀，必致沖決堤壩。見效於一時，遺害於無窮（125頁）。下面看一則見血休止血案：

腦出血合並眼底出血　一農婦，37歲。患原發性高血壓18年，由於暴怒引發蛛網膜下腔出血，昏迷48小時，醒后暴盲。診見寒戰、咳逆無汗，查顱內血腫、水腫，雙眼底出血、水腫。眼科名家陳達夫云：凡目疾，無外症而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。李可見此婦稟賦素壯，證見寒戰無汗，純屬表實，與少陰無涉，遂徑與麻黃湯一劑令服。次日診之，夜得暢汗，小便特多，8小時約達3000毫升，頭脹痛得罷，目珠脹痛亦止，目赤亦退，血壓竟然復常，已可看到模糊人影。又以通竅活血湯沖服水蛭末12克，調理一段，終於復明，左、右眼視力分別為1.2、0.8（《中國中醫藥報》2005.8.4）。

按：中醫雖無「蛛網膜出血」這樣的病名，但患者寒戰無汗，純屬表實。病機既合，投一劑麻黃湯之后，夜得暢汗，頭痛得罷，目赤亦退，可看到模糊人影。前后診治，竟無一味止血藥，卻「效如桴鼓」。可見，中西醫結合，絕對不能「對號入座」。

2　血證分型論治

李可把血證分為6個基本證型，一個變通型，2個善后方。現分別論述如下：

2.1　胃氣上逆　血熱妄行　李可認為，胃失和降，氣逆而為火，火性炎上，血熱妄行，血從上溢則病吐衄。證見面赤氣粗，口苦苔黃，脈象數實。此時急以旋覆代赭湯加炙枇杷葉30克，降肺胃之氣。氣有余便是火，氣降則火降，血自歸經（125頁）。下面舉例證之：

肺結核大咯血　董某，男，36歲。患肺結核10年，3年來不斷發生大口咯血，頻咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血約200毫升，現仍頻頻咳喘，面赤氣粗，胸痛徹背，脈洪大，舌紅尖赤，邊有瘀斑。每次犯病，即用針劑止血，血雖暫止，胸膈積瘀已甚，難免堤防潰決，不可收拾。肺胃以降為順，今氣火沖逆，有升無降，血熱妄行，咯血不止。但降其氣，氣降則火降，血自歸經。血證不可一味兜澀，於止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蔞30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（對），丹參30g，檀降香各10g，炙枇杷葉30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升對入，「三七5g、白芨10g」研粉煮糊加紅白糖服，3劑。二診：血止，病象顯露，面色蒼白少華，擬培元固本散善后（310頁）。

按：患者肺胃氣逆，血熱妄行，咯血不止，以旋覆代赭湯加灸枇杷葉，但降其氣，氣降則火降。又每次犯病，即用針劑止血，血雖暫止，胸膈積瘀已甚，證見胸痛徹背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹參飲加味。

2.2　脾氣不升　血失統攝　李可指出，脾氣不升，則血失統攝而下出，而病崩漏便血。證見少氣懶言，面色萎黃，甚則蒼白欠華，脈多細弱，寸部尤弱。急以補中益氣湯重用黃芪，峻補其氣，加四炭溫經止血，紅參、五靈脂等量研粉益氣止血、化瘀。脾氣漸旺，自能攝血（126頁）。茲舉其病例如下：

青霉素過敏后血崩　張某，女，48歲。3天前青霉素過敏休克，急以毫針刺素髎穴，行雀啄術蘇醒脫險。然暴受驚恐，氣短身軟不能起床。前日適值經期，遂致暴崩不止，經婦科搶救，仍淋漓不斷，邀李會診。見患者面色蒼白，氣喘自汗，食少頭暈，心動神搖。血色鮮紅無塊屑，脈沉細弱，舌淡紅。此由驚則氣亂，恐則氣下，脾胃氣虛下陷不能攝血，陷者舉之：生芪60g，當歸20g，鍛龍牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、紅參（另炖）、靈脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鮮姜5片，棗6枚，3劑。二診：血止，脈起，食納好，隱隱頭痛不休，此由血脫氣陷，血不上榮所致，予補中益氣湯3劑而愈（123頁）。

