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王松龄教授是河南省中医院主任中医师，第5、6批全国老中医专家学术经验继承工作及学位指导老师，中医师承博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。王松龄教授在临证过程中，善于从总体调节气血阴阳，以扶正通痹为总则。现将王松龄教授辨治雷诺病的思路和诊疗经验总结如下。 雷诺病是血管神经功能紊乱所引起的肢端小血管阵发性痉挛性疾病，又称肢端动脉痉挛症[1]。在中医中属于“血虚寒厥”范畴，以阵发性四肢远端对称性的间歇发白，渐转为发绀，伴有疼痛、麻木、发凉或感觉迟钝，继而潮红变暖，恢复正常为主要临床表现，常因寒冷刺激或精神紧张而诱发[2]。现代医学目前对本病尚无特效疗法，近年来中医药治疗本病取得了较好的疗效。 中医虽无“雷诺病”之病名，但在古代文献中早有类似记载，如成无己《伤寒明理论》指出:“伤寒厥者，何以明之?厥者，冷也，甚于四逆也。经曰:‘厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。’厥者，手足逆冷是也，谓阳气内陷，热气逆伏，而手足为之冷也。”指出本病因阴阳不和而发病。王松龄教授认为本病的发生与自身体质、生活环境及饮食等密切相关，其病位主要在脾、肾，病变多累及肢体远端，正虚卫外不固是寒厥发生的内在基础，感受外邪是寒厥发生的外在条件。病因多为先天禀赋不足、后天饮食失调、气血虚弱、体虚受寒、情志不畅等，以脾肾阳虚、气血失荣、寒邪痹阻经络、四肢失于温养为总病机。其病性总属本虚标实，以气血不足、脾肾阳虚为本，寒凝、血瘀、气滞为标。 《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则血不通。”《素问·五脏生成》曰：“卧出而吹之，血凝于肤者为痹。”王松龄教授认为脾胃为后天之本，气血津液生化之源，人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养，才能使肌肉丰满，四肢活动有力。肾为先天之本，肾阴、肾阳是其他脏腑阴阳的根本，为生命活动之根。王松龄教授认为本病多与脾、肾有关，由于脾肾阳虚，阳虚则外寒，阴寒之邪凝滞，四肢失于阳气之温煦，故见肢体冷凉苍白；寒邪客于经脉，闭阻气血，阳气不能外达四末，致血瘀脉络，而致肢体青紫、暗红、胀痛；病程日久，寒邪郁久化热，热聚生毒，热盛肉腐，引起气血瘀滞，则终导致肢端发生溃疡，甚或发生局部坏疽、皮肤发红肿胀、皮肤破溃等。又因脉管为气血运行通道，脉管功能正常则营血才能运行于脉道之中，故王松龄教授在固护正气、温补脾肾的基础上，兼顾祛邪通络，从整体辨治本病，正如《灵枢·本脏》云：“经脉者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。” 雷诺病临床常见的症状和体征包括：四肢发凉、麻木、疼痛，肤色苍白或紫红，舌质淡暗，苔白，脉沉细涩等。王松龄教授在前人的基础上结合自己多年的临床经验，根据雷诺病的临床表现，总结出独具特色的治疗理论，善于从总体进行气血阴阳的调节。根据病因病机及发病时间的长短，从虚实论治，治疗以扶正通痹为基本原则，根据临床表现的不同，分别予以温补脾肾、散寒通脉、理气活血，兼顾宣痹通络。 实证：标实为主者，当根据寒凝、血瘀、气滞的不同，分别给予散寒、活血、理气治疗，同时配以疏肝健脾。散寒通脉法适用于以外寒侵袭为主者，有明显的受寒史或久处寒冷之地史，给予当归四逆汤加味，麻木、疼痛感明显者，可加水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药。活血通经法适用于以舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等血脉瘀滞为主者，常选用血府逐瘀汤加减治疗，血瘀严重且长时间不缓解者可加刘寄奴、水蛭、路路通等活血温通之剂。疏肝理气法适用于因情志郁结而致脉流不畅者，常选用柴胡疏肝散加减，肢端肿胀疼痛明显者加威灵仙、生薏苡仁、木瓜等。 虚证：本虚为主者，采取温补脾肾法，同时配合行气活血。温补脾肾法适用于脾肾阳虚、阴寒之邪凝滞者，常选用右归丸和四逆汤加减；肤色青紫较重者加桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品以通血脉。 