微信版第20160302期发言人： 尹周安 湖南中医药大学《方剂学》教研室 整理人：经方作者群整理义工团队 交流时间：2016年1月27日 群里各位中医同行，大家晚上好： 刚刚格非兄在群里做的“失眠的治疗体会”讲座，我觉得可以作为年轻中医治疗失眠的一次纲领性讲课。他讲得非常详尽，我非常地认同，尤其是在辩证用方的时候考虑得非常全面，而且所选的方都是在临床上只要辨证准确就行之有效的方剂，同时他还谈了很多个人对于失眠的一些合方体会，非常受益！我在这里是接着格非兄的经验，做一个小小的补充，谈谈个人对于该病治疗的一点心得体会和成败得失！ 一 、顽固性失眠从痰、瘀、虚论治 首先我觉得一般的失眠，刚刚格非兄这种辨证施治的方法肯定是有效的，提出的这些古方在临床上都算是高效方。所以大家一定要熟悉和掌握。我在这里就谈顽固性失眠的一些治疗方法。对一些顽固性的疾病、难证，古人总结出了“怪病多痰，怪病多瘀，怪病多虚”的治疗思路。我觉得顽固性的失眠也可以按照这种思路来进行论治。 1、从怪病多痰来论治 从痰论治失眠，常用的治法刚刚格非兄已经论述很多，最常用的方就是温胆汤。这首方对于这种一般的失眠，属于痰热内扰，胆胃不和者，它的效果是非常确切的。我的老师熊继柏教授对温胆汤运用可谓颇有心得。我们弟子也整理了他运用温胆汤合方的系列方剂，其实在很多场合我也推荐和讲过熊老的这种温胆汤合方或加减使用的经验：比如说黄连温胆汤，黄芩温胆汤，大黄黄连温胆汤，柴芩温胆汤，十味温胆汤等等系列的方剂，系列的合方，在这里我就不多重复。这首方它可以作为痰热的、痰浊导致失眠的一种最常用的方剂，可以根据寒热虚实进行加减化裁，临床就可以做到左右逢源。 但是对于一些顽固性失眠的患者，比如通宵不寐，病程长达数月，数年等，温胆汤就显得有些力不从心，即便是加减之后还是疗效欠佳，这个时候我们要从“顽痰，老痰”来考虑。这类顽固性的失眠患者大多体质非常好，身体非常结实，言语非常高亢激昂，眼睛炯炯有神。通宵不寐但是白天也不感到十分疲倦。这类人采用温胆汤，或者是温胆汤一般加味的方法治疗，效果不是特别好，那么我们可以采用这种攻痰，攻顽痰、老痰的方法。我在临床上面最常用的是礞石滚痰丸。这个方由煅礞石，黄芩，大黄，沉香等药组成，具有攻逐老痰，清热，降气之功，针对顽痰老痰化热化火，郁阻三焦导致的多种病证皆有良效。此方用于治疗失眠是针对病因病机，方中的大黄更是清热，通腑，引痰热下行，痰热不扰心神，不治失眠失眠自愈。为了加强豁痰之功，还可以在方中加入竹沥，姜汁，大家可以参看朱丹溪《丹溪心法》的经验。 案例： 早几个月西安某病人就是顽固性失眠前来就诊，西医甚至认为他有精神分裂症倾向。伴有头痛，肢体麻木，胸满，心悸，口干口苦等症状外，还伴有大便不畅，自觉有气窜奔豚之症。脉象滑数而有力。症状非常的多，所以我们把它列入到怪病的范畴。结合他的主症及舌脉初步考虑痰热内扰之重症。前面也有大量的医生开到了温胆汤类方，服药后有一些效果，但缓急较慢，容易反复。我给他开的处方是礞石滚痰丸加竹沥、姜汁。 病人服用5剂后即给我反馈疗效甚好，“在所有的医生开的处方中,这首处方吃了自我感觉效果是最好，吃了最舒服！”患者告知服药后大便通畅，甚至拉了两三次肚子，但是大便之后病人感到非常的轻松,口干口苦、烦热、胸闷、喉中多痰的这些症状都有改善。继而他睡眠问题，以前每个晚上是通宵不寐，服药后逐步有睡意，一个晚上能够睡一到两个小时。我连续的守方，守了三个七付药之后，他目前一个晚上能够睡五到六个小时，后改黄连温胆汤这类处方来进行善后。这个病人还在进一步治疗当中。 因此，临床上如果遇到顽固性的失眠，用常规化痰的方法拿不下来的时候，不妨采用攻逐顽痰、老痰的方法来治疗，它可以很快地阻断病情，提高疗效，怪病多痰，常法温胆汤系列，特殊情况用礞石滚痰丸。这是我补充的第一点。 礞石滚痰丸里面，我们还习惯性地用姜汁、竹沥。大家可以参考一下这个朱丹溪的《丹溪心法》,用姜汁、竹沥这一类方法加强化痰效果。尤其是竹沥，鲜竹沥。如果有鲜竹沥最好，没有竹沥的话就用市面上的这种鲜竹沥口服液，每次至少是30-50毫升冲到药里面给病人进行服用。 