按：此由驚恐而起，驚則氣亂，恐則氣下，脾胃之氣隨之下陷而不能攝血，治以當歸補血合補中益氣湯加減，3劑血止，脈起。

2.3　肝不藏血　血熱妄行　李可認為，血證初期，多見肝不藏血，血熱妄行。證見血上溢或下出，勢急量多，面赤氣粗，暴躁易怒，頭暈脅痛，口苦脈弦數。以丹梔逍遙散舒肝之都，炙枇杷葉30克清金制木；生地、阿膠，滋水涵木，涼血養血，止血柔肝，赭石降氣抑火平木。梔子炒炭減其苦寒之性，又能入血瀉火而止血。煨姜易姜炭3克以護胃氣，加三七粉6克吞服，止血化瘀不留瘀，最是血證妙藥（126頁）。現附驗案，以為佐證：

乳衄　劉某，女，34歲。雙乳房憋脹竄痛半年多，漸見乳頭內陷，乳房萎縮。擠壓乳房有粘稠之黃臭液及鮮血溢出。近來乳衄頻發，變為有惡臭味之黑血，每次可淹濕一條毛巾。兼見脅肋脹痛，帶多黃臭。曾去省醫院檢查，不能確診，建議手術切除雙乳，免除后患。邀李氏商治，詢知病由長期氣惱所致，診脈弦。七情內傷，肝失疏洩，五志過極化火、化毒。擬疏肝解郁，通絡化瘀，解毒化濕為治：柴胡15g，歸、芍、茯苓、白術各30g，丹皮15g，梔子10g，酒炒龍膽草10g，苡仁30g，蒼術、黃柏、川牛膝、橘絡、炮甲珠、六路通、甘草各10g，漏蘆12g，公英90g，連翹、王不留行各30g，貫眾炭5g研粉沖服，車前子10g（包），鮮姜10片，棗10枚，10劑。二診：服7劑后出血止，帶亦減。10劑服完諸證悉除，且內陷萎縮之雙乳亦漸形豐滿，2年后生一子（119頁）。

按　此由氣惱所致，證見乳房憋脹竄痛，乳衄頻發惡臭之黑血，帶多黃臭。當屬肝郁化火、化毒，治以丹梔逍遙合四妙散加味，疏肝解郁，解毒化濕，通絡化瘀。7劑后血止、帶減，10劑后諸證悉除。

2.4　火不歸原　上熱熏蒸　李可指出，火不歸原，上熱熏蒸，勢急如焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌衄，吐血，口舌生瘡，目赤如鳩，比之實火尤為暴急。以腰困如折，雙膝獨冷，尿多不渴為辨。乃腎陰虧極，逼龍雷之火上奔無制，以大劑引火湯加肉桂3克米丸先吞，引火歸原（127頁）。對於火不歸原兼脾虛洩瀉者，用引火湯易增加腹瀉，故李氏改用四君合肉桂七味丸變通。下面舉例證之：

齒衄　王某，男，44歲。腹瀉3-5次。月余不愈。近一周來，上下牙齦出血，紅腫如柿色。舌紅少苔，脈細肢涼、雙膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感氣怯身軟。證由洩瀉日久，脾陽大傷，且下焦腎氣虛寒已露，火不歸原。擬四君七味加減：黨參、焦術、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山藥、山萸肉各30g，五味子、澤瀉各10g，骨碎補12g，油桂3g。二診：6劑后瀉止，牙齦腫斂，出血亦止。原方守服3劑善后（297頁）。

按：此案牙齦出血，紅腫如柿色，舌紅少苔，脈細膝冷，證屬火不歸原。李氏喜用引火湯加肉桂，溫髒斂陽。但本例病人，脾虛洩瀉，中陽火傷，故改為四君補脾，七味益腎，骨碎補、肉桂引火歸原，投之皆效。

