四逆汤加减治疗雷诺氏症

【病例】女，36岁。初诊：1995年5月12日。患者双手雷诺氏现象10年，面部四肢皮肤变硬6年，经外院查血抗RNP抗体阳性，皮肤活检证实为硬皮病。患者每逢秋冬季节则四肢皮肤冰冷，色紫，皮肤肌肉肿胀，僵硬，近年症情更剧，即使天气转热仍四肢不温，遇寒冷加重，四肢肘膝关节以下皮肤色暗变硬，纳差便溏，时易腹泻，平素易感，舌苔薄腻、质淡胖稍暗，脉沉细。时近暑天，患者仍厚衣戴手套，神情倦怠，四肢扪之湿冷，肌肤皮纹消失。陈师认为：患者属阳气不足之体，遇寒则血凝于四末，经脉运行失畅，故见手足逆冷；中虚脏寒，则便溏神倦；脾阳不足，皮脉寒凝，则成皮痹之病。
【治则】当温阳散寒，活血通脉。方拟通脉四逆汤加减。
【处方】干姜9g，制川乌30g，炙甘草6g，生黄芪15g，仙灵脾15g，仙茅20g，地龙15g，川芎9g，红花10g，当归12g，煨木香9g，炒白芍15g。
　　服上方14剂后，患者自觉诸症减轻，再予原方加减服用近2个月，四肢手足得温，大便已成形，四肢皮肤稍软而转服西药。
　　至1998年10月28日随天气转寒，雷诺氏征又趋明显，伴四肢浮肿，面部虚浮，腰酸怕冷，四肢乏力，皮肤暗褐触之僵硬，偶有心悸胸闷，大便稀溏，时伴腹痛，纳差神疲，舌紫暗、边齿痕、苔薄，脉沉细略结。陈师认为患者仍为阳虚寒凝之证，只是寒象更显，此因阳虚日久累及肾阳，使全身阳气衰弱，故见全身性畏寒，心脾肾俱不足，水道不利之象。治疗在前方基础上合用真武汤，以温通表寒，温振肾阳，兼以利水活血。
【处方】熟附块30g，干姜12g，炙甘草18g，生黄芪30g，猪茯苓各30g，桂枝9g，红花10g，白芍60g，泽兰泻各15g，地龙30g，蜈蚣2g，细辛9g，莪术30g，当归12g，鹿角片15g，仙灵脾30g，巴戟肉30g，白术12g，车前草30g，王不留行15g。
　　7剂之后，患者怕冷已减，心悸胸闷消失，大便成形，上方加减再服用3个月，肢肿渐退，两手雷诺氏现象明显好转，安然过冬。
【说明】病者先天阳气不足，不能温于四末，久之脉络瘀阻，寒凝之后血滞更甚，乃发为肢端青紫之症，久成皮痹。一诊以通脉四逆汤方而起效，但停药过久，复归原状，乃体质使然。日久累及真阳，命门之火衰，而见畏寒怕冷、肢肿面浮、腰酸心悸之象。陈师再以通脉四逆汤合真武汤应手起效。二次所处之方均以大辛大热之姜、附温经散寒通阳；不同之处，初诊邪以肌表为主，附子选用走肌表兼祛寒湿之制川乌，第二诊则因肾阳虚日重，改用直趋肾脏之熟附块，并辅以鹿角片、仙灵脾、巴戟肉、苁蓉之类温补命门之火；地龙、蜈蚣等虫类药配合红花、当归、莪术、王不留行以搜剔经络、破血散瘀；合真武汤旨在温肾利水；此外更佐以养血益气之黄芪、当归、白芍及利水消肿之车前草、猪苓等，使标本兼顾，而祛寒温阳为先，既治所见之症，更治致病之源，方为正治。