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一、专方专药治疗 廖氏[2]用脑力康（黄精、熟地、丹参、远志等制成无糖颗粒冲剂）治疗31例。结果表明，MMSE（简易智能量表）、HDS（长谷川痴呆量表）积分由低变高，表明脑力康有改善智能障碍作用。ADL（日常生活量表）、PRS（精神症状量表）积分由高变低，表明脑力康有提高日常生活能力和减轻精神症状的作用。 黄氏[3]用脑还丹胶囊（人参、熟地、菖蒲等组成）治疗30例。对照组脑复康治疗28例。结果表明，治疗组总有效率为66.7%，对照组为60.8%。2组治疗前MMES、ADL积分基线无明显差异（P>0.05），治疗后MMES积分两组均有提高，ADL积分均有下降（P2、T水平，降低E2/T比值的作用，及降低老年痴呆病人全血粘度、血浆粘度、TC和TG水平，改善血液流变学及降低血脂水平，提示脑还丹具有改善大脑缺血，增加脑血流量，促进脑细胞功能恢复的作用。 党氏[4]自拟还神转呆汤（党参、熟地、黄蓍、酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等）治疗老年痴呆82例，总有效率为96.39%。段氏[5]用长春胺胶囊（其活性成分为从夹竹桃小蔓长春花中提取的一种吲哚类生物碱）治疗79例，有效率为81%。贾氏[6]用自拟健脑汤（肉苁蓉、何首乌、枸杞子、黄芪、山药、熟地、当归、川芎、桃仁、黄连、远志、甘草等）治疗31例。总有效率64.52%。严氏[7]对41例老年痴呆患者服用银杏叶制剂的疗效予以评定。结果表明，AD和VaD轻异组BSSD在计算、瞬间记性、短时记忆、对图片理解能力方面的错误总次数下降，部分可达正常标准。VRT正确分增加，错误分下降。反映银杏叶制剂能明显改善认知功能，尤其是注意力和短暂记忆功能有明显提高。周氏[8]自制启智胶囊（党参、黄芪、白术、何首乌、熟地、枸杞子、肉苁蓉、核桃仁、石菖蒲、远志、天南星、全蝎、水蛭、川芎、灵磁石等）治疗80例，总有效率93.75%。雷氏[9]用中成药填精益智颗粒（益智仁、茯苓、枸杞子、何首乌、葛根、桃仁等）治疗72例，总有效率85%。 陈氏[10]观察30例老年痴呆病人使用醒脑静注射液的疗效，总有效率为70%。醒脑静注射液为安宫牛黄丸改制而成的水溶性注射液，主要成分为麝香、冰片、郁金等。通过静脉给药，可通过血脑屏障，直接作用于脑部。能提高颈总动脉血流速度，降低脑血管外周阻力。阎氏[11]以呆聪汤（人参、水蛭、何首乌、葛根、黄芪、知母、锁阳、生地黄、川芎、淫羊藿、菟丝子等）治疗48例。经统计对脾肾两虚有效率91.7%；髓海不足有效率94.4%；气滞血瘀有效率80%；肝肾亏虚有效率75%。同时经P300、脑血流图、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、红细胞SOD活性、血浆过氧化脂质含量等指标检查，表明呆聪汤有扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑血液循环，加强脑能量代谢作用。同时有良好的降低血脂，防治脑动脉粥样硬化，清除自由基和抑制脑老化作用。 二、辩证施治 辩证分型论治是中医的精华与特色，在老年痴呆的治疗中同样发挥了重要作用。汪氏[12]用补肾益聪汤治疗老年痴呆20例，药物组成：何首乌、熟地、枸杞子、山茱萸、菟丝子、远志、石菖蒲、酸枣仁、当归、丹参、黄芪、甘草等。食欲不振加神曲、山楂；肾阴虚加 麦冬、女贞子；肾阳虚加巴戟天、淫羊藿；瘀血阻滞加红花、桃仁、川芎。总有效率93.33%。林氏[13]自制健脑益智散：紫河车、龟板、杜仲、何首乌、桃仁、红花、当归、天麻、人参、黄芪、石菖蒲、羚羊角粉、金钱莲、白芍、柴胡等组成，治疗116例。髓海不足加山萸肉、山药；肝肾亏虚加熟地、阿胶；脾胃阳虚加肉桂、白术；气滞血瘀加丹参、木香；痰浊阻滞加半夏、胆南星；阴虚火旺加知母、川贝。