2.5　腎不封藏　氣隨血脫　李可認為，腎不封藏輕症，僅見腰困微喘，自汗尿多不渴，出血如注，急以大劑當歸補血湯加紅參助元氣，重用山萸肉90g，斂肝固腎救脫，加腎四味鼓舞腎氣，龍牡固攝腎氣，姜炭止血，阿膠30克，三七粉3克，挽血脫之危（127頁）。下面看一則腎不封藏案：

蠻補致崩　馬某，女，30歲。素有「功血」宿疾，赴外地求醫，連服芪歸、阿膠、龍牡大劑10余劑。至經期不行，腹痛如絞，次日暴崩，一天下血一痰盂。3日后，變為淋漓不斷又7日，血色素6克，面色萎黃無華，自汗而喘，心悸，夜不能寐，脈反洪數，124次/分。血脫脈宜細弱，大則病進，恐有氣隨血脫之變，急固之：山萸肉100g，生芪30g，當歸15g，紅參10g，五靈脂5g，白芍15g，沉香、四炭、炙草各10g，麥冬、五味子各10g，龍牡、磁石各30g，3劑。二診：血止，汗斂喘定。唯覺腰困如折，原方制小其劑，加腎四味（枸杞、菟絲子、補骨脂、仙靈脾）各15克，胡桃4枚，以固封藏之本。3劑后諸證悉除（125頁）。

按　此案素有「功血」宿疾，連進芪歸、阿膠、龍牡大劑，蠻補致崩，一天下血一痰盂，血色素5克，自汗而喘，氣隨血脫，急以來復湯、當歸補血湯、生脈散復方大劑，重用山萸肉，以救危急。

2.6　陰損及陽　陽微欲絕　李可指出，腎不封藏重證，出血如注，腰困尿多不渴，證見腎不封藏輕型，而見四末不溫或四肢厥冷，神疲欲寐，大汗暴喘，氣息微弱，脈沉遲微細，或反見數極無倫，七急八敗，一分鐘超過120次以上，為氣隨血脫，陰損及陽，陽微欲絕，生命垂危。急投破格救心湯平劑，龍牡鍛用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭10克，三仙炭各10克，血余炭4克沖，生芪30克，當歸15克，阿膠20克，或加熟地45克，以滋陰救陽，益氣止血固脫（14、127頁）。現附驗案，以為佐證：

暴崩脫症　王某，女，42歲。突然暴崩，出血一大便盆，休克1小時許，面如白紙，四肢冰冷，氣息奄奄，六脈俱無，下三部太溪脈似有似無，廠醫注射止血、強心劑無效，現仍出血不止，被褥狼藉。遂從血脫亡陽立法，以破格救心湯合當歸補血湯為治：山萸肉120g，附子100g，姜炭50g，炙草60g，鍛龍牡、紅參各30g（搗末同煎），生芪60g，當歸30g,血余炭6g沖，2時50分邊煎邊灌，並以大艾柱灸神闕。3時30分血止，厥回脈漸出，黃昏時開口說話，夜1時索食藕粉、蛋糕，脫險。后以當歸補血湯加紅參、山萸肉、龍眼肉、腎四味、龜鹿二膠連服7劑始能起床，以紅參、靈脂、三七、琥珀、胎盤、烏賊骨、茜草炭、腎四味，制粉服40日始康復，現仍健在，已70歲（124頁）。

按：李可用破格救心湯合當歸補血湯加減，治療婦科大出血21例，其中晚期宮頸癌2例，子宮肉膜異位3例，更年期功血11例，原因不明暴崩5例，全部在8小時內脫險。

2.7　善后固本　以求根治　李氏認為，肝不藏血，血熱妄行，以丹梔逍遙散加味。血止后，當養血柔肝，滋水涵木以治本，以七味都氣丸之山萸肉為君，加枸杞子並三七粉蜜丸服（126頁）。對於血證各型，善后均給予增減培元固本散1~2月，培補先天，修復受損髒器，重建人身免疫力，以求根治（12頁）。詳見「胃潰瘍大出血案」（14頁）。