2、怪病多从瘀血论治 怪病多瘀，有一部分顽固性失眠是属于瘀血阻滞心脉、扰乱心神。这类病人往往有特殊病史可查。比如说外伤、手术、流产等病史。导致瘀血原因很多，气滞、气虚导致血瘀最常见。气滞导致血瘀以情志不遂最常见，气滞不除久而导致血瘀。 在临床上这类病人有几个很重要的特点：第一：有情志受伤病史，往往有情志所伤的病史。这种病人出现因为家庭的离异、变故等情志所伤。第二：情绪是病情诱发、加重、好转一个重要诱因；第三：病人失眠，还多伴有噩梦风云，通宵做噩梦，梦境非常的惊恐。 我也举个例子： 家乡有一个患者，是一个初中老师，长期失眠10余年，通宵不寐，入睡则噩梦连篇。追问病史，得知病起于10年前的一次车祸，他丈夫在车祸中死去，她自己也昏迷了数天才醒。她长期生活在极度悲伤当中，整日以泪洗面。继而通宵不寐，然后每天晚上在梦境中都是都是血淋淋的非常恐怖的场景。问诊得知月经量非常少，1~2天即干净，伴有痛经，乳房胀痛，情绪非常的郁怒。 我考虑就是情志不遂，气滞血瘀导致失眠。我用的就是用活血化瘀的方法，直接给她上的血府逐瘀汤，加入丹参，有时还加入枣仁、琥珀这类加减以后，这个病人用她自己的话讲就是：吃了以后心情逐步的舒畅，逐步地有睡意，然后这个月经逐步地改善。颜面生斑也逐渐变淡。辅以心理疏导。这就是我推荐的气滞血瘀导致失眠的第一首方血府逐瘀汤。 还有一首治疗瘀血失眠的方剂就是补阳还五汤。补阳还五汤临床常用于治疗老年人缺血性中风，同样可以用于中风后睡眠障碍的患者。补阳还五汤，黄煌老师的《经方100首》里面也多次提到，该方的主治功效及使用指征也非常的明确，我们可以采用舌诊、腿诊以及结合病史判断都不难。 在这里我重点介绍一下舌下络脉的望诊对于瘀血的诊断经验。 一般情况下舌诊的时候，我们看舌诊的时候只是看舌苔和舌质，很容易忽视舌下络脉的望诊。只是望诊舌体，即便是体内有瘀，可能不会出现典型的瘀斑瘀点，或者仅仅表现为舌体偏紫，如果不是经验非常丰富，加上望诊时候其他因素的干扰，很容易判断为正常的舌质。其实这个时候只要病人把舌头向上卷起来，独处察奸，这种病人的瘀血之证暴露无遗，往往这种病人舌下络脉迂曲，瘀斑，瘀点，甚至还可以根据舌下络脉瘀斑瘀点的位置来判断瘀血的大致位置，或左或右，非常的准确，所以我也是观察了将近上百例病人以后，有这一点心得和体会，所以我也分享给大家，希望同行在临床上来进行判断。有一部分病人，舌下出现这种瘀斑瘀点的时候，我甚至直接让病人去做一下头部磁共振。这些病人往往多伴有腔隙性的脑梗。 其实脑为元神之腑，我们中医归属于心神，西医里面它是归属于脑，气虚血瘀，阻滞脑脉，元神失养，导致失眠的产生。我们可以考虑采用补阳还五汤。或者补阳还五汤做成丸剂给病人服用。既可以治疗失眠，还可以改善中风后遗症的其他的症状。当然我们可以在辨证基础上加入酸枣仁、柏子仁等安神之品，可以提高疗效。 3、怪病多从虚治疗 顽固性的失眠证型中还有一个就是多虚证，刚刚格非兄已经谈到了这个。包括逍遥散，补肝汤，天王补心丸、黄连阿胶汤等系列方剂。虚证包括气虚、阳虚、阴血亏虚、精亏等区别，格非兄已经谈到这里不重复。 我推荐治疗虚劳至极的处方--炙甘草汤在治疗失眠上的运用。炙甘草汤这首处方是虚劳至极至补之方，它针对的是气血津液精五大类基础物质都匮乏不足而导致的虚劳病证，同样包括失眠，尤其是顽固的失眠。 病人除开顽固性失眠之外，还会有一系列的虚劳表现：心悸心慌，疲乏倦怠，面色少华。同时又有口干、咽干、大便干，形寒畏冷。我在临床上往往采用炙甘草汤。他如果大便基本正常的时候，我把这个麻仁改为酸枣仁来治疗，效果非常好。在临床上可以根据患者的气血精液各自亏虚的情况来进行加减，气虚甚者重用人参，血虚甚者重用阿胶，阴津亏虚甚者，重用生地、麦冬，阳气不足者，重用桂枝等。只是说心里话，如果是按照张仲景的原方开下来。这首处方确实是不便宜，因为方中人参、阿胶现在都不便宜，我一般不是治疗血证、妇科月经疾病，就去阿胶；不是急症，就去人参，用党参。总而言之，炙甘草汤对于虚劳至极之失眠效果满意。 二、 从年龄阶段来辨治失眠 前面谈到的是顽固性失眠从痰、瘀、虚来论治。