上药分别研成细粉，临证配成散剂。治疗结果：总有效率96.5%。杨氏[14]用聪脑汤：黄精、百合、龟板、旱莲草、五味子、莲子、何首乌、石菖蒲、灵磁石、神曲组成。脾肾阳虚减龟板、何首乌、五味子，加鹿茸、红参、杜仲、巴戟天；肝肾阴亏加熟地、知母；阴阳两虚加西洋参、鹿角胶、枸杞子。治疗结果：总有效率84%。经HDS检查结果显示：聪脑汤可改善智能，降低TC、TG，提高男性睾酮和女性雌二醇的水平。治疗组好转者为：大脑皮质广泛萎缩3例，轻度萎缩7例，脑沟变宽、脑回变平4例。表明聪脑汤有增强大脑神经细胞活力，使大脑皮质萎缩得以明显改善的作用。 周氏[15]以白虎汤中肥知母15g，生石膏30g为主治疗23例。痰浊上蒙加白术、怀山药、白扁豆、砂仁；瘀血阻络加水蛭、红花、刘寄奴、佩兰；髓海空虚加益智仁、蔓荆子、山萸肉、枸杞子。治疗结果：对失语失认总有效率达到68%。对记忆减退、行为异常、个性孤僻、阅读书写困难有良好的改善作用。华氏[16]用地黄饮子治疗26例：熟地、山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、石斛、麦冬、茯苓、远志、当归、附子、石菖蒲、党参、丹参、五味子等组成。心神不宁，失眠烦躁加酸枣仁、柏子仁、龙齿；阴虚有热去附子，加黄连、黄柏、知母；痰湿症状明显加半夏、陈皮；血瘀症状明显加桃仁、红花。治疗结果：总有效率96.15%。韩氏[17]将老年痴呆分为狂躁型和抑郁型，狂躁型拟方：胆南星、郁金、丹参、川芎、大黄、石菖蒲、水蛭、半夏等；抑郁型拟方：熟地、何首乌、枸杞、黄精、山茱萸、桑寄生、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、女贞子、蔓荆子等。治疗60例，临床总有效率90%。 三、针灸及其他治疗 沈氏[18]取合谷、神门、间使、足三里、三阴交、太冲、神庭为主穴，烦躁生火者加风池、太溪；流涎不止者加地仓、颊车；言语蹇涩者加廉泉；胸闷、心悸者加内关；小便不利者加关元、中极。治疗40例，有效率为76%。孙氏[19]采用针刺四神穴为主，配关元、大锥、足三里、天枢、血海、三阴交等穴，留针30分钟，平补平泻，治疗70例，总有效率95.5%。李氏[20]用电针治疗43例，主穴为：百会、血管舒缩区、风池、内关，总有效率79.49%。优于氢化麦角碱对照组（有效率20.6%，P[21]采用四神针、智三针（本神、神庭）、水沟为主穴配神门、后溪、足三里、太溪，电针与手法结合治疗血管性痴呆30例，总有效率87.6%。 姜氏[22]等取风池双、风府、百会、颈3-7夹脊穴，行补法。常规静滴清开灵，胞二磷胆碱或脑活素等药物，治疗32例，总有效率为93%。多氏[23]用复智汤（熟地、枸杞、远志、山茱萸、益智仁、黄精等）加头针（额旁3线、额中线、顶颞前斜线及枕上正中线）治疗肾虚为主的患者54例，总有效率91%。 穴位注射：杨氏[24]等用胞二磷胆碱注射于神庭、头临泣双、头维双以及合谷、风池双，治疗25例，总有效率为92%。 拔罐：杨氏[25]运用健身负压吸罐于患者背部督脉循行部位来回缓慢推移3次，留罐于大椎穴，另按左右顺序从肾俞至大杼穴走罐同前法。按督→左→右→顺序反复走罐拔吸至皮肤潮红，留罐30分钟。治疗18例，总有效率为89%。 四、病因病机 老年痴呆症属中医“呆病”、“痴呆”、“善忘”、“文痴”、“郁证”等范畴。杨氏[26]等对139例AD患者的辩证经统计后认为，本病与脏腑功能失调、气血阴精不足的关系十分密切。其中心肾不足、气血虚亏、阴损精衰是发病的核心，而痰瘀火邪的作用只是发病的重要因素。 阎氏[11]认为该病的基本病机是本虚标实：年迈肝肾精亏，脑髓空虚，气血不足，心神失养为病之本；血瘀痰阻，脉道不利为病之标。 黄氏[27]等认为：老年痴呆与肾精、心阳关系密切。AD患者大脑皮质萎缩，神经元减少，同时存在肾阴亏损，精髓耗竭。