3　李可血證論特點

根據李氏血證諸多醫案，可以歸納出以下特點：

3.1　血證關鍵在脾胃　李可認為，治血如治水，補中兼疏導，引血歸經則愈。血證的關鍵在脾胃，脾主中氣，氣為血帥，統血而主升；胃為水谷之海，統沖任而主降，為人身氣機升降的樞紐。脾升胃降，血循常道（125頁）。根據李氏之血證6種分型，可以看出脾胃的重要作用。如胃氣上逆、血熱妄行和脾氣不升、血失統攝型，病的主髒在脾胃，勿需多言。肝不藏血、血熱妄行型，多犯胃克脾，故用丹梔逍遙散舒肝，術、苓、草健脾，煨姜護胃。火不歸原、上熱熏蒸型，李氏又設置了「火不歸原兼脾虛型」，以四君七味地黃丸加減變通，詳見「齒衄案」（296頁）。腎不封藏、氣隨血脫型，其病機為脾不統血、肝不藏血累及於腎，變為腎不封藏，生命之根本動搖，故用大劑當歸補血湯加紅參、姜炭益氣溫脾止血，重用山萸肉90克斂肝，加腎四味、龍牡益腎固攝。陰損及陽、陽微欲絕型，李氏又明確指出病機為脾腎陽衰，不能統攝血液，應投破格救心湯合當補血湯加四炭、阿膠滋陰救陽、益氣止血固脫。以上可以看出，血證6型均與脾胃有關。根據李氏之血證醫案，也可以看出脾胃重要作用，其全書血證醫案27則，其中主髒在胃者7人，涉及脾髒者13人，可見「血證關鍵在脾胃」是言之有據的。

3.2　重要一環肝傳脾　李氏指出，肝髒體陰而用陽，又為「生命之萌芽」，木能克土，若過用苦寒攻伐，損此萌芽，則虛化為脾不統血，病變又深一層矣！善於理肝，則可截斷血證傳變，實為重要一環（126頁）。下面看一則肝傳脾病例：

乳衄　劉某，女，44歲。乳衄2月余，由生悶氣漸致兩肋竄病，右乳結核如胡桃大，乳頭溢出鮮血。每適經期，必頭眩泛嘔，血黑多塊。常覺有一股熱流從右肋下章門穴向乳房涌來，立即灼痛如針刺狀，隨即有鮮血溢出，轟熱自汗，左側亦有同感。每月經行2次，經量少則乳頭出血必多。舌紅無苔口苦，脈沉弦而數。脈證合參，必是七情內傷，肝氣久郁化火。今見一旦動氣，病必發作，明是木強侮土。疏洩太過，則肝不藏血；脾胃過弱，則不能統血。治法擬養脾胃之陰，清金制木而解胃之圍，兼柔肝之體而斂其用：醋柴胡10g，當歸、白芍、生地、石斛、沙參、枸杞、山萸肉、烏梅各30g，麥冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑梔子、炙草各10g，3劑。二診：藥后塊消血止，但增少腹脹如孕狀，視之，少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌紅無苔，脈沉，右寸極弱。一診見患者口苦舌紅，遂用大劑養胃湯之甘寒，丹梔之苦寒，致損中下之陽，中氣隨之下陷，故有此變，醫之罪也！遂改投大劑補中益氣湯升提下陷，加腎四味溫養腎命：生芪60g，當歸、白術各20g，紅參（另炖）、靈脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陳皮3g，腎四味120g，鮮姜10片，棗10枚，胡桃4枚（打）。患者連服9劑，已痊愈，且腰困、經亂亦愈（120頁）。

按：患者服一診方，藥后竟塊消血止，應當說療效可觀。但李氏鑑於又增腹脹如孕狀，腰困膝冷，脈沉右寸弱，卻進行檢討：「一診見患者口苦舌紅，遂用大劑養胃湯之甘寒，丹梔之苦寒，致損中下之下陽，中氣隨之下陷，故有此變，醫之罪也！」深刻感人。