由于本病总属本虚标实错杂，故王松龄教授认为治疗本病时当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚，从中医的整体观出发，审因辨证，分型论治。王松龄教授认为该病是由正气不足、脾肾阳虚、气血虚衰、经络闭阻所致，故以扶正通痹为治疗原则，并将该病辨证分为寒凝血脉、气滞血瘀、脾肾阳虚三型。 辨证要点：四肢发凉怕冷，时而苍白、潮红，遇冷后加重呈紫红或青紫色，得热则痛缓，伴有手指麻木、僵硬，时有疼痛，舌质淡暗，苔白，脉沉细涩。 治法方药：散寒通脉，活血通络。用当归四逆汤加减。 处方：当归30g，桂枝15g，细辛10g，赤芍20g，通草10g，炙甘草10g，吴茱萸10g，水蛭10g，蜈蚣1条，乌梢蛇10g，桑枝30g，炮附片10g（先煎）。 辨证要点：平素手指肤色无明显异常，但常于生气后出现肤色变白，继而青紫，最后潮红缓解。不发时以指端发凉为主，常伴有两胁胀痛，善太息，舌紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉涩。 治法方药：疏肝理气，活血通络。用柴胡疏肝散加减。 处方：黄芪20g，醋柴胡15g，枳壳10g，香附10g，郁金10g，川楝子10g，当归20g，川芎20g，醋乳香10g，醋没药10g，醋延胡索30g，穿山甲3g，土鳖虫10g。 辨证要点：四肢发凉，肿胀麻木、疼痛，肤色苍白或紫红，畏寒喜暖，脘腹胀满，神疲倦怠，或大便溏泄，或有五更泄，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。 治法方药：温补脾肾，散寒化瘀。用右归丸和四逆汤加减。 处方：黑附片10g（先煎），干姜20g，熟地黄30g，党参片30g，仙茅30g，黄芪20g，丹参30g，炙甘草10g，蜈蚣1条，全蝎10g，山药30g，鹿角胶10g，当归10g，肉桂10g。 患者，女，47岁，2015年4月3日初诊。 主诉:双手指受冷后苍白、麻木、发凉4年。2011年10月出现双手第3、4指指端后有麻木感，如蚁行，继而肤色变为白色，遇冷水及寒凉之物随即发作，遇暖恢复。入冬后双手第2、3、4指遇冷变为苍白色，逐渐转成暗紫色，得温后为潮红色，1d数变。4年来入秋冬后病情加重，手指麻木发凉，全部为暗紫色，入夏后症状减轻。2013年3月经某三甲医院诊断为雷诺病，一直坚持用激素药物治疗（具体药物及服用剂量不详），病情仍未见明显缓解。刻下症：手指皮肤出现对称性苍白、发麻、疼痛，并呈间歇性改变，鼻尖、面颊偶有苍白、发麻，遇冷水及寒凉之物随即发作，3min左右开始缓解，气短懒言，神疲乏力，偶有腰膝酸软，月经量少，色暗，寐可，纳差，大便干，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 既往史：否认有皮肤病传染病史，否认红斑狼疮、类风湿病、风湿性关节炎病史，无药物及食物过敏史。 病机：脾肾阳虚，寒邪内侵，脉络瘀阻。西医诊断:雷诺病。中医诊断:血虚寒厥。证型：脾肾阳虚，脉络瘀阻；治宜温补脾肾，散寒化瘀。 方药:右归丸和四逆汤加减。处方：黑附片10g（先煎），熟地黄30g，党参片30g，仙茅30g，黄芪20g，丹参30g，干姜20g，炙甘草10g，蜈蚣1条，全蝎10g，山药30g，鹿角胶10g（烊化），当归10g，肉桂10g。水煎，每剂为200mL，分2次温服，每日1剂，连服7d。 4月10日二诊：服药后麻木、疼痛减轻，手指遇冷后仍发绀，色泽变浅，舌质淡，苔薄白，脉细弱。继服上方14剂。 4月24日三诊：除左手第3指遇冷后有轻度苍白发绀外，其余手指均恢复正常，精神好转。患者病情稳定，停服汤剂，制作为水丸药。方药：黑附片90g（先煎），熟地黄180g，党参片180g，仙茅180g，黄芪150g，丹参180g，炙甘草90g，蜈蚣10条，全蝎90g，山药180g，鹿角胶150g（烊化），当归120g，肉桂90g。用法：6g/次，3次/d。必要时加服中药汤剂，以巩固疗效，直到病情稳定后，改为丸药长期服用，以减少复发。随访半年患者病情好转稳定。 参考文献 [1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008. [2]张月,施展,何庆勇,等.雷诺病中医辨证论治五法[J].中华中医药杂志,2010,25(4):537-539. 版权声明 |
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