VaD患者有多发性脑梗或皮质缺血性病变，同时又有心阳虚衰，元阳耗竭。 赵氏[28]等认为，老年痴呆与脾关系密切。脾虚失运，气血生化乏源是老年痴呆的病理之本；痰浊瘀血等病理产物停留，影响气机升降，则是其继发病机。脾虚贯穿于老年痴呆发生发展的全过程。因此，补益脾气，健脾化痰，活血开窍为基本治法。 李氏[29]等选择十例没有雄激素补充治疗禁忌症，且经精神科确诊为老年痴呆的男性病人，予以补充十一酸睾酮酯120mg/d，连续口服5周。结果表明，老年男性痴呆病人体内雄性激素偏低，并明显存在相关症状，雄激素补充可使多数病人的生活质量得到不同程度的改善。 五、病理药理研究 各国学者[30]经多年研究，发现AD患者的胆碱能神经元出现了淀粉样变化，这直接导致神经细胞功能的衰退。另一方面也导致神经细胞分泌的胆碱酯酶神经递质减少，影响了神经信号的传递。然而到底是什么原因使神经细胞出现淀粉样变性，是遗传、特殊的危险因素还是其他原因，目前仍是个谜。这与VaD患者的主因是血管性痴呆相比，AD的治疗更难，因为不可能针对病因进行根治。 北[31]的尸检病理报告显示：AD、VaD都有脑底动脉粥样硬化，海马区额叶老年斑及神经元纤维缠结的病理变化，VaD又以丘脑海马小灶性多发性梗塞为主要病理改变；AD存在程度广泛不一的脑萎缩，中枢meynert基底核神经元缺失，伴胆碱能神经系统的功能低下。 相关的实验研究表明[32]，AD的临床表现主要与顶叶和颌叶损伤有关，其特点是神经元纤维缠结和老年斑。此外，AD患者脑组织中脂质发生严重过氧化，自由基增加，引起脑细胞功能减退。 清除细胞内过多的自由基，其途径[33-38]有多种，其中酶和抗氧化剂是消除影响细胞稳定因素的主要物质。利用中药抗自由基，同时调节免疫功能、循环系统和内分泌系统功能，可对治疗AD、VaD获得良效。不少中药都有抗氧化剂作用，如β-胡萝卜素、番茄红素、皂甙和黄酮素等。黄芪黄酮可明显降低衰老小鼠胸腺NO及MDA含量，提高SOD活性、抑制胸腺细胞凋亡。川芎、红景天和黄芪的乙醇提取液对二苯代苦味酰基自由基有很好的清除作用。参类可通过影响体内自由基的水平而具有优良的抗自由基损伤作用。何首乌水提液可不通过SOD作用，对氧自由基有较强的直接清除作用。银杏的银杏外种皮多糖可提高机体在病理状态下的自由基清除能力；银杏酸具有很强的抑制酶活性和清除自由基能力。廖氏[2]分析了用脑力康治疗10例AD和21例VaD的疗效，其中AD的有效率为40%，VaD的有效率为85.7%。因VaD系脑血管痉挛或粥样硬化所致，经活血化瘀补肾填精，软化血管，促进血液流动使脑组织缺血缺氧状态改善，从而取得满意疗效。而AD系脑神经元减少或淀粉样变性所致，较之VaD，针对性相对较弱，但有40%的疗效已属不易。 长春花中的长春胺[5]对AD患者具有增强脑组织对葡萄糖及氧的摄取和利用作用，改善脑功能，促ATP合成；改善脑微循环，增加脑血流量；改善血液流变学特性、抑制血小板聚集、降低血液粘稠度、防止血栓形成；还有延长异相睡眠时间、调节神经递质、改善认知、增强记忆等作用。 现代药理[39-42]研究表明：党参、白术具有增强免疫、抗衰老、增强脑功能和对神经系统的兴奋作用；何首乌、熟地、枸杞、肉苁蓉、核桃仁有调节神经功能、降脂、抗动脉硬化、减轻动脉内膜斑块形成和脂质沉积作用；天麻能选择性地增加基底动脉血流量；石菖蒲能明显促进小鼠记忆，对东莨宕碱、亚硝酸钠、乙醇所致小鼠记忆障碍有明显改善；天南星、远志、灵磁石、全蝎具有抗焦虑、镇静、催眠和补血作用；川芎、水蛭、虻虫有扩张血管、增加脑血流量、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的功能。 六、预防、早期诊断和护理 流行病学调查显示，目前老年痴呆症的诊治呈现三低现象：一是诊断率低，欧洲对老年性痴呆的正确诊断率不足1/3，我国为23%；二是治疗率低，与低诊断率相比，治疗率更加惨淡，在我国仅为1%；三是治疗天数低，即便在美国，医疗费用能报销，人均治疗时间也仅为200天左右。