3.3　氣隨血脫腎不固　因氣虛而血出不止，前人多用當歸補血湯、黃土湯、固本止崩湯，均以甘溫補中為主，佐以養血收斂。但李可認為，氣隨血脫，不僅僅是脾不統血，更重要的是肝氣不斂、腎不封藏，證見血出如注，自汗微喘，腰困多尿不渴，除了應用大劑當歸補血湯加姜炭外，還加紅參助元氣，重用山萸肉90克斂肝固腎救脫，腎四味鼓舞腎氣，龍牡固攝腎氣挽血脫。如「小兒白血病案」（367頁）。

3.4　陰損及陽陽欲絕　出血從陽虛論治，以「火神派」為傑出代表，清代名醫鄭欽安之血證詩可見一斑：吐血都傳止血方，生軍六味作主張；甘寒一派稱良法，並未逢人用附姜。血水如潮本陽虧，陽衰陰盛敢僭為；人若識得升降意，宜苦宜辛二法推。所以，「火神派」常用四逆湯，附子理中湯、甘草干姜湯治血證。李可治血證，亦從陽虛立法，但病機的著眼點不同。他說，各種大出血，突變四肢厥冷，大汗淋漓，面白如紙，氣息奄奄等，此為氣隨血脫之甚者，是陰損及陽，脾腎陽衰，不能統攝血液，速投破格救心湯合當歸補血湯加味（14頁）。在李氏看來，陰陽是相互依附的，陰沒有了，陽也就沒有了。故既用大劑當歸補血湯加紅參、阿膠滋陰，又用破格救心湯救陽。如「暴崩欲脫案」（123頁）。

3.5　善后固本拔病根　日久不止，反復大出血者，必損及於腎。在血證分型論治后，血雖止住了，但不等於治愈，日后多有復發。為了修復重要髒器病理損傷，再造人體免疫之功，李氏又研制了培元固本散：胎盤、鹿茸、紅參、靈脂、三七、琥珀（392頁）。一般連服40天，即可拔除病根，如「暴崩脫症案」（124頁）。

3.6　選方用藥偏於溫　李可之血證6型論治，含苦寒、甘寒之劑，只有丹梔逍遙散和引火湯。對此，他在治療效能不變的前提下，又采取了相應措施，把苦寒、甘寒之性降到最低點。如丹梔逍遙散，梔子炒炭減其苦寒之性，又能入血瀉火止血；把煨姜改成姜炭，以護胃。對於引火湯，脾胃怯弱者，熟地可小其劑，或加砂仁拌炒，或改為四君七味地黃湯變通；或引火湯加肉桂，既可引火歸原，又能反佐寒涼之劑，以護脾胃（347頁）。總之，李可之血證分型論治，方如旋覆代赭湯加味，補中益氣湯加味，來復湯合當歸補血湯加味，破格救心湯合當歸補血湯加味等，選方用藥均偏於溫。

3.7　四炭三七平淡神　李可之血證6種分型論治，所用止血藥為四炭、三七、血余炭。其血證醫案27則，所用止血藥為四炭、三七、血余炭、蒲黃、三芨、韭汁、大薊、地榆、苧麻根、灶心土等，其中用四炭者13人，三七者9人。李可認為，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不統血要藥，為山西中醫學校溫碧泉老師心傳，平淡中寓神奇之效，百試不爽，頗堪倚重（126頁）；三七止血化瘀而不留瘀，最是血證妙藥（126頁）。

以上從7個方面歸納李氏之血證論特點，其中前5條突出理論特色，后2條側重方藥特點。

李可血證學術思想，現簡要歸納如下：李氏之血證分型：胃氣上逆，血熱妄行；脾氣不升，血失統攝；肝不藏血，血熱妄行；火不歸原，上熱熏蒸；腎不封藏，氣隨血脫；陰損及陽，陽微欲絕。李氏之血證論特點：血證關鍵在脾胃；重要一環肝傳脾；氣隨血脫腎不固；陰損及陽陽微絕；善后固本拔病根；選方用藥偏於溫；四炭三七平淡神。