接下来我的第二个体会就是，失眠还须从不同年龄阶段来考虑。不同年龄阶段，导致失眠的原因不尽相同，因此，总结年龄因素导致的各类失眠对于辨证选方非常有价值。 成人之前阶段：婴幼儿出生不久入夜哭闹不已，中医称之为“夜啼”，多半是心经有热，导赤散合蝉花散有效；幼儿、学龄儿童很少有失眠。小学至高中阶段出现的失眠逐步增加，我总结了一下两种情况多见：一种是痰浊扰神，一种是食积； 现在社会，营养往往过剩，都怕子女吃不饱，加上可以选择的美食太多，患儿往往没有节制，所以临床出现的痰浊、食积导致的失眠非常多见。痰浊失眠还是按照前面谈到这种温胆汤系列的处方化裁；食积失眠，一则告知父母要适当控制饮食，改变饮食习惯，纠正偏食。过食之后胃不和则卧不安，我临床上经常采用保和丸来进行化裁。如果食积发热甚至伴有大便不通，腐臭，可以采用保和丸加大黄，消法加下法一起来使用，可以提高疗效。同时还可以配合小儿推拿，效果更佳。 顺便插一句，其实食积导致儿童诸多疾病的一个非常重要的因素，比如发热，咳嗽，腹泻等等，只要把食积解除了，其他的病证就可以迎刃而解，体质也就逐步增强，也就很少生病。 成人阶段：男性患者虚实两端，治疗各异。体质强壮，营养过剩，生活压力过大，情志不遂，酒食不节，容易生痰，湿热，肝胆郁热，多出现温胆汤证、蒿芩清胆汤证、大柴胡汤证等。其实蒿芩清胆汤也是温胆汤的化裁，黄煌老师有经典的描述，温胆汤眼神是朦胧、迷茫。蒿芩清胆汤是眼神囧囧有神，提示肝胆有湿热，热性偏重所以用青蒿、黄芩，我在临床上观察过，确实如黄老师所言。另外推荐一个处方大柴胡汤，有一部分的青壮年，他体质比较结实，营养过剩，这种病人往往伴有脂肪肝、胆囊炎、胆结石，经常伴有口干口苦，上腹饱胀，稍微吃多就大便干结，这时睡眠也不大好，用大柴胡汤疏肝利胆、推陈致新的方法来达到治疗的目的。 成年男性虚性失眠也不少，这类我在临床上用的最多的是桂枝加龙牡汤，尤其有一部男性是年过结婚年龄，或者结婚后又离异，这类的病人往往生活无规律，性生活不规律，性欲没有得到解决，往往有手淫的习惯，直接耗伤精气，久而久之，导致心肾不交失眠之证。望诊上面色淡白，有桂枝汤证的表现，手心湿冷、形体偏瘦，肢末不温，脉象虚大。仲景讲的脉大为劳。临床用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳方法往往可以获取疗效，也可以合上酸枣仁汤。 如果是成年女性，由于外要职场奋斗，在家要照顾长辈，抚养儿女，各种家庭关系、同事关系、夫妻关系等难免导致情志不遂，所以成年女性失眠实证多郁证，多伴有月经的异常，宜柴胡剂，最常用柴胡加龙骨牡蛎汤或逍遥散。 体质偏虚之人或者更年期的时候，西医讲激素水平突然的下降，导致更年期综合症，有一部分的病人就表现为睡眠不好，睡眠不佳。我一般三首方用的比较多，柴胡加龙骨牡蛎汤、滋水清肝饮、百合类的方剂（百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石汤等），在这里谈谈滋水清肝饮，高鼓峰先生用六味地黄丸滋肾阴，肝肾同源，另外一方面丹栀逍遥散的清肝、养肝、疏肝之意，这首方也成了后世更年期女性有潮热、睡眠不好的常用方，我觉得更年期属于肝肾阴虚夹有郁热者效果还是不错。 其次，老年人实证的话，我刚刚前面谈到淤血也提到过，但是老年人往往是虚实夹杂多见，我推荐临床常用两首方，一个是补阳还五汤，另一个是十味温胆汤，前面是化淤，后者是化痰，但虚中夹实，补阳还五汤是气虚导致血淤，而十味温胆汤因为有痰浊阻滞同时兼有气阴两亏。 三、顽固性失眠辅以心理疏导 临床所见，很多顽固性失眠多伴有情志异常，或家庭变故，夫妻关系不和离异，或婆媳关系不佳等，总之，解铃还得系铃人。 这一类的病人，往往要辅以心理辅导，怡情易性等多种方法来解决。顽固性的失眠难以断根，容易复发，多半是心情、情绪因素夹杂，这个时候除开汤药的同时，不妨加强心理疏导，改善生活习惯，以及家人的配合进行综合处理。 以上就是关于顽固性失眠的一点心得体会，谢谢大家！ |
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