因此，普及对老年性痴呆的诊治工作是十分必要的。 老年痴呆应以预防为主，根据中医“不治已病治未病”的观点，老年人平时应注意工作和生活规律，从事适当的体育锻炼，限制烟酒，调节情绪，避免心理刺激，多吃营养丰富的饮食，培养多种兴趣，丰富晚年生活，以强化大脑思维，加快脑部血液循环及脑细胞的新陈代谢，防止老年痴呆。 由于老年痴呆的早期表现一般以无任何诱因和缓慢起病占多数，常被认为是正常衰老而未能引起家人及医生的注意，所以注意早老性痴呆与正常衰老相鉴别，争取早诊断、早治疗，就显得尤为重要。 老年痴呆临床特征主要为始则兴趣逐渐狭窄，记忆力持续衰退，注意力不易集中，对新事物新环境难以适应。继则丧失对时间、空间的定向力，以至糊涂呆傻，不知羞耻。，还可表现为精神、行为、情感、人格等非认知能力的异常表现，如幻觉、妄想等精神症状。周氏[43]等对31例AD患者的早期症状分析，发现16例患者以精神症状为主，其中13例以妄想为首发症状，其妄想内容与记忆障碍有关。其余以记忆力减退、情感淡漠、行为障碍等症状为主诉。 王氏[44]对老年痴呆的早期诊断，提出以“四失”作为鉴别正常衰老与老年痴呆症的依据：失语——语言表达和理解力丧失；失用——运动功能完整，却丧失完成某种姿势的能力；失认——感觉功能完整，却丧失认识熟人熟物能力；功能丧失——丧失计算、组织、推理、抽象思维能力。 刘氏[45]认为对老年痴呆患者的护理应从以下几方面考虑：①基础护理。病室安静、整洁、安全；注意保暖，防治各种感染；保持皮肤、口腔清洁；起居作息有度，适当参加体育锻炼；外出有人陪同，防止走失。②心理护理。合理的情志调理，使其心神宁静，精神愉悦；对患者耐心、细心、和颜悦色，消除孤独感和敌视感；做好家属的工作，维护家庭和睦。③饮食护理。饮食清洁，饥饱适宜。选择具有滋补肝肾、填髓健脑的中药和食物，忌辛辣肥甘厚味之品。④加强思维语言训练。鼓励病人读书、看报、听广播、看电视、进行计算、书写，接受来自外界的各种刺激，防止智力进一步衰退。鼓励患者做力所能及的事情，以简代繁、循序渐进，以活跃思维、恢复记忆。 七、存在问题与发展前景 中医药对治疗老年性痴呆虽然具有一定的优势，但仍存在着许多不足：①对老年痴呆的病因病机认识不统一，辩证分型不一致。大多数报道未采用客观、公认的诊断和辩证标准；仅有少数报道采用1990年5月中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会制定的《老年呆病诊断辩证分型及疗效评定标准（讨论稿）》中的诊断与辩证标准。②大多数的报道缺乏可量化的疗效评定标准，仅有少量报道采用MMSE、HDS、ADL、PRS等量化指标进行客观疗效评定。③大多数研究未采用严格的科研设计和对照方法，实验条件与技术落后，无法与国际水平接轨，因此其结果缺乏说服力和科学性。④临床上对VD报道较多，而对AD的研究不多，这与AD患者占老年痴呆68.8%的现状不相适应。⑤缺乏大样本的具有中医治疗特色的流行病学跟踪调查研究，难以说明疗效的稳定性，重复性差等。这些都是需要临床医生和研究者们共同重视和完善的问题，以期统一思想，形成共识，为防治老年痴呆作出新的贡献。 参考文献 1 段文利．我国老年痴呆患病率与国际无差异——阿尔茨海默病分布比率重新 修正．健康报，2006年9月11日第一版． 2 廖方正，李青．脑力康对老年痴呆的疗效观察．成都中医药大学学报，1996， 19（1）：20． 3 黄启辉，李庆明，谭朝晖．脑还丹胶囊治疗老年痴呆的临床研究．实用老年 医学2002，6 ：301． 4 党安琪．还神转呆汤治疗老年痴呆症．湖北中医杂志，2001，23（2）：42． 5 段炼，潘爱萍．长春胺胶囊治疗老年痴呆的临床观察和疗效．陕西中医学院 学报，2005，28（5）：19． 6 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